急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷及救治

急性有機磷中毒診斷及救治120急救中心陳建華承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心急性有機磷中毒（ＡＯＰＰ）中毒機理承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心膽堿酯酶（ＣｈＥ）分類真性ＣｈＥ：即乙酰膽堿酯酶(ＡＣｈＥ)假性ＣｈＥ：丁酰ＣｈＥ(ＢｕＣｈＥ)丙酰ＣｈＥ(ＰｒＣｈＥ)苯酰ＣｈＥ(ＢｚＣｈＥ)等承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心真性ＣｈＥ:腦、脊髓、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、橫紋肌(含膈肌)、腎上腺、紅細(xì)胞和胎盤等假性ＣｈＥ:血漿、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、心肌和肝等承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心膽堿酯酶（ＣｈＥ）分布特征膜外酶（功能酶）：催化水解乙酰膽堿(ＡＣｈ)神經(jīng)末梢在神經(jīng)肌肉接頭突觸前、后膜上儲存酶：神經(jīng)或肌細(xì)胞內(nèi)承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心

中毒機理

有機磷→與酯酶酯解部分結(jié)合→形成磷酰化膽堿酯酶→膽堿酯酶失活→乙酰膽堿聚集→引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制→一系列毒蕈堿、煙堿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀（有機磷能抑制許多酶，但主要是膽堿酯酶）承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)后,血中真、假ＣｈＥ能以高親和力與其結(jié)合，隨后被代謝掉，防止了游離農(nóng)藥進入到靶部位(腦、肌肉等)去起毒性作用因此對血中有機磷農(nóng)藥而言，ＣｈＥ起到了“屏障”作用承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心有機磷農(nóng)藥中毒酶“去向”?自動復(fù)能:有機磷農(nóng)藥的磷?；cAChE經(jīng)過一段時間結(jié)合后自動脫下，恢復(fù)功能?中毒酶“老化”:中毒酶隨著時間的推移,無論是其本身，還是采用復(fù)能劑，都不能恢復(fù)其原有功能?中毒酶被復(fù)能:在復(fù)能劑的作用下，可使未“老化”的中毒酶重新恢復(fù)催化水解ACh的能力承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心解釋現(xiàn)象中毒已10ｄ，甚至更久，中毒癥狀、體征基本消失，而血ACh活力仍持續(xù)為“零”或很低?一個AChE分子每秒可催化水解數(shù)以百計的ACh是功能最強的酶之一?膈肌功能酶只要有1%～2%存在，就可維持膈肌功能

承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心ACh的新生特征?各組織生成新生酶所需時間不相同?神經(jīng)組織：胞體內(nèi)生成，后多數(shù)在軸突貯備?神經(jīng)肌肉接頭處：肌細(xì)胞完成，轉(zhuǎn)運到突觸后膜?再生酶的自然恢復(fù)時間較慢

?中、重度中毒酶恢復(fù)正常約需4周承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心進入機體途徑

?呼吸道

?消化道

?皮膚和粘膜承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心臨床表現(xiàn)承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心毒蕈堿樣癥狀：?惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉?多汗、流涎、顏面蒼白?視力模糊、瞳孔縮小?呼吸困難?心率減慢?大小便失禁承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心煙堿樣癥狀?橫紋肌纖維顫動（面、眼瞼、舌、四肢等）

?強直痙攣

?肌肉肌力減退和癱瘓承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心

中樞神經(jīng)表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心

局部損傷?過敏性皮炎皮炎、水泡、剝脫?化學(xué)性灼傷口腔粘膜、眼結(jié)膜、消化道粘膜承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心臨床診斷?有機磷接觸史?呼吸大蒜味?毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)表現(xiàn)?全血膽堿酯酶活力或定量測定?阿托品實驗性治療承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心中毒分度?輕度：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、胸悶、無力、視力模糊、瞳孔縮小?中度：以上、肌顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、腹痛、腹瀉、步履蹣跚?重度：以上、昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫休克等承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心全血膽堿酯酶活力測定?正常：100%?輕度：70%～50%?中度：50%～30%?重度：30%以下血膽堿酯酶定量測定均有特異性（恢復(fù)過程測定結(jié)果與臨床表現(xiàn)不平行）承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心搶救治療承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心搶救程序?建立輸液通路?靜脈注射阿托品?靜脈注射復(fù)能劑

不能及時建立液路，肌注阿托品、復(fù)能劑?邊抗毒治療，邊清除毒物?生命體征監(jiān)測、支持生命措施承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心清除毒物的方法承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心洗胃原則不論服毒時間長短，均要洗胃充分洗胃的依據(jù)?毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài)對毒物吸收均有較大影響?通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降?毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃內(nèi)持續(xù)存在承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心洗胃選擇?神志清者,洗胃前可催吐。但不可因此延誤下胃管洗胃的時間，洗胃機洗胃?重癥可先行氣管內(nèi)插管，隨后迅速插洗胃管?對不宜插胃管、插管困難或胃管堵塞者應(yīng)果斷剖腹洗胃承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心反復(fù)洗胃?洗胃后可保留胃管，必要時4～6ｈ洗胃1次，隨時間延長和病情改善延長洗胃間隔時間?胃管保留2～5天?避免持續(xù)洗胃，引起“水中毒”，低滲性腦水腫承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心胃管洗胃?應(yīng)先抽出胃內(nèi)物,取適量保存標(biāo)本,再灌液清洗?對不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃?也可選用2%～5%碳酸氫鈉、ＰＰ水等。但敵百蟲中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂果”中毒,應(yīng)禁用氧化劑洗胃?有主張適度深插5ｃｍ左右承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心洗胃體位

?

頭低足高位（傾斜8°～15°）

?應(yīng)先左側(cè)后右側(cè)，改變體位

?清洗胃盲區(qū)殘留毒物，在胃部區(qū)輕輕按摩，以利清除胃腔皺壁中的毒物承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心洗胃液溫度?應(yīng)接近體溫，掌握在30℃～37℃?因為過涼會使患者寒顫，可促進胃腸蠕動?過熱則使胃壁血管擴張，促進毒物吸收承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心灌洗胃液量?每次量一般在300～500ｍl過少不易和胃內(nèi)物充分混合抽出過多易致胃幽門開放，使胃內(nèi)容物排入腸腔?總量一般掌握在20000ｍl以上?判定洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定應(yīng)以沖洗液中有無有機磷氣味為參考依據(jù)承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心胃內(nèi)中和毒物減少吸收?胃管內(nèi)注入復(fù)能劑，直接磷?；?，降低毒性?徹底洗胃后再注入膽堿能復(fù)能劑?洗胃時使用血管收縮藥承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心導(dǎo)瀉與吸附?20%甘露醇250ｍl，或50%硫酸鎂60～100ｍl導(dǎo)瀉無糞便排出，次日可再口服甘露醇?甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂昏迷患者給硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重?口服活性炭30～50g，吸附毒物?洗胃完畢后需反復(fù)清潔口腔承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心洗胃液中發(fā)現(xiàn)血性物?消化道出血的原因毒物的化學(xué)性損傷急性胃粘膜病變洗胃損傷原有胃部疾病?可給局部止血劑或血管收縮劑藥注入胃內(nèi)?靜脈給予保護胃黏膜的藥物治療承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心洗胃時病情觀察?嚴(yán)密觀察意識、血壓、呼吸、心率等變化?注意洗胃并發(fā)癥的發(fā)生?洗胃同時即應(yīng)靜注或肌注阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，切不可因忙于洗胃或處理其它并發(fā)癥而顧此失彼承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心皮膚接觸或吸入中毒者?立即脫離中毒現(xiàn)場?脫去污染的衣服，用肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲除外）反復(fù)洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會陰部等?口服中毒也需定時清洗皮膚及頭發(fā)?眼部受污染者及時用生理鹽水沖洗?病室加強通風(fēng)，避免再次吸入承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心特異性解毒藥承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心特異性解毒藥?使用原則早期足量聯(lián)合重復(fù)?分類膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定、解磷定、解磷注射液等抗膽堿藥阿托品、長托寧等承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品的使用承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品的機體代謝靜注后1～4min產(chǎn)生效應(yīng)，8min作用達(dá)高峰，半衰期為3～4ｈ承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心使用阿托品的關(guān)鍵?強調(diào)阿托品“早、足、快”的使用原則?盡早達(dá)到阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵?阿托品的使用應(yīng)因人因病情實行個體化治療?采用減量不減時間；減時間不減量承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品初始治療

?輕度中毒2～4㎎，ih，q1～2h

?中度中毒5～10㎎，iv,st，1～2㎎,iv，q0.5h

?重度中毒10～20㎎，iv,st，2～5㎎，iv，q10～30min1次承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品化后?輕度中毒0.5㎎，ih，q4～6h?中度中毒0.5～1㎎，ih，q4～6h?重度中毒0.5～1㎎，ih，q2～6h承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心重癥患者阿托品治療?首劑5mg～70mg，iv，2～5mg，q10～15min直至阿托品化，然后維持，1～2mg，q15～30min?爭取0.5～6ｈ內(nèi)達(dá)阿托品化，可獲較佳療效?注意觀察阿托品反應(yīng)，了解毒物吸收的程度，積極尋找影響阿托品效果的因素承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品化指征?顏面皮膚潮紅?瞳孔較前擴大?口干、皮膚干燥?肺部濕啰音消失?心率加快，在100次/分左右承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品的維持和減量?治療期間維持阿托品化?綜合評估病情唾液腺、汗腺對阿托品最敏感，神志變化較可靠?維持阿托品化1～2周或更長監(jiān)測膽堿酯酶活力達(dá)50%～60%以上才能停藥?阿托品化的維持可反復(fù)靜注、泵入、肌注或皮下注射（有學(xué)者認(rèn)為靜脈滴注不便阿托品撤離）承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心特殊毒物—樂果?具有“前輕后重”，容易反跳的特點?早期癥狀往往是溶劑苯或甲醇所致?本藥在肝內(nèi)氧化為氧化樂果，毒性劇增10倍，經(jīng)肝汁再分泌到胃腸道?阿托品化一定時間后，再出現(xiàn)癥狀加重，可能為真正的有機磷中毒表現(xiàn)?反復(fù)洗胃清除殘留毒物及肝腸循環(huán)分泌入胃的毒物?維持阿托品化時間適當(dāng)延長承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品過量或中毒判斷

?異?？簥^：明顯躁動、譫妄、抽搐?高熱：不可解釋的發(fā)熱，尤其是高熱?瞳孔與眼底：瞳孔異常擴大、眼底靜脈擴張?昏迷：阿托品化后指征明顯但出現(xiàn)昏迷或昏迷加深?應(yīng)用大量阿托品后出現(xiàn)與有機磷中毒表現(xiàn)不符的癥狀加重、肺水腫、心律失常等?尿潴留承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品依賴（一）?主要表現(xiàn)為有機磷中毒的M受體樣興奮癥狀，而瞳孔變化及血膽堿酯酶變化不大，也無N受體興奮癥狀?再次給予阿托品后癥狀很快消失、即使予大劑量阿托品也很少出現(xiàn)阿托品化癥狀，僅表現(xiàn)為短時心動過速、面部潮紅?與農(nóng)藥中毒程度重、中毒者年齡輕、阿托品過量及維持時間長等有關(guān)承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心阿托品依賴（二）?與農(nóng)藥中毒程度重、中毒者年齡輕、阿托品過量及維持時間長等?大多發(fā)生在發(fā)病5～10天后?調(diào)整阿托品用量時，逐漸減量、延長間隔時間承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心長托寧?新型具有選擇性作用的抗膽堿藥?作用M–受體中3個亞型M1、M3、M4受體，競爭結(jié)合?主要作用部分是腦、腺體和平滑肌等?對心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心長托寧使用方法（1mg/支）?首劑輕度1～2mg、中度2～4mg、重度4～6mg?重復(fù)輕度1～2mg、中度1～2mg、重度2～3mg?可追加劑量，此后每8～12小時以半量維持

承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心提示?首次用藥后中毒癥狀消失和全血膽堿脂酶(CHE)活力恢復(fù)至50%～60%，可暫時停藥觀察?如中毒癥狀消失，但CHE活力仍<50%以下應(yīng)維持阿托品化至CHE活力恢復(fù)至50%以上承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心觀察內(nèi)容脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識、瞳孔、腺體分泌（口腔、皮膚、肺）長托寧化指標(biāo)口干、皮膚干燥、肺部無啰音（心率80～100/分）承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心長托寧療效評價?M樣癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時間明顯縮短?用藥總量小，用藥次數(shù)少，用藥間隔時間長，增加了藥物使用的靈活性和可操作性?

治愈時間縮短，減輕了患者的痛苦和親屬的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?

不良反應(yīng)輕，毒性低?

提高搶救成功率高

承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心膽堿酯酶復(fù)能劑的使用承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑主要作用機制復(fù)能劑（肟類化合物)季胺基基團肟基基團季胺基基團帶陽離子與磷?；憠A酯酶的陰離子結(jié)合靜電引力肟基與磷?；咏⒔Y(jié)合形成肟基-中毒酶復(fù)合物形成磷酰肟磷?；撀淠憠A酯酶游離并復(fù)活水解乙酰膽堿承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑重要藥理作用?復(fù)能磷酰化膽堿酯酶?直接抗煙堿樣作用?較弱的阿托品樣作用?過量時既可抑制正常膽堿酯酶，又具有對外周神經(jīng)與肌肉接頭的阻斷作用，對呼吸中樞也具有抑制作用承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑的使用原則?早期用藥?首次足量?持續(xù)遞減承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑“盡早”使用?用在中毒酶“老化”之前

中毒后30min內(nèi)使用復(fù)能劑最好?多數(shù)有機磷化合物中毒酶的自動活化和“老化”均較晚，較長時間處于中間狀態(tài)?一般而言，各有機磷農(nóng)藥中毒酶“老化”時間約在24～36ｈ，所以使用復(fù)能劑應(yīng)在48ｈ之內(nèi)承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑“足量”使用?需與中毒酶的磷酰基結(jié)合,形成磷酰肟脫下，同時釋放出自由ＣｈＥ，是一個分子復(fù)能劑對一個分子中毒酶的生化反應(yīng)?用量不足或給藥方法不當(dāng)（如開始僅靜脈滴注），不能達(dá)到有效血藥濃度必然影響對中毒酶的復(fù)能承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑“持續(xù)遞減”使用?自體毒物反復(fù)吸收體表、胃腸等體腔?復(fù)能劑的副作用承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心重復(fù)分次或連續(xù)給藥?復(fù)能劑半衰期僅1～1.5ｈ,腎臟排泄很快,故要根據(jù)病情重復(fù)給藥以保持體內(nèi)藥效?間隔時間一般為一個半衰期,最長不超過2ｈ為宜?根據(jù)病情調(diào)整間隔及每次量?中重癥延長使用時間，膽堿酯酶復(fù)能劑5～7ｄ?WHO推薦氯磷定以8mg/Kg.h速度靜滴分次連續(xù)用藥總量不要超過10～12ｇ/ｄ承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑的品種選擇?解磷定：為經(jīng)典用藥，因其水溶低，藥效不穩(wěn)，急救時也只能靜脈用藥，副作用大，國外已棄用?氯磷定：為水溶性高、藥性穩(wěn)定、作用快、使用方便(可肌注或靜脈使用)、用量小(為解磷定的60%)，為首選藥物承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心氯磷定

首劑?輕度中毒0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜注?中度中毒0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜注?重度中毒1.5～2.0g，稀釋后緩慢靜注

30～60h后根據(jù)病情重復(fù)首次劑量的一半承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心氯磷定

以后?輕度中毒需要時，2小時后重復(fù)1次?中度中毒0.5g，稀釋后緩慢靜注q2h1次，共3次?重度中毒0.5g，q0.5h靜脈滴注6h后依病情調(diào)整承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑劑量調(diào)整及停藥

承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心ＡＣｈＥ活力漸上升

?分析阿托品量不變，ＡＣｈＥ活力穩(wěn)定恢復(fù)?對策復(fù)能劑可逐漸減量第1日減量1/3第2日繼減半量第3日再減1/2量至停用ＡＣｈＥ活力達(dá)60%以上時可考慮停用承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心ＡＣｈＥ活力無變化

?分析復(fù)能與毒物繼續(xù)吸收呈動態(tài)平衡?對策保持阿托品化下再次清除毒物復(fù)檢膽堿酯酶活力病情穩(wěn)定，先減阿托品，再減復(fù)能劑承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心ＡＣｈＥ活力下降

?分析復(fù)能劑是否用量不足或過大大量毒物重吸收大量輸液酶被稀釋?對策分析用量是否規(guī)范合理并加以調(diào)整反復(fù)洗胃、清洗皮毛輸入新鮮血液，補充活力Ａｃｈｅ在阿托品化下阿托品謹(jǐn)慎減量復(fù)能劑使用可適當(dāng)延長承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑使用的近期觀點（一）?不必機械地掌握用藥時間?不必過分強調(diào)中毒3ｄ后酶老化不能復(fù)活?對復(fù)能劑與ＡＣｈＥ結(jié)合抑制其活性的機制也應(yīng)作利弊分析,與有機磷對機體危害相比輕得多承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心復(fù)能劑使用的近期觀點（二）?不要因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑使用,如樂果、敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷的急性中毒時,現(xiàn)認(rèn)為中毒酶可部分復(fù)活,但用量相對要小?發(fā)生“中間綜合征”沖擊量使用復(fù)能劑有效承德市中心醫(yī)院120急救中心120急救中心納洛酮的應(yīng)用?中毒應(yīng)激反應(yīng)致下丘腦釋放因子促垂體前葉素釋放β-內(nèi)啡肽，引起神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重要臟器功能障礙?納絡(luò)酮能有效地拮抗β-內(nèi)啡肽?能提高搶救成