NCCN成人癌痛指南(修正)科會(huì)肺科

成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀

NCCNNCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

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AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinoma

ProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore成人癌痛臨床實(shí)踐

指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評(píng)估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療策略疼痛強(qiáng)度評(píng)分全面的疼痛評(píng)估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問(wèn)題社會(huì)心理支持患者與家屬宣教N(yùn)SAID和對(duì)乙酰氨基酚處方?？茣?huì)診疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有很大不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系

成人癌痛臨床實(shí)踐指南

本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評(píng)估；必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估；必須提供社會(huì)心理支持；必須向患者及家屬提供有關(guān)的教育材料。NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

2007VS.2006更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性更多關(guān)注患者的生存質(zhì)量“全面再評(píng)估”和“每次隨訪時(shí)評(píng)估”中都加入了“滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)”?？茣?huì)診時(shí)加入“精神關(guān)懷”更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防，而且在阿片類藥物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片類藥物毒性綜合征”全面的疼痛評(píng)估病史疼痛醫(yī)療情況社會(huì)心理止痛不足的危險(xiǎn)因素止痛藥物使用不當(dāng)或?yàn)E用的風(fēng)險(xiǎn)因素全面篩查和評(píng)估疼痛篩查全面的疼痛評(píng)估

需明確每處疼痛部位的以下特性：

強(qiáng)度靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)位置病理生理學(xué)軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)的疼痛史病因病史社會(huì)心理因素治療不充分的危險(xiǎn)因素

患者目標(biāo)/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛評(píng)分＞0疼痛評(píng)分=0每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評(píng)估與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見(jiàn)未控疼痛的治療疼痛評(píng)分7~10或疼痛評(píng)分4~6根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0(無(wú)痛)到10(痛到極點(diǎn))

書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無(wú)痛痛到極點(diǎn)分類量表：

“你有多痛？”無(wú)(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。NCCN全面疼痛評(píng)估

目前在國(guó)內(nèi)的實(shí)踐對(duì)所有疼痛患者進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估有困難必須保證至少進(jìn)行疼痛強(qiáng)度和位置的評(píng)估在疼痛治療前明確疼痛是否與腫瘤的急癥有關(guān)（比如骨折/腦轉(zhuǎn)移等）積極治療后在疼痛沒(méi)有能夠得到控制時(shí)首先進(jìn)行患者疼痛的全面評(píng)估

，包括：強(qiáng)度（靜息時(shí)/運(yùn)動(dòng)時(shí)），位置，病理生理學(xué)（軀體性/內(nèi)臟性/神經(jīng)病理性，時(shí)間因素（持續(xù)性/間斷性/爆發(fā)的）疼痛史，病因，病史，社會(huì)心理因素未控疼痛的治療未使用阿片類藥物的患者疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥)疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6

快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛或考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

見(jiàn)短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見(jiàn)未控疼痛的后續(xù)治療見(jiàn)短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)NCCN阿片類藥物劑量滴定

目前在國(guó)內(nèi)的實(shí)踐對(duì)疼痛患者進(jìn)行快速短效阿片類藥物劑量滴定很困難可以使用控緩釋阿片類藥物進(jìn)行滴定，但必須保證在72小時(shí)內(nèi)完成滴定。由于奧施康定起效迅速是進(jìn)行快速劑量滴定的首選藥物為保證滴定劑量的準(zhǔn)確和快速必須使用口服藥物進(jìn)行滴定劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。可以考慮在輕度疼痛時(shí)即使用阿片類藥物進(jìn)行止痛治療復(fù)方制劑不適合在中重度疼痛劑量滴定時(shí)使用在滴定開始時(shí)即開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理和對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。不推薦用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：按時(shí)按需患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的給藥途徑目的：

確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡(jiǎn)便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。

經(jīng)胃腸外輸注（靜滴或皮下給藥）推薦用于無(wú)法吞咽或有吸收阿片類藥物障礙的患者。阿片類藥物的口服給藥對(duì)于疼痛評(píng)分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始口服劑量：以阿片類藥物既往使用情況為基礎(chǔ)。未使用阿片類藥物的患者：

5~15mg硫酸嗎啡或等效藥物。正在接受阿片類藥物治療的患者：計(jì)算前24小時(shí)劑量和爆發(fā)痛劑量(24小時(shí)劑量的10%~20%)。給藥時(shí)，爆發(fā)痛劑量應(yīng)增加50%~100%。后續(xù)劑量：每60分鐘對(duì)療效和副作用進(jìn)行再評(píng)估以確定。再評(píng)估時(shí)，疼痛評(píng)分未變或增加，劑量加倍，如果劑量加倍2~3個(gè)周期后仍療效不佳，考慮靜滴或全面疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)分降至4~6，則重復(fù)相同劑量，給藥60分鐘后再評(píng)估。疼痛評(píng)分降至0~3，則根據(jù)個(gè)體需要使用當(dāng)前的有效劑量，然后在

2~3小時(shí)后再評(píng)估以確定有效劑量。阿片類藥物的靜脈給藥（略）阿片類藥物副作用的處理便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥◆刺激性瀉藥+大便軟化劑(番瀉葉+多庫(kù)酯鈉,2每日晨服2片)?！舢?dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)瀉劑藥物用量也同時(shí)增加。增加液體量。增加食物中纖維含量。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。如果已經(jīng)發(fā)生便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。排除腸梗阻的可能性。治療導(dǎo)致便秘的其他原因。滴定瀉藥用量達(dá)到最大用量(番瀉葉+多庫(kù)酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便。考慮同時(shí)應(yīng)用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量(見(jiàn)PAIN-E)。如果便秘持續(xù)存在評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。檢查有無(wú)腸道嵌塞。考慮增加其他藥物,如氫氧化鎂,30～60mL,qd；雙醋苯啶,2～3片,口服,qd

或1片直腸栓劑,qd;乳果糖30～60mL,qd;山梨醇,30mL,q2h×3,之后需要時(shí)給藥;枸櫞酸鎂,8盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水劑,口服,bid。鹽水、甘油或自來(lái)水灌腸。考慮使用腸道動(dòng)力藥物(如甲氧氯普胺,10～20mg,口服,qd)?？紤]換用軸索部位止痛藥物或進(jìn)行神經(jīng)毀損性治療措施。呼吸抑制謹(jǐn)慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。惡心預(yù)防措施處方阿片類藥物同時(shí)給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評(píng)估有無(wú)其他導(dǎo)致惡心的原因(如便秘,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,化療,放療,高鈣血癥)?？紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物,以減少阿片類藥物用量。考慮使用丙氯拉嗪,10mg,口服,q6h,必要時(shí);硫乙哌丙嗪,10mg,口服,q6h,必要時(shí);氟哌啶醇,0.5～1.0mg,口服,q6～8h;或者甲氧氯普胺,10～20mg,口服q6h,必要時(shí)。如果必要時(shí)給藥方案下仍有惡心,則持續(xù)一周按時(shí)給藥,直到癥狀緩解后再必要時(shí)給藥。考慮加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊2mg,口服,qd,或者昂丹司瓊,8mg,口服,tid,或者多拉司瓊,100～200mg,口服,或者帕洛諾司瓊,300mcg/kg,靜推)。如果惡心癥狀持續(xù)存在超過(guò)一周再次評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度。更換阿片類藥物。如果換用了幾種阿片類藥物后仍有惡心癥狀,或者上述治療方法均無(wú)效再次評(píng)估導(dǎo)致惡心的原因與嚴(yán)重程度。考慮神經(jīng)軸索部位止痛藥物或神經(jīng)封閉術(shù)止痛處理,從而降低阿片類藥物用量。過(guò)度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施根據(jù)患者