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房室阻滯atrioventricularblock(AVB)心電學(xué)教研室
潘大明
一、概念、分類及發(fā)生機(jī)理(一)概念房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期異常延長(zhǎng),激動(dòng)出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或中斷的現(xiàn)象??梢砸贿^(guò)性、間歇性或持久性。(二)分類分為一、二、三度,前二者為不完全性,后者為完全性AVB。(三)發(fā)生機(jī)理Ⅰ°:相對(duì)不應(yīng)期異常延長(zhǎng),心動(dòng)周期無(wú)應(yīng)激期Ⅱ°Ⅰ型:有效不應(yīng)期輕度延長(zhǎng),相對(duì)不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)。Ⅱ°Ⅱ型:有效不應(yīng)期顯著延長(zhǎng),相對(duì)不應(yīng)期很短或無(wú)。Ⅲ°:有效不應(yīng)期明顯延長(zhǎng),占據(jù)了整個(gè)心動(dòng)周期。
二、心電圖表現(xiàn)(一)Ⅰ°房室阻滯(房室傳導(dǎo)延遲)1、P-R間期≥0.21s,兒童(14y以下)≥0.18s,每個(gè)P波后均伴有QRS波。其它診斷(P-R間期正常的一度房室阻滯):①心率增快P-R變短。超過(guò)相應(yīng)心率的P-R間期上限值。②P-R正常,心率相似,較過(guò)去延長(zhǎng)0.04s以上。
分型:①Ⅰ型:(P-R遞增型)P-R逐漸延長(zhǎng),不脫落,后又縮短,周而復(fù)始。②Ⅱ型:(P-R間期延長(zhǎng)固定型)。③Ⅲ型:(P-R間期延長(zhǎng)不定型)。(二)Ⅱ度房室阻滯部分P波未下傳,以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例來(lái)表示AVB的程度。分為Ⅰ型和Ⅱ型。1、Ⅱ°Ⅰ型[莫氏(Mobitz)I型、文氏(wenckebach)型阻滯](1)典型文氏型(同時(shí)符合以下各條)①P波規(guī)律;②P-R進(jìn)行性延長(zhǎng),直至QRS波脫落;③P-R增量進(jìn)行性縮短,導(dǎo)致R-R進(jìn)行性縮短;④漏搏長(zhǎng)間歇短于任何短R-R間期的2倍;⑤長(zhǎng)間歇后的短R-R間期中第一個(gè)最長(zhǎng),末一個(gè)最短。(2)不典型文氏現(xiàn)象(符合以下任一條)①P-R不呈進(jìn)行性延長(zhǎng);②P-R增量不呈進(jìn)行性減少;③R-R不呈進(jìn)行性縮短;④心搏脫薄后的P-R不縮短。⑤文氏周期結(jié)尾的長(zhǎng)間歇可顯著延長(zhǎng)或縮短⑥以反復(fù)心搏終止文氏周期2、Ⅱ°Ⅱ型AVB(莫氏Ⅱ型AVB)(1)下傳的P-R間期固定(2)竇性QRS波間斷脫落。3、其它表現(xiàn)形式:
(1)2:1或3:1阻滯:見(jiàn)于Ⅱ°Ⅰ型及Ⅱ°Ⅱ型。增快心率,下傳增多為Ⅰ型,阻滯增多為Ⅱ型。(2)高度房室傳導(dǎo)阻滯3:1或更高的Ⅱ°AVB,心電圖特點(diǎn):①房室傳導(dǎo)比例≥3:1;②P-R間期常固定;③常伴有交接性或室性逸搏。(3)一度合并二度房室阻滯:無(wú)正常P-R間期的二度房室阻滯(三)Ⅲ°AVB(完全性AVB)(1)P與QRS波均按各自固有的頻率發(fā)放(2)P波與QRS波無(wú)關(guān)(3)房率大于室率(4)出現(xiàn)交接性或室性逸搏心律,室率常小于45次/分。
三、希氏束電圖進(jìn)行阻滯部位定位阻滯部位的判斷用于治療方法的選擇及預(yù)后判斷,確診有賴于希氏束電圖。(一)Ⅰ°AVB阻滯在希氏束可表現(xiàn)為正常的P-R間期(≤0.20s)。如傳導(dǎo)時(shí)間加倍(20×2=40ms),P-R也可正常。Ⅰ°AVB常見(jiàn)部位是房室結(jié)(占83%),尤其是P-R>0.40s。1、心房?jī)?nèi)(右房上部到下部)傳導(dǎo)延遲:P-A延長(zhǎng)(正常25~45ms)。2、房室結(jié)內(nèi)(右房下部至希氏束近端)傳導(dǎo)延遲:A-H延長(zhǎng)(正常50~120ms)。3、希氏束內(nèi)傳導(dǎo)延遲:出現(xiàn)分裂的希氏束電位(H1-H2波),H波正常值15~25ms,。4、束支傳導(dǎo)延遲:H-V延長(zhǎng)(正常35-55ms。(二)Ⅱ°AVB1、Ⅱ°Ⅰ型:阻滯多在房室結(jié)內(nèi)(占70%)。(1)房室結(jié)阻滯:A-H間期進(jìn)行性延長(zhǎng)直至H波脫落。(2)希氏束內(nèi)阻滯:A-H1間期正常,H1-H2時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng),直至H2脫落。(3)雙側(cè)束支阻滯:A-H間期正常,H-V時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng),直至V波脫落。2、Ⅱ°Ⅱ型:阻滯全部在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。(1)希氏束內(nèi)阻滯:H波分裂,A-H1間期正常,H2-V間期正常,按比例出現(xiàn)A1-H1與H2-V波脫落。(2)希氏束下阻滯:A-H間期正常,H-V間期固定,V波出現(xiàn)固定脫落。2:1AVB(三)Ⅲ°AVB1、房室結(jié)阻滯:A與H波無(wú)關(guān),H-V固定2、希氏束內(nèi)阻滯:A-H1間期固定,H2-V間期固定,H1與H2波無(wú)關(guān)。3、希氏束下阻滯:A-H間期固定,V波前無(wú)相關(guān)H波,A-H波與V波無(wú)關(guān)。四、臨床意義(一)Ⅰ°和Ⅱ°Ⅰ型AVB:阻滯多在房室結(jié)見(jiàn)于個(gè)別的正常人、迷走神經(jīng)刺激和藥物。常見(jiàn)病因:心肌炎、心肌缺血(尤其是下壁心梗),白喉、傷
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