內(nèi)科i-房室阻滯

房室阻滯atrioventricularblock（AVB）心電學(xué)教研室

潘大明

一、概念、分類及發(fā)生機理（一）概念房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期異常延長，激動出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或中斷的現(xiàn)象。可以一過性、間歇性或持久性。（二）分類分為一、二、三度，前二者為不完全性，后者為完全性AVB。（三）發(fā)生機理Ⅰ°：相對不應(yīng)期異常延長，心動周期無應(yīng)激期Ⅱ°Ⅰ型：有效不應(yīng)期輕度延長，相對不應(yīng)期明顯延長。Ⅱ°Ⅱ型：有效不應(yīng)期顯著延長，相對不應(yīng)期很短或無。Ⅲ°：有效不應(yīng)期明顯延長，占據(jù)了整個心動周期。

二、心電圖表現(xiàn)（一）Ⅰ°房室阻滯（房室傳導(dǎo)延遲）1、P-R間期≥0.21s，兒童（14y以下）≥0.18s，每個P波后均伴有QRS波。其它診斷(P-R間期正常的一度房室阻滯)：①心率增快P-R變短。超過相應(yīng)心率的P-R間期上限值。②P-R正常，心率相似，較過去延長0.04s以上。

分型：①Ⅰ型：（P-R遞增型）P-R逐漸延長，不脫落，后又縮短，周而復(fù)始。②Ⅱ型：（P-R間期延長固定型）。③Ⅲ型：（P-R間期延長不定型）。（二）Ⅱ度房室阻滯部分P波未下傳，以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例來表示AVB的程度。分為Ⅰ型和Ⅱ型。1、Ⅱ°Ⅰ型[莫氏（Mobitz）I型、文氏（wenckebach）型阻滯]（1）典型文氏型（同時符合以下各條）①P波規(guī)律；②P-R進行性延長，直至QRS波脫落；③P-R增量進行性縮短,導(dǎo)致R-R進行性縮短；④漏搏長間歇短于任何短R-R間期的2倍；⑤長間歇后的短R-R間期中第一個最長，末一個最短。（2）不典型文氏現(xiàn)象（符合以下任一條）①P-R不呈進行性延長；②P-R增量不呈進行性減少；③R-R不呈進行性縮短；④心搏脫薄后的P-R不縮短。⑤文氏周期結(jié)尾的長間歇可顯著延長或縮短⑥以反復(fù)心搏終止文氏周期2、Ⅱ°Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型AVB）(1)下傳的P-R間期固定(2)竇性QRS波間斷脫落。3、其它表現(xiàn)形式：

(1)2:1或3:1阻滯：見于Ⅱ°Ⅰ型及Ⅱ°Ⅱ型。增快心率，下傳增多為Ⅰ型，阻滯增多為Ⅱ型。(2)高度房室傳導(dǎo)阻滯3:1或更高的Ⅱ°AVB，心電圖特點：①房室傳導(dǎo)比例≥3:1；②P-R間期常固定；③常伴有交接性或室性逸搏。（3）一度合并二度房室阻滯：無正常P-R間期的二度房室阻滯(三)Ⅲ°AVB（完全性AVB）(1)P與QRS波均按各自固有的頻率發(fā)放(2)P波與QRS波無關(guān)(3)房率大于室率(4)出現(xiàn)交接性或室性逸搏心律，室率常小于45次/分。

三、希氏束電圖進行阻滯部位定位阻滯部位的判斷用于治療方法的選擇及預(yù)后判斷,確診有賴于希氏束電圖。(一)Ⅰ°AVB阻滯在希氏束可表現(xiàn)為正常的P-R間期(≤0.20s)。如傳導(dǎo)時間加倍(20×2=40ms)，P-R也可正常。Ⅰ°AVB常見部位是房室結(jié)(占83%)，尤其是P-R>0.40s。1、心房內(nèi)(右房上部到下部)傳導(dǎo)延遲：P-A延長（正常25～45ms）。2、房室結(jié)內(nèi)(右房下部至希氏束近端)傳導(dǎo)延遲：A-H延長（正常50～120ms）。3、希氏束內(nèi)傳導(dǎo)延遲：出現(xiàn)分裂的希氏束電位（H1-H2波），H波正常值15～25ms，。4、束支傳導(dǎo)延遲：H-V延長（正常35-55ms。(二)Ⅱ°AVB1、Ⅱ°Ⅰ型：阻滯多在房室結(jié)內(nèi)（占70%）。(1)房室結(jié)阻滯：A-H間期進行性延長直至H波脫落。(2)希氏束內(nèi)阻滯：A-H1間期正常，H1-H2時間進行性延長，直至H2脫落。(3)雙側(cè)束支阻滯：A-H間期正常，H-V時間進行性延長，直至V波脫落。2、Ⅱ°Ⅱ型：阻滯全部在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。(1)希氏束內(nèi)阻滯：H波分裂，A-H1間期正常，H2-V間期正常，按比例出現(xiàn)A1-H1與H2-V波脫落。(2)希氏束下阻滯：A-H間期正常，H-V間期固定，V波出現(xiàn)固定脫落。2：1AVB(三)Ⅲ°AVB1、房室結(jié)阻滯：A與H波無關(guān)，H-V固定2、希氏束內(nèi)阻滯：A-H1間期固定，H2-V間期固定，H1與H2波無關(guān)。3、希氏束下阻滯：A-H間期固定，V波前無相關(guān)H波，A-H波與V波無關(guān)。四、臨床意義(一)Ⅰ°和Ⅱ°Ⅰ型AVB：阻滯多在房室結(jié)見于個別的正常人、迷走神經(jīng)刺激和藥物。常見病因：心肌炎、心肌缺血（尤其是下壁心梗），白喉、傷