XXXX年ESC急性心衰的診斷與治療

急性心力衰竭的診斷和治療EurHeartJ2005;26:384-4162005-歐洲心臟學(xué)會(huì)指南卒中單元重癥監(jiān)護(hù)室循證醫(yī)學(xué)建議的分類(lèi)第Ⅰ類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類(lèi)：對(duì)于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類(lèi)：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效；Ⅱb類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效；第Ⅲ類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無(wú)效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第Ⅲ類(lèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù)C級(jí)：專(zhuān)家得出的一致意見(jiàn)和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究病因先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。┘毙怨诿}綜合征心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥右室梗死病因高血壓危象急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過(guò)速）瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主動(dòng)脈瓣狹窄重癥急性心肌炎心包填賽主動(dòng)脈夾層產(chǎn)后心肌病病因非心血管因素對(duì)治療缺少依從性容量負(fù)荷過(guò)重感染，特別是肺炎或敗血癥嚴(yán)重的肺部感染大手術(shù)后腎功能減退哮喘藥物濫用酒精濫用嗜鉻細(xì)胞瘤病因高心輸出量綜合征敗血癥甲狀腺危象貧血?jiǎng)屿o脈分流綜合征定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。臨床表現(xiàn)心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。臨床表現(xiàn)肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿(mǎn)肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm,有或沒(méi)有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。臨床表現(xiàn)現(xiàn)高心輸出出量衰竭竭的特征征是高心心輸出量量，通常常心率較較快（由由心率失失常、甲甲亢、貧貧血、Paget病、、醫(yī)源性性或其它它機(jī)制引引起）、、四肢溫溫暖、肺肺充血，，有時(shí)在在感染性性休克中中伴有低低血壓。。右心衰竭竭的特征征是低心心輸出量量綜合征征，并伴伴有頸靜靜脈壓增增加、肝肝大和低低血壓。。病理生理理急性衰竭竭心臟的的惡性循循環(huán)急性心衰衰的最后后的共同同點(diǎn)是重重度心肌肌收縮無(wú)無(wú)力，心心輸出量量不足以以維持末末梢循環(huán)環(huán)的需要要。不考考慮引起起急性心心衰的根根本原因因，如果果不進(jìn)行行合理治治療，將將導(dǎo)致惡惡性循環(huán)環(huán)，從而而導(dǎo)致慢慢性心力力衰竭和和死亡。。病理生理理心肌頓抑抑心肌頓抑抑是在較較長(zhǎng)時(shí)間間的心肌肌缺血后后發(fā)生的的心功能能不全。。此種缺缺血可以以短期存存在，即即使在血血流正常常時(shí)亦可可存在。。心肌頓頓抑的長(zhǎng)長(zhǎng)度和持持續(xù)時(shí)間間取決于于先前心心肌缺血血損傷的的嚴(yán)重性性和持續(xù)續(xù)時(shí)間。。病理生理理心肌冬眠眠心肌冬眠眠是由于于冠脈血血流嚴(yán)重重減少引引起的心心功能損損傷，但但心肌細(xì)細(xì)胞仍是是完好的的。通過(guò)過(guò)增加血血流和組組織攝氧氧，冬眠眠心肌可可以恢復(fù)復(fù)它的正正常功能能。心肌冬眠眠和心肌肌頓抑可可以同時(shí)時(shí)存在。。當(dāng)頓抑抑心肌保保留收縮縮能力并并對(duì)收縮縮刺激有有反應(yīng)時(shí)時(shí)，冬眠眠心肌可可以通過(guò)過(guò)血流的的再通和和組織攝攝氧的恢恢復(fù)及時(shí)時(shí)恢復(fù)。。因?yàn)檫@這些機(jī)制制取決于于心肌損損傷的持持續(xù)時(shí)間間，要逆逆轉(zhuǎn)這些些病理生生理學(xué)改改變必須須盡快恢恢復(fù)組織織攝氧和和血流。。診斷臨床評(píng)估估對(duì)末梢循循環(huán)、靜靜脈充盈盈和體溫溫進(jìn)行系系統(tǒng)的臨臨床評(píng)估估是重要要的。在惡化性性心力衰衰竭中，，可從頸頸總靜脈脈壓觀察察右室充充盈增加加。當(dāng)不不能從頸頸總靜脈脈評(píng)估時(shí)時(shí)（如由由于頸靜靜脈瓣）），可觀觀察頸外外靜脈。。診斷評(píng)估心室室功能左室射血血分?jǐn)?shù)LVEF↓LVEF仍保持持左室收縮縮功能不不全評(píng)估錯(cuò)誤誤其它引起起心力衰衰竭的原原因診斷錯(cuò)誤誤（沒(méi)有有心力衰衰竭）舒張功能能不全短暫的收縮功能能不全診斷通過(guò)肺部部聽(tīng)診可可以估算算左心室室充盈壓壓肺野可聞聞及濕羅羅音通常常表明充充盈壓升升高。胸胸片可見(jiàn)見(jiàn)肺充血血和胸腔腔積液，，從而證證實(shí)左心心室充盈盈壓增加加并對(duì)其其嚴(yán)重性性進(jìn)行分分級(jí)Ⅰ類(lèi)建議議，C級(jí)級(jí)證據(jù)診斷心電圖（（ECG）在急性心心力衰竭竭中普通通心電圖圖是異常常的。心電圖可可以確定定心律，，幫助確確診急性性心衰的的病因并并評(píng)估心心臟的負(fù)負(fù)荷狀態(tài)態(tài)。心電圖可可以描述述出急性性左室/右室或或左房/右房勞勞損，心心包炎及及先前存存在的左左室和右右室肥大大或擴(kuò)張張型心肌肌病。12導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電電圖和持持續(xù)心電電監(jiān)護(hù)可可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)心律失失常。診斷胸部X線(xiàn)線(xiàn)和影影像技術(shù)術(shù)評(píng)估心肺肺情況（（心臟的的形狀和和大小））和肺充充血。診斷、疾疾病進(jìn)展展的隨訪(fǎng)訪(fǎng)或確定定對(duì)治療療的反應(yīng)應(yīng)不穩(wěn)定定性。鑒別心力力衰竭來(lái)來(lái)源于炎炎癥還是是肺部感感染。肺部CT同時(shí)時(shí)進(jìn)行或或不進(jìn)行行對(duì)比血血管造影影和閃爍爍掃描可可確定肺肺的病理理改變和和診斷大大的肺栓栓塞。CT或或經(jīng)食道道超聲檢檢查可用用于主動(dòng)動(dòng)脈夾層層的診斷斷。診斷-實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)檢查INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查CRP檢查D-二聚體檢查（若CRP升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性）NaK尿素血肌酐血糖檢查CK-MBcTnT/cTnI檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時(shí)檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查尿常規(guī)應(yīng)考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP應(yīng)考慮檢查應(yīng)在進(jìn)行行鑒別診診斷或確確定終末末器官衰衰竭時(shí)進(jìn)進(jìn)行其它它特殊的的實(shí)驗(yàn)室室檢查。。INR=血栓形形成時(shí)間間國(guó)際標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化率率TnI=肌鈣蛋蛋白ITnT=肌鈣蛋蛋白T診斷心臟超聲聲對(duì)于評(píng)估估潛在急急性心衰衰或并發(fā)發(fā)急性心心衰病人人心臟功功能和結(jié)結(jié)構(gòu)的改改變，尤尤其是在在急性冠冠脈綜合合征中，，心臟超超聲是重重要的檢檢查工具具多普勒-心臟超超聲可以以用以評(píng)評(píng)估局部部或左室室和右室室功能、、瓣膜結(jié)結(jié)構(gòu)和功功能、可可能存在在的心包包病變、、急性心心肌梗死死的機(jī)械械并發(fā)癥癥以及在在很少情情況下觀觀察占位位性病變變?cè)u(píng)估心輸輸出量評(píng)估肺動(dòng)動(dòng)脈壓和和測(cè)量左左室前負(fù)負(fù)荷在急性心心衰的病病人，心心臟超聲聲并不如如右心導(dǎo)導(dǎo)管檢查查有效Ⅰ類(lèi)建議議，C級(jí)級(jí)證據(jù)診斷其它研究究血管造影影是重要要的，在在血管造造影基礎(chǔ)礎(chǔ)上進(jìn)行行血管重重建治療療可以促促進(jìn)預(yù)后后Ⅰ類(lèi)建議議，B級(jí)級(jí)證據(jù)通過(guò)其它它檢查不不能解釋釋持續(xù)很很久的急急性心衰衰，可以以進(jìn)行冠冠脈造影影肺動(dòng)脈導(dǎo)導(dǎo)管（PAC））插入可可以幫助助診斷急急性心衰衰治療目標(biāo)標(biāo)臨床癥狀(呼呼吸困難難和/或或乏力)減輕臨床體征征減少體重減輕輕尿量增多多組織攝氧氧量增多多實(shí)驗(yàn)室檢檢查血清電解解質(zhì)正常常BUN和和/或肌肌酐↓s-膽紅紅素↓血漿BNP↓血糖正常常血流動(dòng)力力學(xué)肺毛細(xì)血血管楔壓壓↓<18mmHg心輸出量量和/或或每搏輸輸出量↑↑結(jié)局重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室治療療時(shí)間縮縮短住院時(shí)間間減少再次住院院間隔時(shí)時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)死亡率下下降耐受度治療措施施撤換發(fā)發(fā)生率低低副作用減減少急性心力力衰竭最終診斷斷診斷步驟驟確定治療療緊急復(fù)蘇蘇病人痛苦苦或疼痛痛動(dòng)脈血氧氧飽和度度>95%正常心率率和節(jié)律律平均動(dòng)脈脈壓>70mmHg足夠的前負(fù)荷荷足夠的心輸出出量：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒毒，SvO2>65%器官灌注充足足的表現(xiàn)若為瀕死的BLS,ALS止痛鎮(zhèn)靜增加FiO2確定CPAPIPPV起搏、抗心律律失常治療血管擴(kuò)張劑，，若容量負(fù)荷過(guò)重則利利尿補(bǔ)充液體應(yīng)用正性肌力力藥或進(jìn)一步處理后負(fù)荷荷重新判斷YNNYYNYNNYNY需要性介入性性檢查如PAC評(píng)價(jià)治療目標(biāo)急性心衰的治治療團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家小組的緊緊急治療是最最好的結(jié)果急性心衰病人人應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的心血管病病醫(yī)生和/或或其它適合的的、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練練的人員進(jìn)行行救治診斷斷應(yīng)應(yīng)盡盡早早，，并并應(yīng)應(yīng)接接近近診診斷斷程程序序如果果需需要要可可進(jìn)進(jìn)行行心心臟臟超超聲聲或或冠冠脈脈造造影影檢檢查查在醫(yī)醫(yī)療療系系統(tǒng)統(tǒng)里里治治療療急急性性心心衰衰病病人人需需要要治治療療計(jì)計(jì)劃劃Ⅰ類(lèi)類(lèi)建建議議，，B級(jí)級(jí)證證據(jù)據(jù)非侵侵入入性性檢檢查查例行行測(cè)測(cè)量量血血壓壓、、體體溫溫、、呼呼吸吸頻頻率率、、心心率率、、心心電電圖圖是是必必須須測(cè)測(cè)量量的的一些實(shí)實(shí)驗(yàn)室室檢查查應(yīng)重重復(fù)測(cè)測(cè)量，，如：：電解解質(zhì)、、肌酐酐、血血糖、、感染染標(biāo)志志物或或其它它代謝謝異常常的標(biāo)標(biāo)志物物。應(yīng)應(yīng)治療療低鉀鉀或高高鉀如果病病人病病情惡惡化，，這些些檢測(cè)測(cè)都應(yīng)應(yīng)頻繁繁監(jiān)測(cè)測(cè)。在急性性失代代償階階段，，尤其其是急急性事事件中中表現(xiàn)現(xiàn)缺血血或心心律失失常，，必須須做心心電圖圖（觀觀察心心律失失常和和ST段段）Ⅰ類(lèi)建建議，，C級(jí)級(jí)證證據(jù)非侵入入性檢檢查在治療療的開(kāi)開(kāi)始應(yīng)應(yīng)保持持血壓壓正常常，并并應(yīng)頻頻繁監(jiān)監(jiān)測(cè)（（如每每5分分鐘鐘監(jiān)測(cè)測(cè)一次次），，直到到血管管擴(kuò)張張劑、、利尿尿劑或或正性性肌力力藥的的劑量量穩(wěn)定定之后后在不存存在血血管強(qiáng)強(qiáng)烈收收縮和和心率率較快快情況況下，，非侵侵入性性檢查查、自自動(dòng)血血壓計(jì)計(jì)測(cè)量量血壓壓是可可靠的的Ⅰ類(lèi)建建議，，C級(jí)級(jí)證證據(jù)非侵入入性檢檢查血氧檢檢測(cè)儀儀的應(yīng)應(yīng)用Ⅰ類(lèi)建建議，，C級(jí)級(jí)證證據(jù)多普勒勒技術(shù)術(shù)非侵侵入性性地測(cè)測(cè)量心心輸出出量和和前負(fù)負(fù)荷Ⅱb類(lèi)類(lèi)建建議，，C級(jí)級(jí)證證據(jù)侵入性性檢查查動(dòng)脈插插管動(dòng)脈插插管的的指征征是由由于血血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定或或需要要多個(gè)個(gè)動(dòng)脈脈血分分析，，需要要持續(xù)續(xù)動(dòng)脈脈壓分分析插入一一個(gè)直直徑為為20標(biāo)標(biāo)尺2英英寸的的動(dòng)脈脈導(dǎo)管管的并并發(fā)癥癥發(fā)生生率很很低Ⅱb類(lèi)類(lèi)建建議，，C級(jí)級(jí)證證據(jù)侵入性性檢查查中心靜靜脈插插管中心靜靜脈插插管可可以接接近中中央靜靜脈循循環(huán)，，并可可用于于注射射藥物物和液液體測(cè)定CVP和和上腔腔靜脈脈（SVC）或或右房房的靜靜脈血血氧飽飽和度度（SvO2）），以以評(píng)估估氧氣氣的運(yùn)運(yùn)輸情情況Ⅱb類(lèi)類(lèi)建建議，，C級(jí)級(jí)證證據(jù)侵入性性檢查查應(yīng)避免免過(guò)分分關(guān)注注右房房壓測(cè)測(cè)定，，因?yàn)闉橛曳糠繅簻y(cè)測(cè)定在在急性性心衰衰病人人中很很少與與左房房壓、、左室室充盈盈相關(guān)關(guān)。CVP測(cè)定定亦受受三尖尖瓣反反流和和呼氣氣末正正壓通通氣（（PEEP）的的影響響Ⅰ類(lèi)建建議，，C級(jí)級(jí)證據(jù)據(jù)侵入性性檢查查肺動(dòng)脈脈導(dǎo)管管上腔靜靜脈壓壓右右房壓壓右右室壓壓肺肺動(dòng)脈脈壓心心輸輸出量量半半連續(xù)續(xù)測(cè)定定心輸輸出量量及混混合靜靜脈血血氧飽飽和度度右右室舒舒張末末容積積和射射血分分?jǐn)?shù)應(yīng)用PAC區(qū)區(qū)別心心源性性或非非心源源性原原因重度三三尖瓣瓣反流流，通通過(guò)熱熱稀釋釋法檢檢測(cè)可可能對(duì)對(duì)心輸輸出量量做出出過(guò)高高或過(guò)過(guò)低估估計(jì)插入PAC以以保證證心室室最佳佳的液液體負(fù)負(fù)荷，，并指指導(dǎo)血血管活活性治治療和和應(yīng)用用正性性肌力力藥當(dāng)利尿尿劑和和血管管擴(kuò)張張劑已已達(dá)到到效果果時(shí)就就盡快快拔出出在心源性休休克和持續(xù)續(xù)的嚴(yán)重低低心輸出量量綜合征中中，建議測(cè)測(cè)定混合靜靜脈氧飽和和度保持65%以上上合并癥感染如有指征應(yīng)應(yīng)用抗生素素糖尿病使用胰島素素來(lái)控制血血糖，在病病情嚴(yán)重的的糖尿病病病人中正常常血糖可增增加存活率率。代謝情況采取措施保保證能量和和氮平衡。。血漿白蛋蛋白濃度與與氮平衡相相似，可以以幫助監(jiān)測(cè)測(cè)代謝情況況腎衰竭急性心衰與與腎衰竭之之間存在著著密切的聯(lián)聯(lián)系。二者者互為因果果，可相互互加重、影影響。對(duì)于于這類(lèi)病人人在選擇治治療方案時(shí)時(shí)應(yīng)首先考考慮保護(hù)腎腎功能。血液動(dòng)力學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)導(dǎo)治療CI↑↑↑↑正常PCWP↓↑或正?！黃BPmmHg>85<85>85治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑硝普鈉NTG輸液正性肌力藥多巴酚丁胺多巴胺靜注利尿劑血管擴(kuò)張劑硝普鈉NTG靜注利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺LevosimendanPDEI靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥吸氧-正面面影響保證SaO2在正正常范圍（（95-98%）是是重要的，，以使氧氣氣最大限度度輸送到器器官和保證證組織氧灌灌注，從而而預(yù)防終末末器官功能能不全和多多器官衰竭竭Ⅰ類(lèi)建議，，C級(jí)證證據(jù)首先保證氣氣道通暢，，其次應(yīng)給給予高的FiO2。。如果這些些措施不能能保證組織織氧灌注則則應(yīng)進(jìn)行氣氣管插管Ⅱa類(lèi)建建議，C級(jí)級(jí)證據(jù)吸氧-負(fù)面面影響盡管吸氧是是較直接的的方法，但但沒(méi)有證據(jù)據(jù)表明增加加氧氣濃度度可以改善善預(yù)后研究已表表明高濃濃度氧可可以減少少血流、、減少心心輸出量量、升高高血壓、、升高全全身血管管阻力并并有增加加死亡率率的趨勢(shì)勢(shì)。有低氧血血癥的急急性心力力衰竭的的病人不不應(yīng)增加加吸氧濃濃度Ⅱa類(lèi)類(lèi)建議，，C級(jí)證證據(jù)在沒(méi)有低低氧血癥癥證據(jù)的的病人增增加吸氧氧濃度上上存在爭(zhēng)爭(zhēng)論并可可引起損損害。非侵入性性通氣在急性心心源性肺肺水腫時(shí)時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯顯著減少少氣管插插管和機(jī)機(jī)械通氣氣Ⅱa類(lèi)類(lèi)建議，，A級(jí)級(jí)證據(jù)沒(méi)有足夠夠的證據(jù)據(jù)表明應(yīng)應(yīng)用CPAP和和NIPPV可可以明顯顯減少死死亡率和和改善遠(yuǎn)遠(yuǎn)期功能能氣管插管管與機(jī)械械通氣侵入性機(jī)機(jī)械通氣氣（通過(guò)過(guò)氣管插插管）不不應(yīng)用于于逆轉(zhuǎn)低低氧血癥癥（可以以通過(guò)吸吸氧治療療、CPAP或或NIPPV恢復(fù)）），而是是應(yīng)用于于急性心心衰引起起的呼吸吸肌疲勞勞。后者者是氣管管插管和和機(jī)械通通氣死亡亡最常見(jiàn)見(jiàn)原因。。呼吸肌疲疲勞可以以通過(guò)呼呼吸頻率率減少診診斷，并并與高碳碳酸血癥癥和神志志不清有有關(guān)。侵入性機(jī)機(jī)械通氣氣只在急急性呼吸吸衰竭對(duì)對(duì)血管擴(kuò)擴(kuò)張劑、、氧療和和/或應(yīng)應(yīng)用CPAP或或NIPPV無(wú)反反應(yīng)時(shí)應(yīng)應(yīng)用另一個(gè)適適應(yīng)癥是是ST段段抬高的的急性冠冠脈綜合合征引起起的肺水水腫嗎啡在嚴(yán)重的的急性心心衰特別別是伴有有焦慮和和呼吸困困難的病病人，早早期應(yīng)用用嗎啡Ⅱb類(lèi)類(lèi)建議，，B級(jí)級(jí)證據(jù)嗎啡可以以引起靜靜脈擴(kuò)張張和微弱弱的動(dòng)脈脈擴(kuò)張并并減慢心心率。大多數(shù)研研究認(rèn)為為當(dāng)靜脈脈通路建建立后立立即靜注注嗎啡3mg。。如果需需要可以以重復(fù)此此劑量。?？鼓毙怨诿}脈綜合征征伴或不不伴心衰衰都應(yīng)抗抗凝。同同樣適用用于房顫顫時(shí)有很少的的證據(jù)支支持在急急性心衰衰時(shí)使用用普通肝肝素或低低分子肝肝素（LMWH)一個(gè)大規(guī)規(guī)模的安安慰劑對(duì)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)表明：：在病重重或住院院患者中中包括大大量的心心衰患者者，皮下下注射伊伊諾肝素素40mg,并并無(wú)臨床床改善，，但減少少靜脈血血栓形成成沒(méi)有大規(guī)規(guī)模的對(duì)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)對(duì)比LMWH和普普通肝素素（5000IU,每每日兩次次或三次次）在急性心心衰中必必須仔細(xì)細(xì)檢測(cè)凝凝血系統(tǒng)統(tǒng)，因?yàn)闉榻?jīng)常伴伴有肝功功能不全全肌酐清除除低于30ml/min為為使用LMWH的禁禁忌癥，，或在使使用LMWH時(shí)時(shí)嚴(yán)密密監(jiān)測(cè)抗抗Ⅹa因因子的的水平血管擴(kuò)張張劑的指指征和劑劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓足夠開(kāi)始20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓足夠開(kāi)始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓危象應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性Nesiritide急性失代償性心衰急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

鈣離子拮拮抗劑急性心衰衰的治療療中并不不建議應(yīng)應(yīng)用鈣離離子拮抗抗劑地而硫卓卓、維拉拉帕米和和二氫吡吡啶類(lèi)應(yīng)應(yīng)禁用血管緊張張素轉(zhuǎn)化化酶（ACE））抑制劑劑在急性心心衰病人人的早期期穩(wěn)定作作用中并并不應(yīng)用用（ACE）抑抑制劑Ⅱb類(lèi)建建議，C級(jí)證證據(jù)關(guān)于病人人的選擇擇和開(kāi)始始使用ACE抑抑制劑的的時(shí)間尚尚有爭(zhēng)論論ACE抑抑制劑的的最初劑劑量應(yīng)較較低，在在48小小時(shí)內(nèi)待早期穩(wěn)穩(wěn)定后逐逐漸增加加劑量，，并同時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血血壓和腎腎功。開(kāi)開(kāi)始后治治療至少少持續(xù)6周利尿劑指征：在在急性心心力衰竭竭或心力力衰竭急急性失代代償時(shí)，，有液體體潴留的的癥狀即即可應(yīng)用用利尿劑劑Ⅰ類(lèi)建議議，B級(jí)級(jí)證據(jù)據(jù)機(jī)理：利尿劑通通過(guò)增加加水、氯氯化鈉和和其他離離子的排排泄增加加尿量，，使血漿漿量、細(xì)細(xì)胞外液液量和全全身水、、鈉減少少，左、、右室充充盈壓降降低，以以及外周周充血和和肺水腫腫減輕袢利尿劑劑靜脈注注射同樣樣具有血血管擴(kuò)張張作用，，表現(xiàn)為為在早期期（5-30分分鐘））減少右右房和肺肺楔壓及及肺阻力力。大劑劑量注射射（>1mg/kg））可能引引起反射射性血管管收縮。。利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉拉噻咪達(dá)到靶靶劑量比單獨(dú)獨(dú)大劑量應(yīng)用用更有效。噻嗪類(lèi)利尿劑劑和螺內(nèi)酯可可以與袢利尿尿劑聯(lián)合應(yīng)用用。小劑量聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用比單單獨(dú)大劑量應(yīng)應(yīng)用一種藥物物更有效，并并有較少的副副作用。袢利尿劑聯(lián)合合應(yīng)用多巴酚酚丁胺、多巴巴胺或硝酸鹽鹽同樣能達(dá)到到治療效果，，且比單純?cè)鲈黾永騽﹦﹦┝扛行?，，并產(chǎn)生較少少的副作用Ⅱb類(lèi)建議，，C級(jí)證據(jù)據(jù)利尿劑液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑劑量（mg）解釋少量呋噻咪，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)拖拉噻咪10-20監(jiān)測(cè)K+、Na+、肌酐和血壓重度呋噻咪，或40-100靜注呋噻咪靜點(diǎn)5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量布美他尼，或1-4口服或靜注拖拉噻咪20-100口服引起利尿劑抵抵抗的原因血管內(nèi)容量減減少神經(jīng)激素作用用容量減少后Na+吸收反反彈遠(yuǎn)端腎單位肥肥大腎小管分泌減減少（腎衰，，NSAIDs）腎灌注減少（（低心輸出量量）口服利尿劑腸腸道吸收減少少與藥物或飲食食無(wú)關(guān)（高鈉鈉吸收）限制Na+/水吸收及遵遵從電解質(zhì)檢檢查低血容量時(shí)時(shí)補(bǔ)充血容容量增加利尿劑劑劑量和/或頻繁給給予利尿劑劑靜脈大劑量量給藥（比比口服更有有效），或或靜脈滴注注（比靜脈脈大劑量給給藥更有效效）聯(lián)合利尿劑劑治療呋噻咪+HCTZ呋噻噻咪咪+螺螺內(nèi)內(nèi)酯酯Metalozone+呋呋噻噻咪咪（（此此聯(lián)聯(lián)合合在在腎腎衰衰時(shí)時(shí)同同樣樣有有效效））利尿劑與與多巴胺胺或多巴巴酚丁胺胺聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用減少ACE抑抑制劑的的劑量或或應(yīng)用極極低劑量量的ACE抑抑制劑若上述治治療措施施無(wú)效考考慮超濾濾過(guò)或透透析利尿劑抵抵抗治療療β受體阻阻滯劑在明顯的的急性心心衰和肺肺底部有有啰音的的病人中中如果存存在心肌肌缺血和和心動(dòng)過(guò)過(guò)速，則則可以靜靜脈應(yīng)用用美托洛洛爾Ⅱb類(lèi)類(lèi)建議，，C級(jí)證證據(jù)在急性心心衰已穩(wěn)穩(wěn)定的急急性心梗梗病人，，應(yīng)早期期應(yīng)用ββ受體阻阻滯劑Ⅱb類(lèi)類(lèi)建議，，B級(jí)證證據(jù)由于心衰衰加重而而住院的的病人，，若正使使用β受受體阻滯滯劑，應(yīng)應(yīng)繼續(xù)使使用，如如心動(dòng)過(guò)過(guò)緩和低低血壓則則應(yīng)減量量正性肌力力藥有外周低低灌注的的表現(xiàn)（（低血壓壓，腎功功減退））伴或不不伴充血血或肺水水腫（在在利尿劑劑和血管管擴(kuò)張劑劑劑量合合理時(shí)無(wú)無(wú)效）的的病人，，可以應(yīng)應(yīng)用正性性肌力藥藥Ⅱa類(lèi)類(lèi)建議，，C級(jí)級(jí)證據(jù)正性肌力力藥可以以增加心心肌需氧氧量和鈣鈣負(fù)荷，，故有潛潛在的危危害性急性心衰衰伴收縮縮功能不不全吸氧/CPAP呋噻咪±±血管擴(kuò)擴(kuò)張劑臨床評(píng)估估（可致致機(jī)械治治療）SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管擴(kuò)擴(kuò)張劑劑（NTG、、硝普普納、、BNP））血管擴(kuò)擴(kuò)張劑劑和/或正性性肌力力藥（多巴巴酚丁丁胺、、PDEI或levosimendan））容量負(fù)負(fù)荷？？正性肌肌力藥藥和/或或多巴胺胺>5μg/kg/min和/或或norepinephrine無(wú)反應(yīng)應(yīng)：再次確確認(rèn)機(jī)機(jī)械治治療正性肌肌力藥藥反應(yīng)良良好：：口服呋噻咪咪，ACEI正性肌肌力藥藥的劑劑量一定大大劑量量給藥藥滴滴注注頻率率多巴酚酚丁胺胺否否2-20μg/kg/min（（β+）多巴胺胺否否<3μg/kg/min:腎臟臟作用用（δδ+））3-5μg/kg/min：：正性性肌力力作用用（ββ+））〉5μμg/kg/min：（（β+），，血管管升壓壓劑米力農(nóng)農(nóng)25-75μg/kg/min，，>10-20min0.375-0.75μμg/kg/minEnoximone0.25-0.75μμg/kg1.25-7.5μμg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina>10min0.1μg/kg/min，，最低低為0.5μg/kg/min最高為為2μμg/kg/min去甲腎腎上腺腺素否否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺腺素蘇蘇醒醒時(shí)可可靜注注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min后可重復(fù)，，氣管內(nèi)給給藥不鼓勵(lì)勵(lì)總結(jié)結(jié)急性性心心衰衰的的病病人人需需立立即即進(jìn)進(jìn)行行診診斷斷、、評(píng)評(píng)估估、、治治療療及及頻頻繁繁的的復(fù)復(fù)蘇蘇措措施施以以改改善善癥癥狀狀和和生生存存率率最初初的的診診斷斷性性評(píng)評(píng)估估應(yīng)應(yīng)包包括括臨臨床床檢檢查查，，由由病病史史、、心心電電圖圖、、胸胸片片、、血血清清BNP/NT-前前BNP和和其其他他實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查支支持持。。所所有有的的病病人人都都應(yīng)應(yīng)盡盡快快行行心心臟臟超超聲聲檢檢查查（（除除非非近近期期已已檢檢查查且且結(jié)結(jié)果果可可靠靠））總結(jié)結(jié)最初初的的臨臨床床評(píng)評(píng)估估包包括括評(píng)評(píng)估估前前、、后后負(fù)負(fù)荷荷、、二二尖尖瓣瓣反反流流（（MR））的的存存在在及及其其他他并并發(fā)發(fā)的的失失常常（（包包括括瓣瓣膜膜并并發(fā)發(fā)癥癥、、心心律律失失常常和和同同時(shí)時(shí)發(fā)發(fā)生生的的疾疾病病如如感感染染、、糖糖尿尿病病、、呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病或或腎腎疾疾病?。?。急急性性冠冠脈脈綜綜合合征征是是急急性性心心衰衰的的常常見(jiàn)見(jiàn)原原因因，，常常需需要要行行冠冠脈脈造造影影最初的的評(píng)估估之后后，應(yīng)應(yīng)開(kāi)通通靜脈脈通路路，查查體，，檢查查心電電圖和和SPO2。需需要時(shí)時(shí)應(yīng)進(jìn)進(jìn)行動(dòng)動(dòng)脈插插管總結(jié)急性心心衰的的最初初治療療包括括面罩吸吸氧或或通過(guò)過(guò)CPAP吸吸氧（（使SPO2達(dá)達(dá)94-96%）使用硝硝酸鹽鹽或硝硝普鈉鈉使血血管擴(kuò)擴(kuò)張使用利利尿劑劑如呋呋噻咪咪或其其他袢袢利尿尿劑（（開(kāi)始始靜脈脈注射射，若若需要要可持持續(xù)靜靜點(diǎn)））使用嗎嗎啡來(lái)來(lái)緩解解軀體體和心心理緊緊張，，改善善血流流動(dòng)力力學(xué)。?？偨Y(jié)急性心心衰的的最初初治療療包括括如果臨臨床表表現(xiàn)為為前負(fù)負(fù)荷依依賴(lài)性性并有有低充充盈壓壓的表表現(xiàn)，，應(yīng)靜靜脈補(bǔ)補(bǔ)液。。這需需要檢檢測(cè)對(duì)對(duì)輸液液的反反應(yīng)其他有有代謝謝性或或器官官特異異性并并發(fā)癥癥應(yīng)特特殊治治療急性冠冠脈綜綜合征征或其其他并并發(fā)的的心臟臟疾病病應(yīng)行行心導(dǎo)導(dǎo)管治治療和和造影影，以以進(jìn)一一步行行包括括手術(shù)術(shù)在內(nèi)內(nèi)的介介入治治療應(yīng)適當(dāng)當(dāng)使用用β受受體阻阻滯劑劑和其其他藥藥物治治療總結(jié)對(duì)最初初治療療無(wú)反反應(yīng)的的病人人，應(yīng)應(yīng)根據(jù)據(jù)其臨臨床和和血流流動(dòng)力力學(xué)特特征進(jìn)進(jìn)行進(jìn)進(jìn)一步步的特特殊治治療。。這包包括在在嚴(yán)重重的心心衰失失代償償時(shí)使使用正正性肌肌力藥藥或鈣鈣增敏敏劑，，或心心源性性休克克時(shí)使使用正正性肌肌力藥藥急性心衰衰的治療療目的是是糾正組組織缺氧氧，增加加心輸出出量、腎腎灌注、、鈉排出出和尿量量。亦需需要其他他治療如如靜脈應(yīng)應(yīng)用氨茶茶堿或ββ2受體體激動(dòng)劑劑以使氣氣管擴(kuò)張張。在難難治性心心衰中可可能會(huì)使使用除顫顫或透析析總結(jié)應(yīng)給予難治性性心衰或終末末期心衰病人人進(jìn)一步支持持治療：主動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)球囊反反搏，人工機(jī)機(jī)械通氣，或或作為暫時(shí)措措施和心臟移移植“橋梁””的循環(huán)輔助助裝置。急性心衰的病病人可以恢復(fù)復(fù)較好，這取取決于病因和和基礎(chǔ)病理生生理。需要在在病房?jī)?nèi)持續(xù)續(xù)治療和專(zhuān)業(yè)業(yè)護(hù)理。這可可由專(zhuān)業(yè)心衰衰治療小組做做到。專(zhuān)業(yè)治治療小組可快快速展開(kāi)治療療，并向病人人及其家屬提提供他們所需需要的信息總結(jié)應(yīng)給予難治性性心衰或終末末期心衰病人人進(jìn)一步支持持治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊囊反搏人工機(jī)械通氣氣或作為暫時(shí)措措施和心臟移移植“橋梁””的循環(huán)輔助助裝置。急性心衰的病病人可以恢復(fù)復(fù)較好，這取取決于病因和和基礎(chǔ)病理生生理。需要在在病房?jī)?nèi)持續(xù)續(xù)治療和專(zhuān)業(yè)業(yè)護(hù)理。這可可由專(zhuān)業(yè)心衰衰治療小組做做到。專(zhuān)業(yè)治治療小組可快快速展開(kāi)治療療，并向病人人及其家屬提提供他們所需需要的信息謝謝2005-9-279、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃黃葉樹(shù)，，燈下白白頭人。。。00:21:0500:21:0500:211/5/202312:21:05AM11、以我我獨(dú)沈沈久，，愧君君相見(jiàn)見(jiàn)頻。。。1月-2300:21:0500:21Jan-2305-Jan-2312、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。00:21:0500:21:0500:21Thursday,January5,202313、乍見(jiàn)翻翻疑夢(mèng)，，相悲各各問(wèn)年。。。1月-231月-2300:21:0500:21:05January5,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青青山。。。05一一月月202312:21:05上上午午00:21:051月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月2312:21上午1月-2300:21January5,202316、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2023/1/50:21:0500:21:0505January202317、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時(shí)時(shí)，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點(diǎn)點(diǎn)的射線(xiàn)線(xiàn)向前。。。12:21