咯血病因大全及處理措施

咯血病因大全及處理措施一、什么是咯血？咯血是指咽喉以下呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。根據(jù)咯血數(shù)量可分為痰中帶血和大口咯血。假設(shè)24小時內(nèi)咯血量達300~600毫升可稱為大咯血。通常氣道死腔內(nèi)還有無法清除的鮮血超過150毫升，這常常導(dǎo)致窒息死亡，是威脅生命的咯血。二、哪些疾病會引起咯血？1、慢性支氣管炎：一般為小量或痰中帶血，無須特殊治療，數(shù)天內(nèi)可自止，但易再發(fā)。假設(shè)患者發(fā)生持續(xù)的小量咯血，應(yīng)小心尋找其他原因，特別是支氣管肺癌。2、非結(jié)核性支氣管擴張反復(fù)小量或大量咯血，多始于童年，有肺炎病史，特別是麻疹，百日咳，流感所繼發(fā)的支氣管肺炎，常有杵狀指。平時就有咳嗽，咳痰癥狀，并與體位有關(guān)，如晨起和臥床時咳嗽加重，咳痰增多。X線胸部平片和普通CT檢查不易確診本病，高分辯CT和支氣管造影可確診，并能明確病變部位和范圍。3、結(jié)核性支氣管擴張?zhí)抵袔а虼罂┭?，有肺結(jié)核病史，胸片顯示病灶已硬結(jié)，病灶多位于雙上肺，尤以右上葉的后支左上葉的尖下支多見?？蔁o全身病癥，局部可聞及干濕羅音。4、支氣管內(nèi)膜結(jié)核四肢：患者有無外周性水腫、關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)周圍溫度升高？（3）輔助檢查一般來說，如果病情平穩(wěn)，可以暫時輸液觀察。如果咯血量大，首先要注意保護氣道，防止窒息；其次，結(jié)合心電圖、病史等，酌情使用垂體后葉素等止血藥物；同時抽血化驗。檢查工程及檢查目的如下：血常規(guī)：評估出血程度和長期性，動態(tài)觀察血紅蛋白和紅細胞壓積；尿常規(guī)：結(jié)合腎功能，用于篩查肺腎綜合征；肝功能檢查：結(jié)合凝血功能檢查（以排除血小板減少或其他凝血?。?心鈉素：結(jié)合病史以排除心力衰竭肺水腫引起的咯血；凝血功能和二聚體，結(jié)合血氣分析：警惕肺栓塞。床邊抽血完畢，患者生命體征平穩(wěn)，應(yīng)盡快完善肺部影像學檢查。除無法平臥的患者（如心衰），建議直接做肺部CT。需要注意的，并不是所有的病人，CT都能直接發(fā)現(xiàn)所有問題。對于咯血時間長，年紀大，一般是超過50歲，長期大量吸煙患者，如果影像表現(xiàn)可疑，盡量進行氣管鏡或者穿刺檢查，爭取獲得病理。如果CT陰性，其他的檢查也不能提示明確診斷，患者仍然咯血，我們還有增強檢查和血管造影，根據(jù)結(jié)果，決定下一步治療。（4）考前須知沒什么說的，參考上面的病因，有什么疾病就處理什么疾病就好了，止血藥物很多，可以根據(jù)病情選擇。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。止血藥物可以選擇垂體后葉素、酚妥拉明、6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶等。當考慮肺部存在感染時，同時給予抗感染治療。原那么上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥物，鼓勵患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發(fā)生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因15?30mg,每天2?3次，或給予含有可待因的復(fù)方制劑，如止咳糖漿10mL,每日3次?；蛴颐郎撤?5?30mL,每日3次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥,以免抑制咳嗽反射，從而導(dǎo)致血塊堵塞氣道造成窒息。撫慰患者消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg,每日2?3次，或5?10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。內(nèi)科無效，我們還有介入，介入搞不定，還有胸心外科手術(shù)?？傊?，你不是一個人在戰(zhàn)斗，充分調(diào)動你的資源，讓患者獲得最適合的治療。八、大咯血的處理大咯血約占所有咯血患者的5%,通常提示存在潛在的嚴重呼吸系統(tǒng)或全身性疾病。.檢查假設(shè)可以獲得完整的病史和情況允許進行體格檢查時，臨床時間和共存病癥可能為診斷咯血病因提供線索。在患者氣道和血流穩(wěn)定后，應(yīng)立即進行診斷檢查。假設(shè)患者存在感染病癥、近期進行過外科手術(shù)、使用抗凝或抗血小板藥物及惡性腫瘤史、TB和基礎(chǔ)肺疾病可能有助于揭示疑似病因。除此之外，應(yīng)排除鼻蛆和嘔血等，其他出血原因。一項針對80例大咯血患者進行的研究中，胸片僅能識別出46%病例的出血部位，僅提示35%患者的出血原因。CT和支氣管鏡檢查可以作為大咯血患者進一步的診斷工具。但是CT檢查對大咯血患者存在一定的局限性，不但需要時間，而且在操作時需要患者保持仰臥位，易發(fā)生窒息。在急性大咯血病情危及患者生命時不宜進行急診胸部CT掃描。.處理致命性大咯血第一步需通過氣道內(nèi)插管為隨后的機械通氣建立人工氣道。由于大局部大咯血來源于氣道損傷，因此通過胸部影像學檢查或支氣管鏡檢查(通常使用硬質(zhì)支氣管鏡)明確出血部位將為后續(xù)的治療提供便利。(1)保持氣道穩(wěn)定，隔離出血源立即控制氣道和隔離出血源非常重要。有幾種隔離出血源方法。如果出血側(cè)，將患者移至側(cè)臥位，出血側(cè)朝下，防止出血進入健側(cè)肺。對于大量咯血患者，在可能的情況下，推薦插管使用內(nèi)徑28.5mm的ETTo在可能的情況下，使用可彎曲支氣管鏡取出阻塞血栓和放入支氣管封堵器。放置支氣管封堵器和Fogarty球囊的方法可見圖2C。在沒有球囊堵塞的情況下，使用ETT選擇在左側(cè)或右側(cè)主干進行插管可隔離出血的肺。因左側(cè)主支氣管有更長的解剖結(jié)構(gòu)，與右側(cè)相比，更適合ETT球囊封堵。雙腔ETT可以用來隔離兩側(cè)肺，常用于胸外科手術(shù)，但是這種作用在大咯血中已不再適用。因為其管腔不允許常規(guī)可彎曲支氣管鏡有效的取出血塊，大咯血氣道控制。A,使用較大(內(nèi)徑28.5mm)的氣管導(dǎo)管(ETT)固定左主支氣管。ETT可容納治療性的可彎曲支氣管，如圖所示，可有效吸入左側(cè)溢出的任何血液。B,雙腔插管(DLT)是大咯血最不理想的選擇，如下圖，小管腔僅能通過較小的兒科支氣管鏡，取出血栓的效率低下。圖中右側(cè)出血，且血液溢出至對側(cè)，DLT管腔被血凝塊堵塞，從任何一側(cè)清除血塊均是次優(yōu)選擇。C,放置支氣管封堵器,預(yù)防血液溢出至對側(cè)。如下圖，可對患者使用較大的ETT插管(內(nèi)徑28.5mm),支氣管封堵器可以保護右主支氣管。該操作在左側(cè)出血時特別有用，因為右主支氣管使用ETT常引起右上葉阻塞，影響右肺的通氣和氧合。D,左側(cè)出血的患者，使用硬質(zhì)支氣管鏡對左側(cè)主支氣管插管。硬質(zhì)支氣管斜面可保護右側(cè)氣道，而且使用硬質(zhì)支氣管和治療性可彎曲支氣管能有效的抽吸血液。如下圖，該方法不但可控制出血側(cè)，而且可保護健康肺側(cè)。右側(cè)肺和無凝血塊的左側(cè)肺均可通氣，硬質(zhì)支氣管可容納治療干預(yù)工具，如腫瘤減滅術(shù)、熱消融和可彎曲支氣管鏡。(2)可彎曲支氣管鏡可彎曲支氣管鏡在大咯血時具有多種不同的作用。無論是側(cè)臥位，選擇性插管，置入支氣管封堵器，取出血凝塊或治療目的。其多功能性和移動性使可彎曲支氣管鏡成為很有用的工具，盡管可彎曲支氣管對治療病情穩(wěn)定伴輕度咯血患者的時機仍存在爭議，但在病情不穩(wěn)定的患者中，首選早期支氣管鏡檢查來定位出血，使用支氣管封堵器隔離出血，或選擇性插管和排出氣道出血。對于轉(zhuǎn)運不平安和氣管插管及肺隔離至關(guān)重要的不穩(wěn)定患者，可以選擇可彎曲支氣管鏡檢查，并且如果情況允許，可在床旁進行。如果通過可彎曲支氣管鏡不能有效清除血塊，可借助冷凍探針，將探針嵌入血塊中可以有效的取出血塊。支氣管鏡檢查還允許將藥物直接滴入出血部位。冰生理鹽水和腎上腺素稀釋液都被認為會引起局部血管收縮，在無嚴格證據(jù)的情況下被廣泛使用。使用冰生理鹽水已是較為普遍的做法，但是滴注的冰生理鹽水量通常較小。與冰生理鹽水相比，支氣管內(nèi)使用腎上腺素的療法受到質(zhì)疑，尤其是對冠狀動脈痙攣和心律失常的患者。(3)硬質(zhì)支氣管鏡在大咯血的治療中，與可彎曲支氣管鏡相比，硬質(zhì)支氣管鏡檢查是一種高效工具。硬質(zhì)支氣管鏡可立即隔離任一主支氣管同時保證通氣和上氣道的穩(wěn)定。大的阻塞性血塊可迅速從氣道內(nèi)抽出。此外，較大的通道可同時容納其他工具，如可彎曲支氣管鏡、支氣管封堵器、熱消融術(shù)、燒灼器械或腫瘤減滅和填塞工具?？蓮澢夤茜R與硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合使用，可更好地評估上葉和更遠端的氣道?？紤]到需要專門的設(shè)備和培訓，硬質(zhì)支氣管鏡檢查可能無法普遍獲取。(4)支氣管動脈栓塞術(shù)(BAE)氣道穩(wěn)定和止血成功后，大多數(shù)大咯血患者需要確定性的治療。通常以經(jīng)皮BAE的形式。自1972年被使用以來，BAE是微創(chuàng)且高效的咯血控制方法。在一項BAE的系統(tǒng)性回顧分析中，研究者對22項研究，共3265例患者進行分析，結(jié)果認為BAE的初始成功率為70%?99%。但是，出血的復(fù)發(fā)率高，在30天高達58%的患者復(fù)發(fā)出血。而且，盡管BAE技術(shù)在不斷開展，但是復(fù)發(fā)咯血的發(fā)生率保持不變。BAE術(shù)后復(fù)發(fā)風險包括曲霉菌球、TB、支氣管擴張等。栓塞動脈再通、存在未完全栓塞的動脈和新的側(cè)枝供血可引起B(yǎng)AE失敗。(5)外科手術(shù)盡管手術(shù)曾被認為是危及生命咯血的唯一可用療法，通過可彎曲支氣管鏡，CT掃描和介入放射學的改進，手術(shù)的適應(yīng)證不斷變化。但是,對于與醫(yī)源性肺動脈破裂有關(guān)的大咯血、復(fù)雜的動靜脈畸形或繼發(fā)于曲霉菌球的難治性咯血，嚴重肺膿腫和胸部創(chuàng)傷都應(yīng)及時考慮將手術(shù)作為一線治療。在其他情況下，如果相應(yīng)的治療方法失敗，手術(shù)仍是緊急應(yīng)急措施?？紤]到手術(shù)的相關(guān)風險較高，初始干預(yù)首選BAE或局部支氣管鏡控制。手術(shù)結(jié)局較差的風險因素包括年齡，肺切除術(shù)，酗酒，術(shù)前需要輸血或使用血管加壓藥。反復(fù)小劑量咯血或血痰而胸片無異常；伴有藥物難以控制的刺激性咳嗽；有哮鳴音；有不同程度的呼吸困難而不能用肺實質(zhì)性疾病解釋，肺無明顯病變而痰結(jié)核菌屢次陽性；確診須依靠纖維支氣管鏡檢查。5、支氣管癌（原發(fā)性肺癌）其特點是間斷或持續(xù)的小量咯血，多累及中年男性。中心型肺癌較周圍型易咯血。癌組織內(nèi)小血管多，患者又常刺激性咳嗽，易損傷癌組織而致出血。痰中易找到癌細胞，胸片和CT可發(fā)現(xiàn)病灶。6、良性支氣管腫瘤有反復(fù)的小量或痰中帶血，全身情況良好，或有類似哮喘的發(fā)作，或反復(fù)發(fā)作呼吸阻塞及感染病癥。由于良性腫瘤多在較大的支氣管內(nèi)，胸部CT可了解較大的支氣管內(nèi)腫瘤的范圍和部位，支氣管鏡的檢出率可達80-90%。7、肺結(jié)核咯血量少那么痰中帶血，多那么一次可達500ML以上。血色鮮紅。多見于青壯年，伴有乏力，食欲不振，體重減輕，午后潮熱，盜汗，等全身中毒病癥。痰結(jié)核菌檢查陽性可確診為肺結(jié)核。8、原發(fā)性肺癌新近出現(xiàn)反復(fù)咯血或經(jīng)常痰中帶血，年齡大于40,尤其是男性患者,或近肺門處有致密的異常陰影，或出現(xiàn)肺不張并感染，而痰檢查屢次未發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌者，應(yīng)首先考慮肺癌。CT顯示癌性空洞常呈偏心性，其壁內(nèi)緣凹凸不平，外緣呈毛刺狀,分葉狀，無病灶周圍衛(wèi)星灶，痰查結(jié)核菌為陰性?？瓜委煙o效，病灶反日趨增大。原因未明，與呼吸無關(guān)的性疼痛，也應(yīng)懷疑肺癌可能。9、肺炎肺炎雙球菌肺炎：痰中帶血，有時血量可達2(f30nil,病期第二，三天轉(zhuǎn)為鐵銹色痰。肺炎桿菌肺炎：痰液典型者呈磚紅色。流感病毒性肺炎：反復(fù)的小量咯血。肺炎支原體肺炎；血性痰。10、肺膿腫咯血，常伴有大量膿痰和膿血痰。急性肺膿腫的早期可有大量的咯血而無膿痰，但此時伴有寒戰(zhàn)，高熱，白細胞增多那么提示細菌性急性感染。慢性肺膿腫的膿血痰或膿痰常較多，有臭味每天痰量可達300~500ml，多數(shù)患者有杵狀指11、肺真菌病真菌性支氣管炎和肺炎一般為機會感染可引起咯血。12、肺梅毒肺梅毒罕見，病程進展緩慢，患者可有咳嗽，咯血和胸痛等病癥，雖然X線檢查肺部可見到肺野呈濃密的大片實質(zhì)模糊陰影，但全身情況良好。診斷須依據(jù)梅毒感染史，梅毒血清反響陽性與驅(qū)梅治療的療效。13、肺寄生蟲病肺阿米巴病：典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味，阿米巴肺膿腫為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來自腸道病灶。如合并出血和混合感染，可呈血性或黏液膿血性痰。肺吸蟲?。褐饕“Y是咳嗽，咯痰，咯血，胸痛。典型的痰呈鐵銹色。雖然有長期反復(fù)咯血，但全身情況良好，本病有嚴格的地區(qū)性，患者都曾有在病區(qū)進食未煮熟的石蟹和喇姑史。血中常有嗜酸細胞增多。痰中發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵即能確診。肺包蟲病：肺包蟲病是犬絳蟲坳寄生于人體肺內(nèi)所引起，早期可無病癥。囊腫增大合并感染時那么出現(xiàn)咳嗽，咯痰，咯血及胸痛等病癥。14、惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部時可引起咯血。較常發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有鼻咽癌，乳腺癌，食管癌，胃癌，肝癌直腸結(jié)腸癌，前列腺癌，睪丸畸胎瘤，精原細胞瘤，絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎及類癌等。15、肺血管疾病肺郁血：咯血，以二尖瓣狹窄為多見且發(fā)生于較嚴重的瓣口狹窄的慢性充血期，也可見于急性肺水腫，表現(xiàn)為痰帶血絲，小量咯血或咯出粉紅色泡沫樣痰。肺梗塞：主要病癥為咳嗽、咯血，多數(shù)有胸痛、發(fā)熱。多繼發(fā)下肢靜脈血栓形成，右心房內(nèi)或體循環(huán)內(nèi)靜脈血栓形成，肺血管動脈成像可確診。肺動脈高壓癥：可引起咯血。肺動靜脈疹；咯血以間歇性小量咯血為主，可有咳嗽，靠近胸壁者可聽到血管雜音。X線檢查可發(fā)現(xiàn)一個邊緣整齊密度均勻的圓形陰影。單側(cè)肺動脈發(fā)育不全：本病少見，患者大多有不同程度的咳嗽，咳痰，痰中帶血，胸痛，氣促等表現(xiàn)，診斷主要依靠CT檢查。16、肺囊腫先天性肺囊腫患者往往因突然小量咯血或痰中帶血而就診，經(jīng)CT線檢查而確診。肺部陰影長期存在；陰影在同一部位反復(fù)出現(xiàn)，無播散灶，陰影新舊程度一致，肺門縱隔淋巴結(jié)腫不大?；颊唠m反復(fù)咯血而無結(jié)核中毒病癥。后天性肺囊腫，由肺部感染性疾病或寄生蟲引起。17、塵肺矽肺、矽酸鹽肺和其他塵肺常有血痰或咯血，多伴頑固性咳嗽，咯泡沫狀痰。其診斷主要依據(jù)為職業(yè)病史及肺部CT。18、肺出血-腎炎綜合癥臨床經(jīng)過可分為兩個階段：肺病階段，表現(xiàn)為間歇的咯血，合并呼吸困難與胸痛，CT片上顯示短暫性彌漫性細小的或大片的陰影。腎病階段：腎臟病變表現(xiàn)為腎小球性腎炎，起病隱匿，當肺部病變顯著時，尿檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿與管型尿。此病主要侵犯原來健康的青年男性，病程數(shù)月至一年，預(yù)后不良。腎臟病變?yōu)檫M行性，尿毒癥病癥迅速出現(xiàn)，并掩蓋肺部病癥，腎活檢免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體那么診斷確定。19、鉤端螺旋體病大咯血，其特點是發(fā)生突然、開展迅速，臨終時從口鼻噴出大量血液，立即窒息而死。20、流行性出血熱表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚與粘膜廣泛出血、鼻螞、咯血、嘔血、便血、血尿、血壓下降、肝腎功能損害等21、血液病某些血液病如血小板減少性紫瘢、白血病等可引起咯血，患者尚有呼吸道以外的出血現(xiàn)象。22、結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可有小量咯血。結(jié)節(jié)性多動脈炎偶爾發(fā)生大咯血?？┭颊哂卸鄠€系統(tǒng)損害，兼有X線肺部陰影。白塞綜合癥時在肺部可引起脈管炎而反復(fù)咯血，免疫指標檢查常常陽性。23、“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)期相應(yīng)的周期性咯血，在月經(jīng)周期前二、三天開始，待月經(jīng)過后即能自行停止。氣管和支氣管子宮內(nèi)膜異位也可引起此現(xiàn)象。三、如何判斷咯血量和危及生命的因素對于咯血量的估計有不同的定義，通常規(guī)定24h內(nèi)咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血，100?5001nL為中等量咯血，小于100mL的為小量咯血。實際臨床上準確估計咯血量有時很困難?？┭獣r的血中可能會混有痰液或唾液，而且咯出來的血量并不一定等于肺內(nèi)的真正出血量。有時單次咯血量大于100mL提示可能源于大血管破裂或動脈瘤破裂。四、咯血發(fā)生窒息危及生命通常與以下因素有關(guān)：.單次咯血量；.咯血時患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽；.反復(fù)咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情緒高度緊張，容易引起支氣管痙攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內(nèi)，堵塞呼吸道；.長期慢性咯血導(dǎo)致混合性感染，慢性纖維空洞性肺結(jié)核以及毀損肺會導(dǎo)致呼吸功能衰竭；.不合理的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物抑制了咳嗽反射；.老年體弱咳嗽反射減弱；.反復(fù)咯血的患者，當其處于休克狀態(tài)再次咯血時，雖然咯血量不大，因無力將血咳出，容易造成窒息死亡；.咯血最嚴重的并發(fā)癥是氣道阻塞窒息，其次還有肺不張、失血性休克、感染播散和繼發(fā)性感染等。五、咯血的病因和部位咯血的病因較多，涉及全身多個系統(tǒng)。在我國，最常見的原因主要是肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫。其中青少年多見于肺結(jié)核和支氣管擴張，老年人那么多見于肺結(jié)核和支氣管肺癌。大咯血多見于支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核、風濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。六、診斷.臨床診斷路徑鑒別診斷中需要盡快確定或除外以下幾種情況：(1)可以造成大咯血危及生命的疾?。褐夤軘U張、空洞型肺結(jié)核、肺癌性空洞、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等。(2)具有傳染性的疾?。禾稻栃缘姆谓Y(jié)核、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。（3）預(yù)后不良的惡性腫瘤，如支氣管肺癌、白血病等。.診斷評價對于大多數(shù)咯血患者，標準的X線胸片是明確咯血原因的首選檢查。在X線胸片不能明確出血原因的情況下，應(yīng)把胸部CT作為進一步的檢查。假設(shè)病史和體格檢查支持病因是靜脈栓塞，那么需要胸部增強CT明確診斷。實驗室檢查應(yīng)包括全血細胞計數(shù)以評估血細胞比容、血小板數(shù)量和凝血功能。肺出血-腎炎綜合征也可有咯血表現(xiàn)，腎功能和尿常規(guī)不可漏檢