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文檔簡介

-10--10----21處理當(dāng)治療1、各項治療措施應(yīng)合理、正確、及時；2、處方應(yīng)有藥物全稱、用量用法等符合201、缺治療意見2、各項治療措施不合理、不正確、不及時3、處方書寫未按處方規(guī)則要求4、處方與病歷中醫(yī)囑不相符5、未注明住院的原因6、出具醫(yī)學(xué)證明書與本疾病不相符7、缺特殊檢查（治療）操作或手術(shù)的記錄8、特殊檢查（治療）和手術(shù)缺患者的簽名9、缺應(yīng)當(dāng)與患者交待的重要事項記錄10、未按規(guī)定報告疫情與腫瘤病例的記錄203/項355510554/項處方規(guī)則要求；需住院治療應(yīng)注明住院的原因；出具醫(yī)學(xué)證明書，應(yīng)記錄其內(nèi)容；在門診的施行特殊檢查（治療）、手術(shù)患者應(yīng)有：①患者知情同意簽名；②特殊檢查（治療）的操作記錄或手術(shù)記錄；有與患者交待的重要事項記錄；法定傳染病疫情和腫瘤報告記錄。醫(yī)師1、醫(yī)師應(yīng)簽全名，能辨認(rèn)清楚；1、醫(yī)師簽名5區(qū).師J簽名2、實習(xí)醫(yī)師（試用期醫(yī)師）書寫應(yīng)有上52、簽名無法辨認(rèn)或未簽全名3■UT-1—1級醫(yī)師簽名。3、上級醫(yī)師無簽名3病歷1、使用蘭黑墨水、碳素墨水及蘭或黑色1、字跡潦草無法辨認(rèn)37內(nèi)書寫油水的圓珠筆書寫；52、隨意書寫影響整潔3要求2、文字工整、字跡清楚、整潔、不得涂3、字段涂改不符合規(guī)定3改。門診病歷評定說明：1、總分為100分，85分以上為甲級、—70分為乙級，分以下為丙級。2、主訴、病史、體檢、診斷、處理治療五個主要項目標(biāo)準(zhǔn)總分達(dá)不到70分為乙級病歷，達(dá)不到6

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