最新子宮發(fā)育異常與子宮瘢痕憩室診療進(jìn)展主要內(nèi)容

最新子宮發(fā)育異常與子宮瘢痕憩室診療進(jìn)展主要內(nèi)容一、LuisAlonsoPacheco醫(yī)生：子宮發(fā)育異常之"T”型子宮的特征與治療來自西班牙的LuisAlonsoPacheco醫(yī)生聚焦子宮腔形態(tài)異常（U1型子宮）的特點、分類、對生育的影響和臨床處理，對此進(jìn)行了專題報告。LuisAlonsoPacheco醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，子宮腔形態(tài)異常是指子宮輪廓正常，但宮腔形態(tài)異常，且不包括縱隔子宮的子宮畸形。根據(jù)2013年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESHRE/ESGE）子宮畸形的分類,U1型子宮又分為a、b、c三種類型。Ula型子宮又稱為T型子宮其特點是子宮腔狹窄，子宮兩側(cè)壁明顯增厚，宮體和宮頸比為2:10結(jié)合三維超聲成像和宮腔鏡圖像，可進(jìn)一步明確T型子宮的分型。T型子宮在三維超聲成像中所有的測量值都顯示宮腔狹窄。T形子宮的發(fā)生與乙烯雌酚（DES）暴露有關(guān)。LuisAlonsoPacheco醫(yī)生介紹了一例DES暴露導(dǎo)致T型子宮的宮腔鏡圖像：在宮頸內(nèi)口上方可見筒狀狹窄的宮腔，由于宮腔為T形，有時雙側(cè)輸卵管口不可見。并非所有的Ula型子宮都是T型子宮，又分出T型、Y型和I型這3種亞型。T型子宮的處理方法是，通過手術(shù)切除增厚的子宮側(cè)壁以形成正常的倒三角形宮腔形態(tài)。LuisAlonsoPacheco醫(yī)生結(jié)合示意圖及手術(shù)視頻,講解了宮腔鏡T型子宮成形術(shù)的具體施行方法,具體操作是，在宮腔鏡直視下用針狀電極從雙側(cè)宮角至峽部劃開或切除子宮側(cè)壁肥厚的肌層，深度至少6mm，恢復(fù)子宮腔倒三角形態(tài)。無論是原發(fā)性不孕或是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,T型子宮成形術(shù)可提高活產(chǎn)率和降低流產(chǎn)率。Ulb型子宮又稱為幼稚子宮，其特征也是宮腔狹窄，但不伴有子宮側(cè)壁增厚，其宮體與宮頸比約為1:2。Ulc型子宮那么是指其他宮腔形態(tài)異常的子宮,包括輕微的宮腔畸形，以及合并宮底中線水平內(nèi)凹＜50%子宮肌壁厚度的其他畸形。最后，LuisAlonsoPacheco醫(yī)生總結(jié)如下：（1）子宮腔形態(tài)異常包含了除縱隔子宮以外的其他子宮外形正常但宮腔形態(tài)異常的子宮；（2）子宮腔形態(tài)異?？赡芘c不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥相關(guān)；（3）對于合并原發(fā)性不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的T型子宮患者，宮腔鏡T型子宮成形術(shù)可提高活產(chǎn)率和降低流產(chǎn)率。二、AttilioDiSpiezioSardo醫(yī)生：子宮發(fā)育異常之縱隔子宮來自意大利的AttilioDiSpiezioSardo醫(yī)生圍繞縱隔子宮的組織學(xué)特點、分類、對生育功能的影響及手術(shù)治療進(jìn)行了專題報告。以往學(xué)者們認(rèn)為，縱隔子宮的縱隔由結(jié)締組織構(gòu)成，但2000年以來的研究發(fā)現(xiàn)，縱隔組織是由血管化良好的肌纖維組織構(gòu)成。有關(guān)縱隔的組織構(gòu)成包括纖維性、肌性以及纖維-肌性成分，縱隔組織中的血管分布不同，近底部及中間部位血管較多。2019年的一項系統(tǒng)評價從縱隔被覆內(nèi)膜、縱隔肌層的組織結(jié)構(gòu)和基因表達(dá)方面綜合分析了子宮縱隔發(fā)生的病理生理機(jī)制，發(fā)現(xiàn)在這幾方面子宮縱隔與正常肌層確實存在不同程度的差異。縱隔子宮按照其胚胎發(fā)生的起源不同，縱隔的組織學(xué)構(gòu)成也不完全相同。具體而言，一種為雙側(cè)副中腎管融合正常、隔膜組織吸收障礙所致，這類縱隔表現(xiàn)為纖維成分多、血管分布稀疏，縱隔外表被覆內(nèi)膜的功能障礙,易導(dǎo)致不孕；另一種為雙側(cè)副中腎管融合缺陷、同時合并隔膜吸收障礙,這類縱隔表現(xiàn)為肌層興旺、血管稠密，由于子宮肌壁結(jié)構(gòu)異常引起子宮收縮異常，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)。一項關(guān)于子宮縱隔組學(xué)特點的多中心研究顯示，子宮縱隔的不同采樣部位顯示了不同的肌束纖維結(jié)構(gòu)。在縱隔的頂端和側(cè)邊，肌細(xì)胞由薄的膠原纖維包膜包圍形成大小不同的結(jié)節(jié)，中等大小的血管分布在肌細(xì)胞周圍的膠原纖維中，肌纖維結(jié)節(jié)中僅見少量毛細(xì)血管。這種排列模式非常類似于平滑肌瘤的細(xì)胞排列。在縱隔中間部位、靠近基底處，肌纖維束呈線形，內(nèi)含膠原纖維和血管。2011年，首篇關(guān)于子宮畸形對生育結(jié)局影響的薈萃分析提示，完全縱隔子宮及局部縱隔子宮患者的臨床妊娠率降低，流產(chǎn)率升高。縱隔子宮的手術(shù)方式為宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)，手術(shù)器械包括經(jīng)典的26Fr電切鏡（8mm、7mm）、21Fr電切鏡（7mm）及微型電切鏡15Fr（5mm）0此外，門診檢查室采用的微型宮腔鏡（4~5mm）和5Fr微型剪刀、5Fr雙極電極以及激光也可用于手術(shù)操作，具體應(yīng)根據(jù)縱隔組織的形態(tài)特征選擇適宜的手術(shù)器械，實現(xiàn)更為精準(zhǔn)的手術(shù)操作。最后，AttilioDiSpiezioSardo醫(yī)生結(jié)合文獻(xiàn)報道,回答了縱隔子宮成形術(shù)能否改善生育結(jié)局的研究結(jié)果。過去20年來，很多研究說明，縱隔子宮成形術(shù)可以改善生育結(jié)局，但一直缺乏隨機(jī)對照研究。手術(shù)對生育結(jié)局的影響存在諸多爭議，一些研究提示，子宮縱隔切除并未改善生育結(jié)局。這一結(jié)果可能與這些研究納入患者的時間跨度近20年、診斷方法不同以及手術(shù)方式不同有關(guān)。2021年的一項國際多中心隨機(jī)對照研究提示，縱隔子宮成形術(shù)并未改善患者的生育結(jié)局。但其研究者提出，該研究納入的樣本例數(shù)較小，納入人群并不能代表所有的縱隔子宮患者，同時強(qiáng)調(diào)宮腔鏡手術(shù)操作受施術(shù)者的臨床經(jīng)驗影響較大。因此，實施宮腔鏡縱隔子宮成型術(shù)應(yīng)首先明確縱隔子宮的診斷，合理評估縱隔子宮對生育的影響以及手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)否認(rèn)宮腔鏡手術(shù)對改善縱隔子宮患者生育結(jié)局的作用。三、GiampietroGubbini醫(yī)生：子宮瘢痕憩室來自西班牙巴塞羅那的GiampietroGubbini醫(yī)生結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及自己的經(jīng)驗，聚焦剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（cesareanscardiverticulum,CSD）流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療要點以及對生育結(jié)局的影響等相關(guān)問題，對此進(jìn)行了專題報告。CSD是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。目前WHO統(tǒng)計全球平均剖宮產(chǎn)率約為10%?15%,但不同國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)率存在較大差異。CSD患者多無明顯的臨床病癥，可自然受孕或陰道分娩，不影響生育功能；但約有20%的患者有臨床病癥，主要表現(xiàn)為異常陰道流血、繼發(fā)不孕、慢性盆腔痛、經(jīng)期下腹痛、性交痛等，其中異常陰道流血為主要病癥，表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多、經(jīng)間期出血等，并且會增加再次妊娠時異位妊娠、胎盤粘連植入或子宮破裂的風(fēng)險。GiampietroGubbini醫(yī)生指出，CSD引起不孕的原因如下：（1）瘢痕憩室部位持續(xù)出血及局部炎癥反響，改變宮頸粘液性狀，不利于精子通過,干擾受精卵著床；（2）瘢痕阻礙了經(jīng)血引流，發(fā)生經(jīng)血逆流，增加子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。對于有病癥、影響生活質(zhì)量、同時有治療需求的CSD患者，應(yīng)考慮行手術(shù)治療，而無病癥、無生育要求的患者通常不予干預(yù)。手術(shù)治療的原那么是消除憩室，恢復(fù)子宮解剖結(jié)構(gòu)，改善臨床病癥，降低再次妊娠并發(fā)癥。CSD微創(chuàng)手術(shù)方式分為兩類：一類是解剖結(jié)構(gòu)重建性手術(shù)，即瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)，主要包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)切除憩室部位瘢痕；另一類是憩室流出道切開手術(shù)，即瘢痕憩室成形術(shù)，主要為宮腔鏡電切術(shù)。根據(jù)GCH學(xué)術(shù)委員會專家共識，子宮前壁下段剩余肌層厚度（residualmyometrialthickness,RMT）<3mm,術(shù)中子宮穿孔、膀胱損傷并發(fā)癥的發(fā)生率及再次妊娠時子宮破裂的風(fēng)險增加，采用腹腔鏡解剖重建性手術(shù)較宮腔鏡電切術(shù)能取得更好效果,因此建議對RMT<3mm的患者，優(yōu)先選擇腹腔鏡瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù),對RMT>3mm的患者，可選擇宮腔鏡瘢痕憩室成形術(shù)。宮腔鏡手術(shù)治療CSD是通過切開阻礙經(jīng)血流出的憩室組織與電凝破壞憩室內(nèi)膜到達(dá)改善病癥的目的。GiampietroGubbini醫(yī)生結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，提供了宮腔鏡手術(shù)治療CSD的操作要點，并強(qiáng)調(diào)了手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療的意義。（1）電切CSD上下壁的瘢痕組織，解除阻礙經(jīng)血流出的障礙并破壞憩室的內(nèi)膜組織，減輕憩室周圍的炎癥反響；（2）抗炎處理的憩室邊緣更清晰可辨，利于能量器械切除或破壞憩室內(nèi)異常的黏膜組織和擴(kuò)張的血管；（3）抗炎治療有助于促進(jìn)子宮肌層組織修復(fù)，術(shù)后3?4個月能加固憩室壁厚度，增加再次妊娠子宮下段局部肌層所承受的壓力；（4）宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合抗炎治療后，子宮瘢痕憩室的黏膜組織覆蓋單層立方柱狀上皮，可降低后續(xù)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠及流產(chǎn)率，提高妊娠率和活產(chǎn)率。手術(shù)治療對生育力的影響是臨床中