創(chuàng)傷性肋骨骨折的手術(shù)指征

創(chuàng)傷性肋骨骨折的手術(shù)指征：廣東胸外科行業(yè)共識（2017年版）肋骨骨折是最常見的胸外傷。2000年，美國有30余萬人因肋骨骨折就診，其中約18萬人需住院治療。創(chuàng)傷性肋骨骨折的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療，對于連枷胸等重度和復(fù)雜（多根、高齡和特殊部位）肋骨骨折，雖然自上世紀(jì)五十年代以來呼吸機輔助呼吸內(nèi)固定已被廣泛接受為標(biāo)準(zhǔn)治療，但近年來隨著材料學(xué)的發(fā)展、手術(shù)技巧及麻醉技術(shù)的進步，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定重新受到重視。大量數(shù)據(jù)也表明，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定相較保守治療更具優(yōu)勢。遺憾的是，由于許多急診創(chuàng)傷科、重癥醫(yī)學(xué)科和胸外科醫(yī)生對肋骨骨折治療的最新理念了解不足，再加上目前尚缺乏高級別臨床證據(jù)，導(dǎo)致手術(shù)在肋骨骨折治療中的作用還存在諸多爭議，也限制了該技術(shù)的規(guī)范開展。另一方面，在我國一些基層醫(yī)院，對某些經(jīng)保守治療可取得良好效果的簡單肋骨骨折也有進行手術(shù)的情況。因此，對肋骨骨折的外科治療，過度治療和治療不足是普遍存在的現(xiàn)象。為此，廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會胸外科管理分會聯(lián)合廣東省醫(yī)師協(xié)會胸外科分會采用國際通用的Delphi程序，檢索Medline、TheCochraneLibrary和萬方數(shù)據(jù)庫等，回顧性分析1940年1月至2016年12月間關(guān)于創(chuàng)傷性肋骨骨折的文獻，選取其中證據(jù)級別較高，研究內(nèi)容契合臨床實踐的文章，制定存在爭議的調(diào)查項目，就創(chuàng)傷性肋骨骨折診療中存在爭議的問題進行調(diào)直包括手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機、手術(shù)方法等18個方面），對廣東省內(nèi)可以開展肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的126家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出調(diào)查問卷，收回問卷110份，了解專家意見和臨床實踐的真實情況，并分別于2016年12月和2017年3月兩次進行專家面對面的討論，最后達成共識。本共識推薦的級別為：1A級：基于高水平證據(jù)（嚴謹?shù)腗eta分析或RCT結(jié)果），專家組有統(tǒng)一認識；1B級：基于高水平證據(jù)（嚴謹?shù)腗eta分析或RCT結(jié)果），專家組有小爭議；2A級：基于低水平證據(jù)，專家組有統(tǒng)一認識；2B級：基于低水平證據(jù)，專家組無統(tǒng)一認識，但爭議不大；3級：專家組存在較大爭議。共識一（推薦級別：1A）肋骨骨折是最常見的胸部鈍性傷，常合并肺部挫傷等傷情，需采用現(xiàn)代多學(xué)科理念對傷情進行評估和綜合管理。對合并有肺挫傷的傷者，應(yīng)重視疼痛管理、液體復(fù)蘇、呼吸機支持和呼吸康復(fù)在搶救和治療中的作用。肋骨骨折若同時合并肺挫傷，往往預(yù)示著傷情嚴重和預(yù)后不良。由于引起胸外傷患者呼吸功能不全的最主要原因是肺挫傷而非胸壁骨性結(jié)構(gòu)的破壞，所以對創(chuàng)傷性肋骨骨折患者進行初診時，需仔細排查肺挫傷的存在，并根據(jù)肺挫傷的程度進行多學(xué)科管理并優(yōu)化治療策略。肺挫傷的治療主要以改善氧合為主，需結(jié)合疼痛管理、液體復(fù)蘇、呼吸機支持和呼吸康復(fù)等治療手段。(1)疼痛管理：有效的鎮(zhèn)痛管理可顯著降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。常用的鎮(zhèn)痛方式有口服、靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯等。有研究表明，對多發(fā)性肋骨骨折傷者進行硬膜外鎮(zhèn)痛可有效改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。2012年，美國東部創(chuàng)傷協(xié)會胸部鈍性傷疼痛控制指南推薦硬膜外鎮(zhèn)痛為緩解胸部疼痛的首選方式。結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療情況，本共識建議在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下采用多模式鎮(zhèn)痛方案，達到理想鎮(zhèn)痛效果。(2)液體復(fù)蘇：肺挫傷導(dǎo)致大量液體滲出到肺泡及組織中，及時進行液體復(fù)蘇，保證足夠的組織灌注對維持肺挫傷患者的循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要。一旦完成液體復(fù)蘇，應(yīng)避免液體輸入過多而導(dǎo)致繼發(fā)性肺水腫。對肺挫傷傷員進行液體復(fù)蘇時是使用晶體抑或膠體補液尚存爭議，綜合文獻和專家意見，本共識建議對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，晶體液應(yīng)作為液體治療的一線用藥，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則優(yōu)先使用膠體液。在創(chuàng)傷搶救的早期，可應(yīng)用晶體液快速補液，而在后續(xù)液體復(fù)蘇中應(yīng)用膠體液，以減輕重要臟器的水腫。（3）呼吸機支持和呼吸康復(fù)：出現(xiàn)呼吸功能不全的患者應(yīng)盡早行氣道評估后插管并予呼吸機輔助通氣?？晒┡R床使用的呼吸機模式有持續(xù)正壓通氣（CPAP），無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣，呼氣末正壓通氣（PEEP），高頻振蕩通氣（HFOV）和單側(cè)肺通氣（ILV）。建議根據(jù)具體病情變化和醫(yī)療條件選用正確的通氣模式。大量研究表明，呼吸康復(fù)的實施可有效改善肋骨骨折合并肺挫傷傷者的肺功能并降低并發(fā)癥的發(fā)生。有效的肺康復(fù)措施包括纖維支氣管鏡下吸痰和肺灌洗、正壓通氣、以及鼓勵咳嗽和使用呼吸功能鍛煉器以擴張肺容積等措施。共識二（推薦級別：1A）對不伴有嚴重肺挫傷的連枷胸傷者，外科手術(shù)可縮短ICU停留時間和呼吸機使用時間，降低并發(fā)癥和死亡發(fā)生率、同時可減輕疼痛，減少胸廓畸形，建議對肋骨骨折進行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。雖然自上世紀(jì)五十年代以來，呼吸機輔助通氣治療被認為是重度肋骨骨折標(biāo)準(zhǔn)的治療，但八十年代后的研究表明，呼吸機治療引起的肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，是治療后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，因此認為應(yīng)僅對氣體交換異常而不是胸壁不穩(wěn)定的傷員進行呼吸機機械通氣治療。最近美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會也建議呼吸機治療應(yīng)盡量避免。近來大量的臨床數(shù)據(jù)表明，對連枷胸等肋骨骨折傷者進行手術(shù)，可有效穩(wěn)定胸壁，恢復(fù)胸腔容積，減輕疼痛，并最終改善傷者的通氣功能，促進呼吸功能的康復(fù)，這些結(jié)果已被3項前瞻性對照研究證實。手術(shù)內(nèi)固定可以直接恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，進而顯著縮短患者的ICU停留時間、機械通氣時間、減低胸腔感染率以及傷死率。還有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)內(nèi)固定可以減少肋骨骨折不愈合或畸形愈合導(dǎo)致的胸壁畸形及慢性疼痛等遠期癥狀。一項Meta分析的結(jié)果表明，手術(shù)內(nèi)固定相較于保守治療可有效降低連枷胸患者肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率和傷死率。Cochrane系統(tǒng)評價也提示，雖然不能降低傷死率，但外科手術(shù)可有效降低并發(fā)癥和胸壁畸形發(fā)生率，并可降低氣管切開的幾率。也正因如此，美國東、西部創(chuàng)傷協(xié)會胸部鈍性傷指南均推薦對通氣支持治療效果差的嚴重連枷胸傷者應(yīng)予手術(shù)治療。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南也自2010年開始推薦手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定作為連枷胸的標(biāo)準(zhǔn)治療。本推薦是手術(shù)的絕對適應(yīng)證，來源于多項rct的研究結(jié)果，證據(jù)級別高，專家組對此有統(tǒng)一認識。共識三（推薦級別：2A）對傷后全身狀況穩(wěn)定，但骨折斷端移位明顯、可能損傷神經(jīng)、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴重、影響呼吸功能者；需開胸探查止血或進行其它手術(shù)者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65歲以上高齡并3根以上肋骨骨折者；以及對于疼痛敏感，不能忍受長時間限制活動的傷者，應(yīng)重視復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對以上非連枷胸肋骨骨折的治療作用。除連枷胸外，應(yīng)特別重視手術(shù)治療對一些特殊肋骨骨折情況的治療作用，這些情況包括：骨折斷端移位明顯、可能損傷神經(jīng)、血管等器官組織者；粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴重、影響呼吸功能者；需開胸探查止血或進行其它手術(shù)者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65歲以上高齡并3根以上肋骨骨折者；以及對于疼痛敏感，不能忍受長時間限制活動的傷者。其中對高齡并多根肋骨骨折者應(yīng)重視手術(shù)的作用主要基于大量的臨床證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是預(yù)測鈍性胸外傷死亡率的獨立危險因素，在創(chuàng)傷評分相同的傷者中，65歲以上傷者較其它年齡段傷者更易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，ICU住院及總住院時間更長，死亡率更高。而肋骨骨折的數(shù)量也可作為評價鈍性胸外傷嚴重程度及評估手術(shù)指征的重要指標(biāo)，6根以上肋骨骨折傷后24h內(nèi)死亡的風(fēng)險是1根肋骨骨折的3倍。3根肋骨骨折被認為是鈍性胸外傷危險分層的重要分界標(biāo)志。年齡超過65歲，肋骨骨折部位超過3根，既往存在伴發(fā)疾病及傷后肺部感染是老年胸外傷患者死亡率增加的重要危險因。多數(shù)學(xué)者認為，應(yīng)對多根肋骨骨折的老年傷者采取手術(shù)等更為積極而系統(tǒng)的救治措施。本推薦是創(chuàng)傷性肋骨骨折手術(shù)治療的相對適應(yīng)證。專家組雖對此有統(tǒng)一認識，但證據(jù)尚不充足，推薦級別2A級。共識四（推薦級別：2A）對擬接受手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的肋骨骨折,為明確肋骨骨折的部位和嚴重程度、評估肺挫傷等胸內(nèi)損傷的程度、選擇合適的手術(shù)切口和手術(shù)方式，推薦常規(guī)行胸部CT掃描和肋骨三維重建。對骨折部位及嚴重程度的準(zhǔn)確評估是肋骨骨折外科治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。影像學(xué)評估的手段最常用的有胸部X線片，胸部CT掃描和超聲檢查。胸部X線片是胸部損傷臨床初診最常用的方法，但漏診及誤診比例高。雖然超聲檢查可更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，但超聲檢查對肋骨骨折的診斷存在主觀和過度診斷現(xiàn)象。胸部CT檢查分辨率高，可三維重建影像，能更準(zhǔn)確定位肋骨骨折部位，有利于進行肋骨骨折及胸部鈍性傷傷情的整體把握，并且可同時檢出可能存在的肺挫裂傷、肺不張、縱隔血腫等胸部損傷，因此大部分專家建議對于胸部創(chuàng)傷傷情評估時應(yīng)首選采用。胸部CT三維重建較之常規(guī)胸部CT在制定手術(shù)計劃時更有幫助，在CT掃描的同時輔以三維重建，可清晰直觀地顯示肋骨骨折端的移位情況，還有助于手術(shù)者進行切口的定位及設(shè)計，美國西部創(chuàng)傷外科協(xié)會的肋骨骨折共識也建議，對擬接受手術(shù)治療者，術(shù)前的胸部CT掃描及肋骨三維重建是必須進行的檢查。共識五（推薦級別：2A）肋骨骨折手術(shù)時機對預(yù)后具有重要影響，手術(shù)時機的選擇應(yīng)在對全身損傷狀況和肺挫傷嚴重程度進行全面評估后決定，為避開肺挫傷造成的急性水腫期以及手術(shù)、麻醉加重炎癥反應(yīng)，建議手術(shù)時機為受傷后2~7d，不超過2周。手術(shù)時機的選擇嚴重影響手術(shù)效果及總體預(yù)后。過早的手術(shù)治療，由于手術(shù)和麻醉帶來的創(chuàng)傷會與肺部挫傷的加重起到疊加作用，加重肺的換氣功能損傷，降低手術(shù)所帶來胸廓穩(wěn)定和通氣功能的改善。相反，過晚的手術(shù)則在經(jīng)保守治療肺的通氣和換氣功能改善后，手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷會帶來二次損傷。由于胸部鈍性傷后肺挫傷的滲出水腫在傷后24h會達到高峰，因此手術(shù)時機的選擇應(yīng)該避開這一高峰以確保手術(shù)效果，減少手術(shù)和麻醉本身創(chuàng)傷對肺挫傷的惡性影響。大量的數(shù)據(jù)顯示，在肺損傷高峰期過后，盡早進行手術(shù)可能會給傷者帶來更大獲益，而傷后2周以上的晚期手術(shù)可能會失去對胸內(nèi)器官損傷進行早期修復(fù)與止血的時機，且在術(shù)前的保守治療過程中，患者可因疼痛、咳嗽無力等導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留、肺不張，進而加重呼吸困難，導(dǎo)致預(yù)后不佳。此外，晚期手術(shù)由于血腫機化及骨痂形成等原因，導(dǎo)致肋骨游離困難，出血等不良事件的發(fā)生率也明顯增加，手術(shù)難度和術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此不建議對骨折2周以上的傷者進行手術(shù)。共識六（推薦級別：2B）胸腔鏡輔助對明確骨折部位、手術(shù)切口的選擇、胸內(nèi)探查、損傷處理等具有重要作用。手術(shù)切口的選擇應(yīng)綜合術(shù)前影像、物理檢查以及術(shù)中探查結(jié)果進行判斷，依據(jù)微創(chuàng)和損傷控制原則進行個體化設(shè)計，不建議對所有骨折斷端進行固定。胸腔鏡在胸部損傷診治中的應(yīng)用逐漸得到國內(nèi)外專家的認可。對多發(fā)肋骨骨折手術(shù)時加用胸腔鏡輔助技術(shù)不僅能夠在術(shù)中準(zhǔn)確評估骨折數(shù)量及部位,還有助于準(zhǔn)確選擇切口位置,避免盲目擴大切口,從而減少手術(shù)損傷。此外,胸腔鏡還有助于早期發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)創(chuàng)傷并及時處理。對肋骨骨折手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)傷情和肋骨斷端的位置進行個體化設(shè)計，應(yīng)綜合術(shù)前影像、物理檢查以及術(shù)中探查結(jié)果進行判斷，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。由于胸廓的穩(wěn)定性主要由第4?9肋維持，手術(shù)對第4?9肋骨折進行內(nèi)固定即可取得滿意效果。此外，手術(shù)應(yīng)優(yōu)先固定錯位明顯的3?10肋腋段、前胸壁骨折以及多處和粉碎性骨折。過多的固定會限制胸壁的運動，對傷者的通氣功能產(chǎn)生長遠不良影響，因此根據(jù)微創(chuàng)及損傷控制原則，不建議對所有骨折斷端進行固定。共識七（推薦級別：2A）創(chuàng)傷性肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定裝置的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前使用的裝置均存在不足，鑒于肋骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)特點，解剖型和可吸收裝置是未來研究的重要方向，常規(guī)不建議使用髓內(nèi)裝置進行固定。操作簡便、有效和經(jīng)濟的內(nèi)固定裝置是手術(shù)治療肋骨骨折成功的關(guān)鍵。雖然多年來外科醫(yī)生已經(jīng)發(fā)明和應(yīng)用了多種內(nèi)固定裝置，但迄今為止尚無明確的證據(jù)支持某一種特定的內(nèi)固定裝置作為肋骨骨折治療的最佳選擇，現(xiàn)有的內(nèi)固定裝置各有優(yōu)勢，也存在明顯不足。以克氏針為代表的髓內(nèi)固定裝置對患者創(chuàng)傷小、方便取出，并有助于保留骨膜，然而采用髓內(nèi)裝置固定肋骨操作復(fù)雜，且容易出現(xiàn)斷裂、移位，旋轉(zhuǎn)等穩(wěn)定性問題，已逐漸被臨床棄用。美國東部創(chuàng)傷外科共識也明確建議，在進行肋骨骨折內(nèi)固定時應(yīng)盡量避免髓內(nèi)固定裝置的應(yīng)用。共識八（推薦級別：2A）對于特殊部位的創(chuàng)傷性肋骨骨折，應(yīng)重視手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定在并發(fā)癥發(fā)生、延遲出血、術(shù)后疼痛和術(shù)后畸形等方面的積極作用。創(chuàng)傷性肋骨骨折常見于第4?7肋骨。所謂特殊部位的肋骨骨折是指第1、2、11和12等不易出現(xiàn)骨折的肋骨以及肋軟骨等不易察覺的部位和近椎體后肋骨折。由于毗鄰關(guān)系的特殊性及其可能導(dǎo)致的不良預(yù)后，手術(shù)對以上特殊部位的肋骨骨折在降低并發(fā)癥發(fā)生率和傷死率方面具有積極作用，應(yīng)引起外科醫(yī)生的特別重視。當(dāng)?shù)?和2肋骨出現(xiàn)骨折時應(yīng)嚴密檢查和評估血管、器官和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。第11和12浮肋骨折往往預(yù)示致傷外力強大，常合并有膈肌、肝、脾和腹膜后組織