卵巢腫瘤學(xué)時(shí)

卵巢腫瘤

OvarianTumor

重醫(yī)附二院熊正愛第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.1.特點(diǎn)：卵巢是女性生殖器好發(fā)腫瘤的器官；卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一；全身各臟器原發(fā)腫瘤類型最多，差異大；卵巢是胃腸道惡性腫瘤、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等常見轉(zhuǎn)移部位；預(yù)后不良。一、卵巢腫瘤概述2023/1/192重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.2.現(xiàn)狀：一個(gè)難題：無(wú)成熟的早期診斷方法；二個(gè)70%：確診時(shí)70%已屬晚期；即使已達(dá)臨床完全緩解的病人最終仍有70%將復(fù)發(fā)。三個(gè)進(jìn)展：手術(shù)病理分期；腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；紫杉醇+卡鉑化療方案；四個(gè)焦點(diǎn)：保留生育功能；早期輔助治療；晚期治療；復(fù)發(fā)的診斷和治療。2023/1/193重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。二、發(fā)病相關(guān)因素

遺傳和家族因素

環(huán)境因素

內(nèi)分泌因素不清楚？2023/1/194重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。三、卵巢腫瘤的組織學(xué)分類分類方法多；建立在卵巢組織發(fā)生學(xué)上的卵巢腫瘤組織學(xué)分類——最常用，最實(shí)用；

即：WHO2003年制定2023/1/195重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。卵巢腫瘤組織學(xué)分類（WHO1973）：1、上皮性腫瘤（epithelialtumor）；2、生殖細(xì)胞腫瘤（Germcelltumor）；3、性索間質(zhì)腫瘤（Sexcordstromaltumor）；4.轉(zhuǎn)移性腫瘤2023/1/196重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/197重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。1、卵巢上皮性腫瘤（Epithelialtumor）漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤良性交界性惡性2023/1/198重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。

卵巢上皮性腫瘤原始體腔上皮卵巢生發(fā)上皮輸卵管上皮分化宮頸上皮分化子宮內(nèi)膜分化漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤2023/1/199重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。卵巢上皮性腫瘤特點(diǎn)：為最常見的卵巢腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤50-70%。占卵巢惡性腫瘤85-90%。多見于中老年婦女。2023/1/1910重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.1漿液性卵巢腫瘤a.漿液性囊腺瘤:

常見，約占卵巢良性腫瘤的25%，有單純性和乳頭性兩種

b.漿液性囊腺癌為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40-50%。2023/1/1911重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.2粘液性卵巢腫瘤a.粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma):

占所有卵巢良性腫瘤的20%。囊性、表面光滑，體積較大或巨大；多房，囊內(nèi)充滿膠凍樣粘液；腹膜粘液瘤。

b.粘液性囊腺癌:占卵巢惡性腫瘤的10%。2023/1/1912重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1913重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.3卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤（endometrioidtumor):

良性少見。

卵巢內(nèi)膜樣癌（endometriodcarcinoma):

占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10-24%。中等大小，囊性或?qū)嵭?、囊液為血性?023/1/1914重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。2.性索間質(zhì)腫瘤(Sexcordstromaltumor)特點(diǎn)：來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤4.3-6%。此類腫瘤有內(nèi)分泌功能，又稱卵巢功能性腫瘤2023/1/1915重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。2.性索間質(zhì)腫瘤(Sexcordstromaltumor)1.顆粒細(xì)胞—間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（1）顆粒細(xì)胞瘤（成人型95%,幼年型5%）（2）卵泡膜細(xì)胞瘤

(3)纖維瘤2.支持細(xì)胞—間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）2023/1/1916重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。2.1、顆粒細(xì)胞瘤（granulosacelltumor):

低度惡性腫瘤，發(fā)生于任何年齡，45-55歲高發(fā)，腫瘤能分泌雌激素，有女性化作用。幼年型罕見，惡性度高

2.2、卵泡膜細(xì)胞瘤（thecacelltumor):

良性腫瘤，實(shí)性，能分泌雌激素。常合并子宮內(nèi)膜增生。2023/1/1917重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。2.3、纖維瘤（fibroma)

良性腫瘤；多見于中年婦女；中等大小，實(shí)性、表面光滑、堅(jiān)硬。

梅格斯綜合征Meigssyndrome:

2.4、支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤又稱睪丸母細(xì)胞瘤。罕見；多發(fā)生在40歲以下；多為良性；具男性化作用。2023/1/1918重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。3.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤ovariangermcelltumor來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的一組腫瘤，約占原發(fā)卵巢腫瘤的20-30%，此類腫瘤主要發(fā)生于年輕婦女。青春期前占60-90%。絕經(jīng)后僅占4%。

畸胎瘤無(wú)性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤2023/1/1919重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。3.1、畸胎瘤（teratoma):

a.成熟畸胎瘤（matureteratoma):又稱皮樣囊腫特點(diǎn)：良性，占生殖細(xì)胞腫瘤的85-97%；中等大小，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，可見牙齒和骨質(zhì)；囊壁有一小丘樣突起稱頭節(jié)。

b.未成熟畸胎瘤（immatureteratoma):

惡性，好發(fā)于青少年；腫瘤多為實(shí)性；有惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。2023/1/1920重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。matureteratomaimmature

teratoma2023/1/1921重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。3.2、無(wú)性細(xì)胞瘤（dysgerminoma）惡性；好發(fā)于青春期和生育期婦女；單側(cè)居多；腫瘤中等大小、實(shí)性、光滑、觸之如橡皮樣；對(duì)放療特別敏感。2023/1/1922重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。3.3、內(nèi)胚竇瘤（endodermalsinustumor):

又稱卵黃囊瘤（yolksactumor)

特點(diǎn)：較罕見的卵巢腫瘤；惡性度高；多見于兒童及年輕婦女；瘤細(xì)胞可產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP）；診斷、治療和隨訪的主要標(biāo)記物。2023/1/1923重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1924重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤多見于乳腺、消化道、生殖道部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到卵巢。庫(kù)肯勃瘤（Krukenbergtumor）:是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌。預(yù)后極差。2023/1/1925重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。四、卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑

轉(zhuǎn)移途徑：主要是直接蔓延擴(kuò)散轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：外觀局限的腫瘤即已在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位出現(xiàn)亞臨床轉(zhuǎn)移(subclinicalmetastasis)血行轉(zhuǎn)移少見淋巴道轉(zhuǎn)移有三種方式腹主動(dòng)脈旁髂內(nèi)外髂外，腹股溝2023/1/1926重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。五、卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)1、卵巢良性腫瘤

a、早期腫瘤較小，多無(wú)癥狀，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

b、腫瘤增至中等大小時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊。巨大腫瘤可出現(xiàn)壓迫癥狀。

c、婦檢：子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭裕砻婀饣?，與子宮無(wú)粘連，活動(dòng)。2023/1/1927重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1928重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1929重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1930重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1931重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1932重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1933重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。2、卵巢惡性腫瘤

a、早期常無(wú)癥狀，病情發(fā)展快，迅速增大，腹脹，

腹部腫塊及腹水；b、晚期：消瘦，嚴(yán)重貧血，惡病質(zhì)；c、如為功能性卵巢腫瘤有月經(jīng)改變和不規(guī)則陰道出

血、體內(nèi)激素水平增高的表現(xiàn)；d、婦檢：陰道后穹隆及盆腔內(nèi)有散在的硬結(jié)；腫塊

多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，不活動(dòng)。2023/1/1934重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1935重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1936重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1937重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。2023/1/1938重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。強(qiáng)調(diào)：

卵巢腫瘤早期無(wú)癥狀。

婦科檢查很重要?。?023/1/1939重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。

30歲以上婦女定期體檢盆腔B超列為常規(guī)檢查項(xiàng)目直徑＞5cm的盆腔包塊，在排除瘤樣病變

(tumorlikeconditon)后應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除診斷不清的盆腔包塊，應(yīng)及早行腹腔鏡檢或剖腹探查(laparoscopyorexploratorylaparotomy)1.卵巢腫瘤的診斷(earlydiagnosis)2023/1/1940重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。2.婦科檢查(gynecologicalexaminations)：

可觸及盆腔或腹部包塊3.影象學(xué)檢查(inagingexaminations)B超檢查：

診斷符合率(diagnosticaccordancerate)＞90%，電子計(jì)算機(jī)體層掃描(computerizedtomography,CT)磁共振成象(magnaticresonaceimages,MRI)2023/1/1941重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。CA125：癌胚抗原125，是診斷卵巢上皮癌較理想的標(biāo)志物，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70-90%。正常血清CA125的上限為35u/ml；HE4:

人附睪蛋白4，新型腫瘤標(biāo)志物，與CA125聯(lián)合應(yīng)用顯著增加敏感度和特異度，對(duì)卵巢癌早期診斷和預(yù)后判斷有較大幫助。AFP：對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值；性激素：功能性卵巢腫瘤有意義；4.腫瘤標(biāo)志物檢查2023/1/1942重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。5.腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查(cytologicalexaminations)2023/1/1943重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。七、鑒別診斷

1、良惡性腫瘤的鑒別：見表31-3病史體征一般情況B型超聲2023/1/1944重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。a.卵巢瘤樣病變（黃體囊腫，卵泡囊腫）b.輸卵管卵巢囊腫（炎癥史）c.子宮肌瘤：d.腹水：心肝疾病

鑒別診斷2、卵巢良性腫瘤的鑒別診斷2023/1/1945重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。3、卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內(nèi)膜異位癥（2）盆腔結(jié)締組織炎（3）結(jié)核性腹膜炎（4）生殖道以外的腫瘤（5）轉(zhuǎn)移性卵巢癌2023/1/1946重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。八、卵巢腫瘤的并發(fā)癥（重要?。。㏕orsion(蒂扭轉(zhuǎn))Rupture（破裂）Infection（感染）Malignantchange（惡變）2023/1/1947重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。蒂扭轉(zhuǎn)：為常見的婦科急腹癥，10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn).畸胎瘤多見。2023/1/1948重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。破裂：分為外傷性和自發(fā)性。2023/1/1949重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。3感染：4、惡變：2023/1/1950重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。

九、治療Treatment1、良性腫瘤一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療，疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。

手術(shù)方式2023/1/1951重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。2、惡性腫瘤

治療原則：

手術(shù)為主，加用化療，放療的綜合治療。手術(shù)不受臨床分期的限制！

2023/1/1952重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。手術(shù)觀念需轉(zhuǎn)變——

無(wú)論是早期或晚期都應(yīng)考慮手術(shù)卵巢癌早期——

單純切除腫瘤可達(dá)治愈卵巢癌晚期——

縮小腫瘤體積、緩解癥狀明確診斷、確定手術(shù)分期、病理類型

卵巢癌的手術(shù)治療2023/1/1953重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。卵巢癌根治術(shù)卵巢癌大塊切除術(shù)卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)2023/1/1954重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。減小腫瘤負(fù)荷；腫瘤中的缺乏血管；腫瘤組織中G0期占多數(shù)；減小腫瘤對(duì)消化道壓迫；減小腹水產(chǎn)生。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)原理2023/1/1955重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。殘余瘤灶<2cm5年生存率31%殘余瘤灶>2cm5年生存率2.6%殘余瘤灶<5cm無(wú)瘤生存40個(gè)月以上殘余瘤灶>2cm平均生存6個(gè)月手術(shù)徹底性與生存期2023/1/1956重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。卵巢惡性腫瘤常用的化療方案

聯(lián)合化療已取代了既往單藥連續(xù)化療常用藥物：卡鉑，表阿霉素，環(huán)磷酰胺，泰素給藥途徑：靜脈給藥和腹腔給藥2023/1/1957重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。

高效低毒的化療才是理想的化療方案最常見反應(yīng)：

消化道反應(yīng)、骨髓抑制特有反應(yīng)：

順鉑的腎、耳、神經(jīng)毒性博萊/平陽(yáng)毒素的肺纖維化阿霉素／表阿霉素的心肌毒性化療毒副反應(yīng)防治2023/1/1958重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。理論上講為理想的化療途徑局部藥物濃度高增加藥物與腫瘤接觸與滲透血循中濃度較低，減少毒副反應(yīng)