結(jié)核病感染控制 結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生規(guī)范化診治培訓(xùn)班課件

結(jié)核病感染控制李亮中國疾控中心結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)1結(jié)核病傳播的相關(guān)因素2氣溶膠〔Aerosol〕：氣體〔常為空氣〕中小的、固體或液體漂浮顆粒。

飛沫〔Droplets〕：直徑多>10um的氣溶膠飛沫核(Dropletnuclei):直徑多≤5um3咳嗽氣溶膠收集系統(tǒng)〔CDC〕GesundheitMachineII4致謝：劉宇紅氣溶膠哪里來？操作氣溶膠產(chǎn)生涉及的檢查打開痰盒蓋[+]涂片、培養(yǎng)痰涂片制備[+]涂片痰標(biāo)本前處理[++]培養(yǎng)離心[+++]培養(yǎng)菌液混旋、轉(zhuǎn)移、傾倒[+++]藥敏菌株操作[+++]藥敏、培養(yǎng)空氣顆粒與降落時(shí)間顆粒大?。╱m）降落1米時(shí)間1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小時(shí)直徑1um飛沫核移動(dòng)3米/24小時(shí)6結(jié)核病感染與發(fā)病模式

7影響暴露后感染的因素環(huán)境因素病人因素醫(yī)療因素空氣中傳染性飛沫濃度；空氣流通通暢度；暴露時(shí)間就診延誤;治療延緩;治療不正確;防護(hù)措施缺乏病變部位；咳嗽;空洞;痰菌狀態(tài);HIV或免疫力抑制8結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心9結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心10結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心1112職業(yè)與感染作者地點(diǎn)時(shí)間人群結(jié)果Harries等馬拉維1993－1994護(hù)士（310）結(jié)核病房：13％；其他：3％Kassim等象牙海岸1996衛(wèi)生人員（512）與病人接觸的：70％；未接觸的：45％工作≥1年：80％；工作<1年：61％Do等泰國1996衛(wèi)生人員（911）與病人接觸的：72％；未接觸的：63％工作≥1年：69％；工作<1年：50％Garrett等巴西1997衛(wèi)生人員（542）與病人接觸的：49％；未接觸的：25％Kritski等巴西1994－1997衛(wèi)生人員（351）衛(wèi)生人員：8％；一般人群：1％Perkins等巴西1994醫(yī)學(xué)生（411）上課學(xué)生：12％，臨床前期：16％，臨床：23％，工程專業(yè)：6－9％Kritski等巴西1997醫(yī)學(xué)生（455）上課學(xué)生：2％，臨床前期：6％，臨床：16％，工程專業(yè)：4－6％13結(jié)核病的感染控制減少結(jié)核桿菌傳播的特定方法與工作流程14YoursitehereLOGO避免吸入飛沫核減少空氣中飛沫核濃度預(yù)防飛沫核產(chǎn)生管理控制感染控制內(nèi)容環(huán)境控制呼吸防護(hù)15管理控制環(huán)境控制呼吸防護(hù)16管理控制17目的：預(yù)防人員暴露和感染播散通過早期診斷、傳染病人隔離、控制病源〔咳嗽禮儀〕、最短停留等措施預(yù)防飛沫核的產(chǎn)生18步驟1、機(jī)構(gòu)中傳染性的評估;2、制定感染控制方案;3、感染者的早期診斷、及時(shí)隔離以及早期治療〔診療流程最短化〕;4、培訓(xùn)及健康教育。191、感染評估感染風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)主要需要考慮以下因素：每年接診的傳染性結(jié)核病患者的人數(shù)；傳染性結(jié)核病患者在本機(jī)構(gòu)或機(jī)構(gòu)內(nèi)特定區(qū)域停留的時(shí)間；與傳染性結(jié)核病患者直接接觸的時(shí)間；是否進(jìn)行了導(dǎo)致傳染性增加的操作〔例如，痰誘導(dǎo)等〕。不同風(fēng)險(xiǎn)－－不同處理202、感染控制方案職責(zé)篩選病人流程與方法使用環(huán)境控制措施和個(gè)人呼吸防護(hù)培訓(xùn)和教育感染控制方案實(shí)施的監(jiān)測21感染控制方案的評價(jià)監(jiān)測衛(wèi)生人員活動(dòng)結(jié)核發(fā)生率：多種因素制約〔數(shù)量少，時(shí)間〕監(jiān)測感染控制方案的實(shí)施〔指標(biāo)〕評估醫(yī)學(xué)記錄：從進(jìn)入醫(yī)院到疑心患了結(jié)核病的時(shí)間間隔；從疑心肺結(jié)核到預(yù)定痰涂片檢查的時(shí)間間隔；從預(yù)定痰涂片檢查到痰液的收集的時(shí)間間隔；從痰涂片檢查到結(jié)果報(bào)告的時(shí)間間隔；從實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告返回到開始治療的時(shí)間間隔；從開始治療到痰菌陰性的時(shí)間間隔223、患者快速發(fā)現(xiàn)、隔離與治療確?；颊吲c其他人的最短接觸；確?；颊邆魅拘缘目焖傧?。在機(jī)構(gòu)最短停留時(shí)間的流程和措施！！23可疑者的處理病人候診室開放、通風(fēng)隔離可疑者防止將結(jié)核病可疑者與其它非結(jié)核病人、尤其是免疫抑制病人在一起假設(shè)不能隔離可疑者，應(yīng)采取其它方法：在候診區(qū)前方以便快速得到診療；每次檢查室僅進(jìn)入1人門診：減少停留時(shí)間和接觸時(shí)機(jī)24傳染性患者的處理隔離—最正確，但實(shí)施困難住院---隔離最容易實(shí)施，但也可能造成新的傳染門診---保護(hù)其他患者或健康人〔社區(qū)〕居家---注意家人防護(hù)25痰標(biāo)本收集與運(yùn)輸室外〔開放環(huán)境〕；遠(yuǎn)離人群；不在小房間〔衛(wèi)生間或密閉區(qū)域〕2627284、人員培訓(xùn)結(jié)核桿菌傳播與病理根本概念結(jié)核病病癥與體征HIV以及其它免疫抑制病人感染結(jié)核后發(fā)病危險(xiǎn)增加感染控制方案以及人員職責(zé)重要性特殊區(qū)域結(jié)核傳播危險(xiǎn)增加減少結(jié)核播散的特殊感染控制方法與工作流程29病人教育—咳嗽禮儀咳嗽方式：轉(zhuǎn)頭，用手或其它材料覆蓋口鼻。堅(jiān)持治療重要性涂陽病人與親屬的隔離30環(huán)境控制第二道防線。在管理控制根底上，減少感染性飛沫核的濃度31

環(huán)境控制方法

自然和機(jī)械通風(fēng)紫外線照射高效空氣過濾32通風(fēng)“空氣流動(dòng)〞通過空氣流動(dòng)到達(dá)空氣稀釋和空氣交換的作用，從而減少飛沫核濃度，提高舒適度新鮮空氣不斷進(jìn)入，污染空氣排到外面?？紤]因素：溫度、壓力、空氣顆粒、工作流程、保護(hù)設(shè)備、保護(hù)工作人員、可用設(shè)備、節(jié)約能源、平安、可持續(xù)性33通風(fēng)PloSMed2007;4-e68:309-1734自然通風(fēng)3536機(jī)械通風(fēng)氣流方向：清潔區(qū)－工作人員區(qū)－病人區(qū)－排出空氣入口應(yīng)遠(yuǎn)離空氣出口〔防止“短路〞〕37換氣量〔ACH〕ACH=每小時(shí)空氣進(jìn)入量〔m3〕／房間體積〔m3〕ACH:6-12次/小時(shí)38傳染病醫(yī)院或傳染病區(qū)應(yīng)設(shè)置機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)機(jī)械送、排風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)使院區(qū)壓力從清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)依次降低，清潔區(qū)為正壓區(qū)，污染區(qū)為負(fù)壓區(qū)。清潔區(qū)送風(fēng)量大于排風(fēng)量，污染區(qū)排風(fēng)量大于送風(fēng)量。房間通風(fēng)量：最小換氣次數(shù)6次／時(shí)。送、排風(fēng)口的定位應(yīng)使?jié)崈艨諝馐紫攘鬟^房間中醫(yī)務(wù)人員可能的工作區(qū)域，然后流過傳染源進(jìn)入排風(fēng)口。送風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在上部；污染區(qū)(病房)排風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在房間下部，病房排風(fēng)口底距地不小于100mm。房間負(fù)壓：為保持污染區(qū)房間的負(fù)壓，排風(fēng)量最少應(yīng)大于送風(fēng)量10%(差應(yīng)不小于85m3／h(50CFM))。394041424344454647風(fēng)速測量4849室內(nèi)CO2監(jiān)測50氣流方向監(jiān)測51紫外線照射殺菌分類UV-A：315nm～400nm波長；UV-B：280nm～315nm波長；UV-C：100nm～280nm波長。利用生物體核酸對波長為254nm的紫外線有極大吸收值，破壞細(xì)菌與病毒DNA，使其無法繁殖。其中產(chǎn)生最重大的反響是與核酸分子內(nèi)的嘧啶鹽基形成了二量體。521.優(yōu)點(diǎn)

(1)紫外殺菌比藥物殺菌效率高；

(2)對任何微生物細(xì)菌都有殺菌效果；

(3)能對空氣、水等流體殺菌。

2.缺點(diǎn)

(1)殺菌范圍只限于紫外線所能照射的局部，對物體的后側(cè)、內(nèi)部不能殺菌；

(2)殺菌線對人、動(dòng)物的眼睛、皮膚有損害。53UV類型54UV照射標(biāo)準(zhǔn)30W/18.6m21米距離：280-300μW/cm2我國?殺菌管理?xiàng)l例?：新燈管強(qiáng)度不得低于100μW/cm眼睛高度：俄羅斯：<0.1μW/cm28h；美國及歐洲：0.2μW/cm28h；南非：0.4μW/cm28h55

照射量===0.0002mW/cm2=0.2μW/cm2劑量時(shí)間6mJ/cm28h×60min/h×60s/min56UV安裝選擇天花板高度低于2.7米：百葉窗式天花板高于3米：全透式5758UV照射強(qiáng)度測量有UVGI表：1米距離照射強(qiáng)度低于100μW/cm2沒有UVGI表：8800h〔1年〕指示卡監(jiān)測法：開啟紫外線燈5分鐘后，將指示卡置紫外燈下垂直距離1米處，有圖案一面朝上，照射1分鐘，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較59影響UV效果的因素通風(fēng)：<6ACH空氣混合濕度：<60%溫度：21°最正確。低溫降低效果高硼紫外線燈好于石英紫外線燈紫外線穿透力極弱，塵?？墒蛊鋸?qiáng)度降低紫外線殺菌的有效距離為2m60UV損害61UV與皮膚損害62UV維護(hù)63高效空氣過濾器〔HEPA〕高效離子過濾器是一種專門安裝在通風(fēng)系統(tǒng)的過濾裝置，能夠幫助移走空氣中的飛沫核。高效離子過濾器能夠幫助把室內(nèi)的空氣通過通風(fēng)管道排到周圍環(huán)境中。64空氣過濾65優(yōu)點(diǎn)實(shí)施方便可以在不同房間使用氣流可調(diào)整可手提可移走室內(nèi)其它空氣顆粒，如灰塵和過敏原缺點(diǎn)有噪音不能帶進(jìn)外部空氣不能過濾氣味相對昂貴66常規(guī)維護(hù)包括定期更換前濾膜和HEPA濾膜。一般情況下，每6月更換一次前濾膜，每1－2年更換一次。實(shí)際更換頻率取決于使用時(shí)間以及室內(nèi)空氣的干凈度67醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工程學(xué)要求室內(nèi)凈高在自然通風(fēng)條件下，不應(yīng)低于以下規(guī)定：診查室2.60m病房2.80m醫(yī)技科室2.80m各類傳染病門診科室包括候診、診室等均應(yīng)分別自成一區(qū)，相對獨(dú)立。傳染病醫(yī)院的平面布局可采用雙通道布置方式，即病患者與醫(yī)務(wù)人員分別使用不同通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出門診工作區(qū)的口部應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員更衣室與衛(wèi)生間，發(fā)燒門診醫(yī)務(wù)工作人員可按衛(wèi)生通過室要求設(shè)置。烈性傳染病室與走廊間應(yīng)設(shè)有雙門密閉式傳遞窗，病室與走廊間設(shè)緩沖過渡小間，將門錯(cuò)開布置防止氣流倒灌。686970負(fù)壓病房7172呼吸防護(hù)73賈建俠等。醫(yī)院工作人員佩戴口罩的調(diào)查分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，20〔19〕：2985-298676.4%工作人員在接觸患者時(shí)佩戴了口罩,而佩戴合格率為71.1%；不佩戴口罩和佩戴不合格的原因中,68.9%的醫(yī)師、25.9%的護(hù)士認(rèn)為戴不戴口罩無所謂74普通口罩757616層普通材料口罩不能有效過濾病毒.2003206206.http:

edu.Cn/20030606/3086201.shtml經(jīng)國家食品藥品監(jiān)管局北京醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心測定:16層普通材料口罩過濾效果為24%24層普通材料口罩過濾效果是36.8%77外科口罩通過阻擋來自佩帶者〔手術(shù)醫(yī)師，結(jié)核病人〕口和鼻處的大量微粒來預(yù)防病原菌傳播不能阻止空氣中飛沫核的吸入，因此對佩帶者無保護(hù)〔過濾功能有限，口鼻處松散－導(dǎo)致含結(jié)核菌的氣溶膠自由出入〕78我國標(biāo)準(zhǔn)對一次性外科口罩的要求:對佩戴者呼吸、說話等過程排出的細(xì)菌具有有效的阻隔作用，既細(xì)菌過濾效率到達(dá)95％一次性外科口罩的最正確使用時(shí)間是2h〔鄒自英，朱冰，曾平，胡娟等。兩種一次性醫(yī)用防護(hù)口罩的臨床細(xì)菌學(xué)評價(jià)。西南軍醫(yī)，2007，15〔6〕〕口罩使用2h合格率為100%,4h合格率為78%,6h合格率為58%,8h合格率26%。病區(qū)護(hù)士口罩使用情況的調(diào)查.齊魯護(hù)理雜志2005.79醫(yī)用防護(hù)口罩8081區(qū)分醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩不能光看口罩形狀區(qū)分要靠閱讀產(chǎn)品說明和產(chǎn)品名稱的標(biāo)識(shí)。醫(yī)用防護(hù)口罩標(biāo)注所符合的國家標(biāo)準(zhǔn)號(hào)GB19083，醫(yī)用外科口罩標(biāo)注符合的醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)號(hào)YY0698283結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心直徑：um84醫(yī)用防護(hù)口罩歐洲EN149:2001：FFP1，F(xiàn)FP2，F(xiàn)FP3漏過率：FFP1<25%

FFP2<11%FFP3<5%8586美國CDC-NIOSH標(biāo)準(zhǔn)：N、P、R系列

〔NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth)過濾效果等級過濾器效率95(95%)過濾器效率99(99%)過濾器效率100(99.97%)N（防護(hù)非油性顆粒）N95N99N100R（防護(hù)油性顆粒）R95R99R100P（完全防護(hù)油性顆粒）P95P99P100N-95：防護(hù)0.3微米的非油性顆粒物有95%的過濾效果N95口罩佩戴8788A89N95口罩摘取90N95口罩存放清潔、枯燥91N95口罩使用多長時(shí)間？使用壽命：依賴工作環(huán)境與類型

經(jīng)驗(yàn)1〔美國〕：每周2個(gè)。把每個(gè)醫(yī)用防護(hù)口罩包在紙巾里面，晚上風(fēng)干。經(jīng)驗(yàn)2〔俄羅斯〕：SS+病房的護(hù)士1-2個(gè)輪班需要1個(gè)醫(yī)用防護(hù)口罩。醫(yī)生——一個(gè)月4-6個(gè)。練習(xí)口罩：1周

92何時(shí)需要更換口罩？

a.口罩受污染如有血漬或飛沫等異物

b.使用者感到呼吸阻力變大

c.口罩損毀939495醫(yī)用防護(hù)口罩的適合性試驗(yàn)96醫(yī)用防護(hù)口罩防護(hù)的核心是：口罩與面部的緊密接觸適合性試驗(yàn)：確保配戴者佩戴的醫(yī)用防護(hù)口罩保證一定的密閉性；選擇適宜的品牌、型號(hào)林曉嵐;馬盈盈;鄭子梅。臨床應(yīng)用N95防護(hù)口罩的適合性檢驗(yàn)：19.6%需要更換N95口罩

97適合性試驗(yàn)步驟及設(shè)備噴霧器頭罩頸罩敏感試驗(yàn)溶液適合試驗(yàn)溶液配備溶液敏感試驗(yàn)適合性試驗(yàn)98試驗(yàn)溶液〔BitrexTM苯甲地那銨〕準(zhǔn)備

敏感試驗(yàn)溶液：

+

適合試驗(yàn)溶液：+Bitrex13.5mg5%Nacl100ml(蒸餾水〕Bitrex337.5mg5%Nacl200ml(溫水〕99敏感試驗(yàn)適合性試驗(yàn)100敏感試驗(yàn)佩戴N95口罩前進(jìn)行；確定試驗(yàn)人員是否能聞到Bitrex氣味

過程：①不戴口罩，戴上頭罩。

②調(diào)整頭罩位置，使受試者臉部與頭罩視窗之間約有10cm距離。

③要求受試者張嘴呼吸，并將舌頭適當(dāng)伸出。

④將1號(hào)噴霧器噴頭密封蓋取下，噴頭插入視窗上圓孔，壓縮氣囊，噴霧10次。每次噴霧時(shí)應(yīng)將氣囊完全壓扁，然后讓它完全膨脹。噴霧器必須處于垂直位置，氣囊朝下。

⑤詢問受試者是否感覺苦味，假設(shè)已感覺，記錄該受試者在1O次噴霧時(shí)感覺苦味。

⑥假設(shè)沒有感覺，再噴10次，看受試者是否感覺，假設(shè)需要再噴10次，記錄受試者在20次或是30次噴霧有感覺。

⑦假設(shè)30次噴霧后仍沒有感覺，檢驗(yàn)結(jié)束，說明該受試者應(yīng)選擇其他適合性檢驗(yàn)方法

⑧取下頭罩，讓受試者嘴中的味道消失，喝水可幫助味道消失。101適合性試驗(yàn)時(shí)間噴霧次數(shù)試驗(yàn)人員活動(dòng)0：0010/20/30正常呼吸0：305/10/151：005/10/15深呼吸1：305/10/152：005/10/15左右搖頭2：305/10/153：005/10/15上下點(diǎn)頭3：305/10/15時(shí)間噴霧次數(shù)試驗(yàn)人員活動(dòng)4：005/10/15不停談話4：305/10/155：005/10/15走路/原地跳5：305/10/156：005/10/15正常呼吸6：305/10/157：00停止完成測試102黎婉斌等.口罩的適合性檢驗(yàn).中華全科醫(yī)學(xué).2021,8〔9〕:1192-1193103抵御結(jié)核桿菌感染的最后一道防線建立在管理控制與環(huán)境控制根底上，是前兩者的補(bǔ)充104例如1機(jī)構(gòu)設(shè)置105機(jī)構(gòu)設(shè)置病房門診行政樓藥房放射科門檢驗(yàn)科是否合理？如何調(diào)整？〔不允許拆建建筑〕！106機(jī)構(gòu)設(shè)置—問題病房門診行政樓藥房放射科門檢驗(yàn)科107例如2病房設(shè)置108病房設(shè)置護(hù)士辦公室病房醫(yī)生辦公室病房病房病房病房病房病房病房值班室處置室開放陽臺(tái)109病房設(shè)置—問題護(hù)士辦公室病房醫(yī)生辦公室病房病房病房病房病房病房病房值班室處置室開放陽臺(tái)110例如3實(shí)驗(yàn)室設(shè)置111實(shí)驗(yàn)室設(shè)置

醫(yī)院新建設(shè)實(shí)驗(yàn)室，6個(gè)房間，要求設(shè)立生化室、痰涂片室、痰培養(yǎng)藥敏室、污物處理間、辦公