冠心病介入培訓(xùn)再狹窄

冠心病介入培訓(xùn)再狹窄第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日再狹窄的概念（1）造影再狹窄：指的是介入治療后冠狀動(dòng)脈造影顯示血管內(nèi)徑再次狹窄≥50%支架再狹窄（ISR）：是指冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架血管狹窄≥50％，在支架邊緣外5mm之內(nèi)的新的增生性病變一般也考慮為支架相關(guān)的再狹窄病變注：晚期管腔丟失：在再狹窄的研究中主要的結(jié)果參數(shù)

（晚期管腔丟失=術(shù)后的MLD-隨訪時(shí)的MLD)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日再狹窄的概念（2）ARC（AcademicResearchConsortium）缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建：造影再狹窄（直徑狹窄≥50%）合并如下情況之一：

推測(cè)與靶血管相關(guān)的心絞痛復(fù)發(fā)；推測(cè)與靶血管相關(guān)的靜息（心電圖改變）或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（或等同于）缺血的客觀證據(jù)；任何侵入性功能檢測(cè)異常（如冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，F(xiàn)FR<0.80），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)超聲（IVUS）最小管腔面積≤4mm2（左主干<6mm2），與異常FFR相關(guān)，且可能需要隨后的靶病變重建。即使缺乏上述缺血的證據(jù)或癥狀，直徑再狹窄≥70%的靶病變重建。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Within5mmfromStentMarginProximalEdgeDistalEdge5mm5mminstentinsegment支架再狹窄第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日IVUS:內(nèi)膜增生支架再狹窄第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支架再狹窄的分型I型（局限性）：長(zhǎng)度≤10mm，在支架內(nèi)或在支架邊緣的局部II型（彌漫性支架內(nèi)狹窄）：長(zhǎng)度>10mm，不超出支架的邊緣III型（彌漫增生性支架內(nèi)再狹窄）：長(zhǎng)度>10mm，并且延伸到鄰近的參考節(jié)段IV型：完全閉塞第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日PatternsofIn-stentRestenosisFOCALDIFFUSEMehranRetal.Circulation1999;100:1872-78第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日再狹窄的發(fā)生率PTCA術(shù)后3～6個(gè)月的再狹窄率高達(dá)30%～50%；金屬裸支架的ISR為10～30%；藥物洗脫支架的ISR為<10%第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日BMS:支架再狹窄的病變特征BMS支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高BMS后再狹窄多為彌漫性（難治性，臨床可能為“惡性”）第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日DES:支架再狹窄的特點(diǎn)DES使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率降低DES后再狹窄多為局灶性（良性）第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日GeorgeD,BimmerE,AdrianoCaixetaetal.In-StentRestenosisintheDrug-ElutingStentEra.JACC.2010,;56:1897–1907.MorphologicpatternofSES，PES，andBMSISR第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日再狹窄的危險(xiǎn)因素臨床情況

糖尿?。ㄗ羁隙ǖ闹Ъ軆?nèi)再狹窄的臨床預(yù)測(cè)因素）、炎癥等病變特點(diǎn)

大隱靜脈橋血管病變、彌漫性病變、小血管、慢性閉塞病變、開(kāi)口病變、

分叉病變、再狹窄病變等

操作因素

明顯的殘余狹窄、支架膨脹不全、重疊支架等支架因素

支架種類、支架斷裂等第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床上造影再狹窄和臨床再狹窄相關(guān)性并不十分顯著支架再狹窄的后果

無(wú)癥狀無(wú)缺血證據(jù)癥狀復(fù)發(fā)或加重急性冠脈綜合癥(1/3的再狹窄）猝死（尤其左主干PCI術(shù)后再狹窄）第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日PCI后再狹窄需要血運(yùn)重建左主干病變PCI后再狹窄大血管病變PCI后再狹窄病變供血范圍大PCI后再狹窄多支、多處血管PIC后再狹窄多次PCI后再狹窄第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日血運(yùn)重建的定義靶病變血運(yùn)重建(TLR):對(duì)經(jīng)過(guò)治療的冠狀動(dòng)脈節(jié)段再次進(jìn)行介入治療或?qū)?/p>

靶血管進(jìn)行CABG。靶血管血運(yùn)重建(TVR):為TLR的擴(kuò)展，包括靶血管的再次介入治療，而不考慮狹窄在被治療節(jié)段中的位置。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日PCI后再狹窄的血運(yùn)重建的方法PCI再次支架置入（藥物洗脫支架）球囊擴(kuò)張（包括切割球囊、藥物洗脫球囊）斑塊旋磨術(shù)斑塊旋切術(shù)準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)冠脈內(nèi)放療CABG第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日一、球囊擴(kuò)張單純球囊擴(kuò)張（PTCA）優(yōu)勢(shì)：安全、有效、快捷，近期療效明顯；劣勢(shì)：遠(yuǎn)期再狹窄復(fù)發(fā)率高。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日球囊擴(kuò)張切割球囊（CuttingBalloon，CB）

第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日切割球囊注意事項(xiàng)切割球囊外形粗且僵硬，不易通過(guò)狹窄病變；切割球囊到位后需緩慢加壓，最終壓力不宜過(guò)大，壓力切忌超過(guò)設(shè)定限度，否則可能會(huì)引起球囊刀片嵌入支架內(nèi)，導(dǎo)致球囊不能回撤；撤回切割球囊前應(yīng)在球囊壓力充分釋放后，避免刀片不能完全回縮到球囊皺褶，從而回撤時(shí)損傷血管壁。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日切割球囊臨床應(yīng)用2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南：切割球囊可以用于ISR再次PCI過(guò)程或開(kāi)口病變分支內(nèi)，以避免“滑動(dòng)”造成的動(dòng)脈損傷（IIbC）。切割球囊不應(yīng)常規(guī)用于PCI過(guò)程。

GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日球囊擴(kuò)張藥物洗脫球囊（DrugElutingBalloon，DEB）（1）光滑的表面增加了器械的輸送性（2）球囊攜帶抗增殖藥物不額外增加金屬層（3）避免了操作造成的損傷，保證藥物平穩(wěn)均勻釋放（4）沒(méi)有聚合物層，避免了持續(xù)性內(nèi)皮化障礙第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日DEB的臨床應(yīng)用（1）相對(duì)于常規(guī)球囊PTCA，藥物洗脫球囊預(yù)防再狹窄效果更加明顯；（2）相對(duì)于DES治療彌漫型ISR，藥物洗脫球囊并未顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)；（3）藥物洗脫球囊的在ISR患者中的應(yīng)用，擁有前景但仍需進(jìn)一步臨床探索SchellerB,etal.NEnglJMed2006;355:2113–24.SchellerB,etal.ClinResCardiol2008;97:773–81.SeijiHabara,etJACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS.2011;4:149-54.SunaoNakamuraetal.JACC,57:1638.第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日二、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)旋磨操作原理：驅(qū)動(dòng)桿導(dǎo)絲鉆石涂層磨頭1.25mm-2.5mm(0.25mmincrements)

鞘管

4.3frenchO.D.第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在ISR中的應(yīng)用斑塊旋磨對(duì)于支架內(nèi)再狹窄的治療是安全的；晚期效果研究結(jié)果存在差異［1］；2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南［2］：RA不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于原位病變或支架內(nèi)再狹窄（IIIA）1.AlbieroR,etal.JAmCollCardiol2004;43:943–949.2.GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日三、藥物洗脫支架（DES）DES治療再狹窄的機(jī)制：減少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈性回縮；對(duì)病變局部提供緩慢和長(zhǎng)期高濃度的藥物釋放，抑制細(xì)胞過(guò)度增生和抗血管負(fù)性重構(gòu)。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.DES治療PTCA和BMS術(shù)后ISR2011年ACCF/AHA/SCAI關(guān)于PCI指南：患者在PTCA術(shù)后出現(xiàn)臨床再狹窄，如果解剖結(jié)構(gòu)允許以及能夠依從和耐受雙聯(lián)抗血小板治療，應(yīng)該采取BMS或DES治

療（IB）；

患者在BMS術(shù)后出現(xiàn)臨床再狹窄，如果解剖結(jié)構(gòu)適合以及能夠依從和耐受雙聯(lián)抗血小板治療，應(yīng)該采取DES治療（IA）。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

DES發(fā)生再狹窄的原因生物因素：涂層藥物抵抗、高敏感性（支架平臺(tái)、聚合物及藥物）機(jī)械性因素：支架膨脹不全、支架絲分布不均勻支架斷裂、藥物洗脫沉積不均勻、聚合物脫皮技術(shù)因素：支架段外氣壓損傷、支架連接不全、斑塊覆蓋不全第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日GeorgeDetal.In-StentRestenosisintheDrug-ElutingStentEra.JACC.2010,;56:1897–1907.ClinicalandAngiographicOutcomesAfterPercutaneousTreatmentofDESISR第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日；55：2710-6.TheISAR-DESIRE2Study研究目的：西羅莫司支架ISR需要再次血運(yùn)重建，比較再次置入西羅莫司支架（Cypher）與紫杉醇支架（Taxus）的不同結(jié)果。入選標(biāo)準(zhǔn)：2007～2009年，西羅莫司支架ISR伴有缺血癥狀或缺血證據(jù)的患者；年齡＞18歲第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

TheISAR-DESIRE2Study排除標(biāo)準(zhǔn)：

左主干病變48h內(nèi)心肌梗死

心源性休克

惡性腫瘤

其他合并情況預(yù)期生存＜12個(gè)月

已知對(duì)研究藥物過(guò)敏（西羅莫司、紫杉醇）

懷孕婦女第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

TheISAR-DESIRE2Study研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)：6～8個(gè)月造影隨訪晚期管腔丟失。

次要終點(diǎn)：ISR、TLR、死亡或心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)及確定支架內(nèi)血栓。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日基線資料TheISAR-DESIRE2Study第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

TheISAR-DESIRE2Study結(jié)果第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

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