地震災(zāi)害緊急醫(yī)療救援中有關(guān)醫(yī)院感染控制的要點(diǎn)

地震災(zāi)害緊急醫(yī)療救援中有關(guān)醫(yī)院感染控制的要點(diǎn)

20080919桂林22008年5月12日14時(shí)28分，距四川省省會(huì)成都市西北部92公里處發(fā)生里氏8.0級(jí)地震。此次地震波及范圍巨大，包括8個(gè)?。ㄖ陛犑校?52個(gè)縣，涉及人口3.48億。據(jù)估計(jì)，受災(zāi)地區(qū)有500萬棟建筑物倒塌。據(jù)衛(wèi)生部報(bào)告，截至6月25日12時(shí)，四川汶川地震已造成69185人遇難，374171人受傷；因地震受傷住院治療累計(jì)96207人(不包括災(zāi)區(qū)病員人數(shù))，共救治傷病員2134567人次。20080919桂林3地震，尤其是強(qiáng)度和裂度較大的地震造成的人員傷亡比較大，在對(duì)傷員的救治過程中，如何做好醫(yī)院感染控制工作是醫(yī)療救援人員和社會(huì)人士所關(guān)心的問題。如在汶川地震中，少數(shù)傷員發(fā)生氣性壞疽便受到廣泛關(guān)注，為此衛(wèi)生部組織了100多名醫(yī)院感染控制專職人員到救援前線，控制醫(yī)院感染和氣性壞疽的醫(yī)院感染，并取得顯著成效。20080919桂林4評(píng)估醫(yī)療救援環(huán)境與感染控制資源發(fā)生地震災(zāi)害時(shí)，由于房屋倒塌、余震、交通受阻、天氣、傷員多等原因，前線醫(yī)療救援條件十分艱苦。即使在后方醫(yī)院，由于短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)入傷員較多，現(xiàn)有條件也受到挑戰(zhàn)。無論是當(dāng)?shù)氐母腥究刂迫藛T（ICP）還是從其他地方到災(zāi)區(qū)支援的ICP，均需要對(duì)救援醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行評(píng)估。20080919桂林5評(píng)估醫(yī)療救援環(huán)境與感染控制資源當(dāng)?shù)氐腎CP要重新審視自己的醫(yī)院在新形式下是否能繼續(xù)滿足新的感染控制工作的需要；從其他地區(qū)到達(dá)災(zāi)區(qū)的ICP更要先了解新的醫(yī)療救援環(huán)境，例如戰(zhàn)地醫(yī)院的選址，醫(yī)療區(qū)域的劃分，臨時(shí)或簡易手術(shù)室、消毒供應(yīng)設(shè)施、病房、隔離條件、留觀場(chǎng)地、水的供應(yīng)、周圍自然環(huán)境、食堂等布置是否合理和符合要求。20080919桂林6評(píng)估醫(yī)療救援環(huán)境與感染控制資源調(diào)查可以利用的感染控制資源，如是否有消毒劑，有哪些消毒劑？是否滿足需要，還需要哪些消毒劑？有哪些消毒滅菌設(shè)備，能否滿足手術(shù)器械消毒滅菌需要，還需要哪些設(shè)備，是否可以得到，不能得到怎么辦？消毒劑和消毒滅菌設(shè)備短缺的應(yīng)急辦法是什么？參加救援醫(yī)務(wù)人員和志愿者的感染控制意識(shí)和基本知識(shí)與基本技能（如是否知曉消毒劑的使用方法）水平如何。20080919桂林7評(píng)估醫(yī)療救援環(huán)境與感染控制資源目前收治傷員的種類，主要外傷種類，傷病員是否有傳染病，有哪些傳染病等。對(duì)于醫(yī)院而言，要對(duì)與救援工作密切相關(guān)的部門如急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室、留觀與隔離場(chǎng)所等進(jìn)行重點(diǎn)檢查評(píng)估。20080919桂林8充分利用現(xiàn)有條件，積極爭(zhēng)取資源，保證消毒滅菌和飲食衛(wèi)生對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和資源短缺的情況要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，爭(zhēng)取支持；實(shí)在有困難的要想具體的應(yīng)急辦法。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和志愿者，利用各種機(jī)會(huì)進(jìn)行感染控制知識(shí)培訓(xùn)，必要時(shí)可以考核和工作巡查時(shí)督導(dǎo)。20080919桂林9充分利用現(xiàn)有條件，積極爭(zhēng)取資源，保證消毒滅菌和飲食衛(wèi)生對(duì)于現(xiàn)有的資源和已經(jīng)爭(zhēng)取到的資源，如消毒劑供應(yīng)不足或等待消毒劑時(shí)，要“好鋼用在刀刃上”，先滿足最重要、最關(guān)鍵的手術(shù)器械的消毒與滅菌，外科手術(shù)的需要，傷口處理的需要，隔離環(huán)境消毒的需要。在及時(shí)報(bào)告困難和等待救援物質(zhì)時(shí)，感染控制工作要顧及搶救生命第一的原則，盡最大努力做到在現(xiàn)有條件下能夠做到的最好，如金屬器材明火燒灼、沸水久煮等。20080919桂林10充分利用現(xiàn)有條件，積極爭(zhēng)取資源，保證消毒滅菌和飲食衛(wèi)生對(duì)于短期內(nèi)難以恢復(fù)使用壓力蒸汽滅菌條件的地方，盡量爭(zhēng)取用一次性滅菌手術(shù)器材；一旦條件具備，或供應(yīng)室能夠正常工作的醫(yī)院，要按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求進(jìn)行。要高度重視醫(yī)療救援場(chǎng)所飲用水和食品的衛(wèi)生，條件差的地方可以使用合格的瓶裝水，不飲用生水、冷水；食用熱的熟食，不吃生的、半熟、涼拌、過夜或過期食品，要進(jìn)行飲食衛(wèi)生宣傳教育。20080919桂林11醫(yī)療器械的消毒滅菌達(dá)到基本要求醫(yī)療器械使用之后須徹底清洗，再采用壓力蒸汽滅菌；如受條件所限不能采用壓力蒸汽滅菌時(shí)，可采用煮沸30min以達(dá)到高水平消毒（煮沸30min，冷卻，再煮沸30min，再冷卻，再煮沸可殺滅芽孢）；不具備煮沸消毒條件時(shí)，可以使用含有效氯1000mg/L的消毒液或其他消毒劑浸泡消毒30min，方可用于下一位傷員。20080919桂林12（簡易）手術(shù)室的管理明確分區(qū)管理臨時(shí)搭建的簡易手術(shù)室應(yīng)明確分區(qū)管理，可分為傷員手術(shù)區(qū)、醫(yī)務(wù)人員手消毒區(qū)、手術(shù)器械清洗消毒滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)。各區(qū)域間標(biāo)志明確、醒目、清楚。各區(qū)域之間盡可能設(shè)實(shí)際屏障如木板，甚至劃線。條件較差者，最低要求達(dá)到清潔保潔要求。遵循無菌原則嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)用醫(yī)療器械和一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌要求。做好接臺(tái)手術(shù)時(shí)醫(yī)務(wù)人員手的消毒和環(huán)境的清潔與消毒工作。合理用藥做好傷員圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用20080919桂林13（簡易）手術(shù)室的管理破傷風(fēng)感染或氣性壞疽傷員手術(shù)后，有關(guān)器械、物品處理應(yīng)當(dāng)遵循的原則使用后的手術(shù)器械等應(yīng)當(dāng)先消毒后清洗再消毒滅菌，第1次的消毒可采用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡消毒30min。手術(shù)室環(huán)境對(duì)手術(shù)室的環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒，可以使用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒所有物體表面、手術(shù)臺(tái)面、地面等。保持地面和墻面、天花板的清潔。手術(shù)衣對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)衣，應(yīng)當(dāng)先消毒再常規(guī)處理。消毒可用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30min。有條件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以穿一次性手術(shù)衣，一次性手術(shù)衣用后按感染性醫(yī)療廢物處置。20080919桂林14（簡易）手術(shù)室的管理傷口處理原則［1-2］不要縫合污染的和感染的傷口，讓其敞開等待二期處理；＞6h的清潔—污染傷口和清潔傷口，先初步處理，48h后再縫合；切實(shí)做好清創(chuàng)，徹底清除壞死組織和異物，抗菌藥物只能到達(dá)傷口周圍，不能進(jìn)入壞死組織和異物等感染源；不推薦局部使用抗菌藥物和用抗菌藥物沖洗傷口。破傷風(fēng)的預(yù)防按要求接種破傷風(fēng)疫苗和注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。20080919桂林15傷員隔離基本要求加強(qiáng)對(duì)感染傷員的隔離在遵守“按照傷員病情輕重分區(qū)安置”的前提下，應(yīng)將普通傷員與感染傷員（如破傷風(fēng)感染傷員、氣性壞疽傷員、腸道感染傷員等）分病房或者分區(qū)域安置，同類感染傷員因條件所限可一起安置，但不同類感染傷員不得混合安置。隔離病房或區(qū)域應(yīng)標(biāo)志明確、醒目，并在隔離病房或者區(qū)域的入口處配備手套、速干手消毒劑、隔離衣及外科口罩。衛(wèi)生宣教對(duì)傷員及其家屬和陪護(hù)進(jìn)行基本衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，注意個(gè)人衛(wèi)生，鼓勵(lì)洗手或者使用速干手消毒劑消毒雙手。對(duì)傷員所處環(huán)境的消毒可使用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭物體表面與地面，每天2次，有明顯污染時(shí)，隨時(shí)消毒。20080919桂林16臨時(shí)（簡易）病房的醫(yī)院感染管理每天對(duì)所有住院傷員進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)新的特殊感染傷員，根據(jù)傷員感染的種類，及時(shí)采取必要、適宜的隔離措施。同類感染傷員可集中安置。破傷風(fēng)感染及氣性壞疽等特殊感染傷員，如無條件隔離，應(yīng)及時(shí)運(yùn)送至有條件隔離的地方，傷員轉(zhuǎn)移后的床單位及周邊環(huán)境應(yīng)嚴(yán)格消毒。同時(shí)做好運(yùn)送工具的嚴(yán)格消毒。發(fā)現(xiàn)多例同類感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告有關(guān)主管部門，并開展相應(yīng)的調(diào)查，采取有效的感染控制措施，包括隔離、消毒及相應(yīng)的防護(hù)措施。尤其要重視傷口感染和腹瀉等傳染病。20080919桂林17臨時(shí)（簡易）病房的醫(yī)院感染管理傷員床單位物品應(yīng)定期更換，有明顯污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換、清洗與消毒；更換傷員，床單位中的物品（如被單、枕套、被套等）也應(yīng)及時(shí)更換。每天對(duì)病房地面、物體表面進(jìn)行濕式清潔與消毒，并加強(qiáng)病房的自然通風(fēng)。加強(qiáng)對(duì)傷員及其家屬與陪護(hù)人員（包括志愿者）衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，注意個(gè)人衛(wèi)生尤其是手衛(wèi)生與飲食衛(wèi)生，鼓勵(lì)勤洗手或者使用速干手消毒劑消毒雙手。20080919桂林18醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在救治傷員時(shí)，應(yīng)注意以下幾方面：（1）接觸傷員傷口、血液、體液及污物時(shí)，應(yīng)戴手套，當(dāng)手有損傷時(shí)，應(yīng)戴雙層手套；摘手套后應(yīng)洗手或者使用速干手消毒劑消毒雙手。（2）接觸特殊感染傷員時(shí)，應(yīng)穿隔離衣、戴口罩，離開隔離病房或者隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)脫去隔離衣、口罩，并洗手或者進(jìn)行手消毒。（3）正確處理銳利器具，銳利器具使用后及時(shí)放入專用利器盒內(nèi)，或者置入耐刺、不滲漏的容器內(nèi)。（4）必要時(shí)，根據(jù)疾病控制部門要求接種有關(guān)疫苗，如甲型肝炎疫苗、乙型腦炎疫苗等。20080919桂林19環(huán)境衛(wèi)生與醫(yī)療廢物的處理保持環(huán)境衛(wèi)生清潔保持醫(yī)療救治場(chǎng)所內(nèi)部及周邊環(huán)境清潔，經(jīng)常清掃；做好防蚊防蠅防鼠工作，盡量清除雜草污物、積水，設(shè)置紗門紗窗，進(jìn)行滅蚊滅蠅。嚴(yán)格管理醫(yī)療廢物使用后的感染性醫(yī)療廢物置入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)、封口，集中處置；無條件時(shí)，應(yīng)置入固定不滲漏、帶蓋的容器內(nèi)，定點(diǎn)收集，集中處置。20080919桂林20環(huán)境衛(wèi)生與醫(yī)療廢物的處理銳利器具用后及時(shí)放入專用利器盒內(nèi)；或者置入耐刺、不滲漏的容器內(nèi)，集中處置，以防止醫(yī)務(wù)人員、傷員及其家屬與陪護(hù)人員被銳利器具傷害。醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)集中放置，標(biāo)志清楚、醒目，并有防污染擴(kuò)散和與人群接觸的措施。及時(shí)處置醫(yī)療廢物，可以采取焚燒方法處置醫(yī)療廢物，燒后的灰燼和殘?jiān)皶r(shí)掩埋；不能焚燒時(shí)，采取深埋。深埋前，用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡消毒60min。對(duì)于不能及時(shí)處置的醫(yī)療廢物，應(yīng)定期在醫(yī)療廢物的表面噴灑消毒劑，以防孳生蚊蠅，傳播疾病。20080919桂林21梭菌性肌壞死（氣性壞疽）等厭氧菌感染的診斷與手術(shù)的處理氣性壞疽是由產(chǎn)氣莢膜梭菌（C.perfringerns,CP）等引起的肌壞死，是一種發(fā)展迅速，預(yù)后差的厭氧菌感染。其致病菌主要有產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫梭菌、敗毒梭菌、梭狀梭菌、溶組織梭菌等，多為混合感染。潛伏期一般為傷后1～4d（6h～6d）。20080919桂林22氣性壞疽等厭氧菌感染的診斷與手術(shù)的處理早期診斷的三大特征為：傷口周圍觸診有捻發(fā)音；滲液細(xì)菌涂片發(fā)現(xiàn)粗大的革蘭陽性桿菌；X線平片檢查發(fā)現(xiàn)肌群中有氣體存在；實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白（Hb）顯著下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不超過12×109/L～15×109/L，血清肌酸激酶（CK）水平升高。20080919桂林23氣性壞疽等厭氧菌感染的診斷與手術(shù)的處理確診依據(jù)為厭氧菌培養(yǎng)檢測(cè)到產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫梭菌、敗毒梭菌、梭狀梭菌或溶組織梭菌等病原菌，或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)病原菌DNA陽性。20080919桂林24氣性壞疽等厭氧菌感染的診斷與手術(shù)的處理徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。對(duì)一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴(yán)重、肌肉壞死者，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，去除一切失活壞死組織和異物。對(duì)疑有氣性壞疽的傷口，可用３％過氧化氫溶液等沖洗、濕敷；對(duì)已縫合的傷口，應(yīng)拆線敞開傷口。青霉素對(duì)預(yù)防氣性壞疽有較好的作用，可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應(yīng)用，但不能代替清創(chuàng)術(shù)。應(yīng)將患者隔離，患者用過的一切衣物、敷料、器材均應(yīng)單獨(dú)收集，進(jìn)行消毒。煮沸消毒應(yīng)＞1h，最好用高壓蒸汽滅菌，換下的敷料應(yīng)銷毀，以防交叉感染。20080919桂林25對(duì)氣性壞疽患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離要求處理術(shù)前及術(shù)中的處理（1）手術(shù)間掛“隔離手術(shù)間”牌。（2）此類手術(shù)一般拒絕參觀。（3）凡參與手術(shù)的人員進(jìn)入手術(shù)間后不得隨意出入。（4）供應(yīng)護(hù)士應(yīng)設(shè)2名，分手術(shù)間內(nèi)、外供應(yīng)；手術(shù)間內(nèi)供應(yīng)護(hù)士的手不得有破口，并應(yīng)戴橡皮手套，穿隔離衣、褲，穿高筒靴。（5）手術(shù)用品盡量準(zhǔn)備齊全，術(shù)中所需物品由手術(shù)間外的供應(yīng)護(hù)士遞入。（6）手術(shù)間外應(yīng)備以下物品：洗手用的0.1%過氧乙酸溶液一盆；手術(shù)后更換用的洗手衣、褲及鞋；包污染敷料用的污衣袋或大單及塑料袋；封閉門窗用的膠帶、紙；過氧乙酸或甲醛溶液、量杯、電爐；接患者的平車上鋪一條包裹患者用的大單。20080919桂林26對(duì)氣性壞疽患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離要求處理手術(shù)后處理敷料處理方法紗布、紗墊等小敷料放塑料袋內(nèi)扎口后用含有效氯1000mg/L的消毒液噴灑，之后再外套一黃色塑料袋，外貼紅色標(biāo)記封閉轉(zhuǎn)運(yùn)、焚燒。布單等大敷料可用0.5％過氧乙酸浸泡或用干凈布單包裹送壓力蒸汽滅菌。也可經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌，最徹底的方法是用一次性敷料，術(shù)后焚燒。20080919桂林27對(duì)氣性壞疽患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離要求處理器械、吸引器、手套等的處理（1）用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡：器械應(yīng)洗凈血跡，打開關(guān)節(jié)；手套、皮管應(yīng)灌滿溶液，所有物品均應(yīng)浸于液面以下。（2）甲醛溶液熏蒸。（3）環(huán)氧乙烷氣體滅菌。（4）壓力蒸汽滅菌。手術(shù)鞋處理浸于0.5％過氧乙酸溶液內(nèi)消毒或經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌。20080919桂林28對(duì)氣性壞疽患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離要求處理其他處理鑷子、罐等物品用布單包裹送壓力蒸汽滅菌，或環(huán)氧乙烷氣體滅菌。手術(shù)間墻壁、地面、手術(shù)臺(tái)、托盤、器械桌、坐凳等類物品用0.5％過氧乙酸溶液擦拭。吸引器瓶及瓶內(nèi)液體應(yīng)用水加滿，配制成含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡消毒。送患者用后的手術(shù)車推至手術(shù)間，用0.5％過氧乙酸溶液擦拭；平車上的被單等進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，或環(huán)氧乙烷氣體滅菌。20080919桂林29對(duì)氣性壞疽患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離要求處理切除的組織如壞死肢體等放入塑料袋內(nèi)扎口后用含有效氯1000mg/L的消毒液噴灑，之后再外套一黃色塑料袋，外貼紅色標(biāo)記封閉轉(zhuǎn)運(yùn)、焚燒。將門窗用紙封閉，手術(shù)間空氣消毒：用過氧乙酸1g/m3加熱熏蒸，濕度70%～90％，密閉24h；或用5％過氧乙酸溶液2.5mL/m3噴霧，濕度為20％～40％；或用甲醛溶液36mL/m3，加2～6倍水混合，加熱熏蒸，濕度不低于75％，密閉24h以