剖宮產(chǎn)合并肺栓塞的治療與護(hù)理

剖宮產(chǎn)合并肺栓塞的治療與護(hù)理第一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日病例導(dǎo)入：

患者27歲，女性，系“剖宮產(chǎn)術(shù)后3天，胸悶3天”由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，平車入室，測(cè)T：36.2℃，P：103次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，SPO2：97%（吸氧2L/分），隨機(jī)血糖6.4mmol/L。神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，平臥位?？诖綗o(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)充盈怒張，氣管居中，兩肺未聞及明顯干濕性啰音，腹軟，腹壁切口淤青，無(wú)紅腫滲出，保留尿管暢，少量陰道流血，雙下肢無(wú)水腫。第二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

患者6.26行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血500ml，術(shù)后血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.52*1012/L，血紅蛋白74g/L,紅細(xì)胞壓積22%，凝血五項(xiàng)：纖維蛋白原0.9g/L，考慮患者急性出血量較多，輸注血漿、紅細(xì)胞、冷沉淀。6.28監(jiān)護(hù)示SPO2：87%，血?dú)夥治鍪荆篜H7.34，PO260mmHg，PCO234.8mmHg，胸片示：兩下肺及右肺野炎癥，彩超示：雙側(cè)髂靜脈、雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯異常，血D-二聚體17.18mg/L，當(dāng)時(shí)考慮肺栓塞不能排除。第三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日6.29肺部增強(qiáng)CT：右肺上動(dòng)脈栓塞，兩下肺炎，兩側(cè)少量胸腔積液。心臟彩超示：左房輕度擴(kuò)大，輕度二尖瓣返流，右室輕度擴(kuò)大，中度三尖瓣返流，提示輕度肺動(dòng)脈高壓。6.29血生化示白蛋白26.9g/L,甘油三酯2.51mmol/L，心肌酶正常；血常規(guī)白細(xì)胞11.14*109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.3%，紅細(xì)胞2.68*1012/L，血紅蛋白78g/L,紅細(xì)胞壓積34%。第四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日入院診斷：

肺栓塞，中危組

貧血

低蛋白血癥

高甘油三酯血癥

肺炎

胸腔積液，漏出液？

剖宮產(chǎn)術(shù)后第五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)在發(fā)達(dá)國(guó)家，產(chǎn)科出血導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)已被現(xiàn)代產(chǎn)科技術(shù)所降低，靜脈血栓栓塞（VenousThrombusEmbolism，VTE）已成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。從妊娠至分娩的產(chǎn)前時(shí)段孕婦靜脈血栓的發(fā)病率估計(jì)為5～12人/萬(wàn)次妊娠，是年齡相配對(duì)照組的7～10倍，妊娠早中晚期的發(fā)病率相似。妊娠相關(guān)的深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)比肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)高三倍。妊娠相關(guān)的深靜脈栓塞左側(cè)占85%，左側(cè)易發(fā)的機(jī)制是左髂靜脈受右髂動(dòng)脈和妊娠子宮壓迫所致。另外，在妊娠期，孤立的盆腔深靜脈血栓更常見(jiàn)。第六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)產(chǎn)后(分娩至產(chǎn)后六周)VTE的發(fā)生率是3～7次/萬(wàn)次分娩，是年齡相配的對(duì)照組的15～35倍；美國(guó)VTE死亡率1．1/10萬(wàn)分娩，占孕產(chǎn)婦死亡的10%，既往有VTE病史的婦女，復(fù)發(fā)率可高達(dá)12%。產(chǎn)褥期后，母體的促凝狀態(tài)逐漸恢復(fù)至非妊娠狀態(tài)，其標(biāo)志是各項(xiàng)凝血活性的指標(biāo)回到妊娠前的濃度，VTE的風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，產(chǎn)后6周降至非妊娠水平。第七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞的特點(diǎn)高發(fā)病率高死亡率高致殘率高誤診率高漏診率第八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日肺梗死(PI)：

PE發(fā)生肺出血或壞死者。肺栓塞(PE)：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥相關(guān)概念肺血栓栓塞癥(PTE)：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。第九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。近年來(lái)孕產(chǎn)期(妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期)PE的發(fā)病率逐年上升，有研究報(bào)道孕產(chǎn)期PE的發(fā)病率約0.01%～0.04%，43%～60%孕產(chǎn)期PET(肺血栓栓塞)發(fā)生在產(chǎn)后。

第十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期血液高凝狀態(tài)是分娩的生理準(zhǔn)備，但血液高凝狀態(tài)使靜脈血栓的危險(xiǎn)性增加。靜脈血栓存在兩種臨床表現(xiàn)DVT和PE，兩者的病因、治療及臨床結(jié)局密切相關(guān)。在確診PE的患者中，70%～90%也存在DVT。肺栓塞易漏診及誤診，未經(jīng)治療死亡率高達(dá)20%～30%，明確診療者死亡率明顯下降至2%～8%。第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞是由什么原因引起的？

最常見(jiàn)的肺栓子為血栓

脂肪栓空氣栓羊水等下肢的靜脈血栓1·血栓

2·其他栓子3.靜脈血栓形成的

第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日肺血栓的形成

靜脈血栓形成的條件

高凝狀態(tài)（符合）高凝狀態(tài)指眾多的因素的啟動(dòng)與活化使機(jī)體處于一種易于形成血栓的傾向

血流淤滯

血管內(nèi)皮損傷

第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日繼發(fā)性危險(xiǎn)因素:包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等易發(fā)生VTE的病理生理異常。任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素:由遺傳變異引起：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日年齡因素活動(dòng)減少靜脈曲張和血栓性靜脈炎心肺疾病創(chuàng)傷腫瘤妊娠和避孕藥其它原因易患因素第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期發(fā)生靜脈血栓的高危因素妊娠期特殊的病理生理變化導(dǎo)致孕產(chǎn)婦處于血液高凝狀態(tài)，加之手術(shù)導(dǎo)致的血管損傷和下肢活動(dòng)減少，血液淤積，孕產(chǎn)婦并發(fā)下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)病率明顯增高，嚴(yán)重肺栓塞可致孕產(chǎn)婦死亡。妊娠婦女肺栓塞發(fā)生率是普通婦女的5倍，而在產(chǎn)后發(fā)生ＰＥ的幾率更高，因此術(shù)后應(yīng)警惕ＰＥ的發(fā)生和發(fā)展。第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期發(fā)生靜脈血栓的高危因素1、血流動(dòng)力學(xué)的改變

妊娠期婦女血容量生理性增加，靜脈血管擴(kuò)張，血流速度下降，在妊娠中晚期尤其是孕末期變化明顯。同時(shí)孕酮的增加，使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生瘀血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。有報(bào)道妊娠期婦女發(fā)生下肢深靜脈血栓發(fā)病率較非孕期高6倍。第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期發(fā)生靜脈血栓的高危因素2、妊娠期高凝狀態(tài)

妊娠期一方面凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、X及纖維蛋白原、激肽釋放酶原均明顯升高，其中Fg、因子Ⅷ、因子Ⅶ增加最為明顯。另一方面妊娠期某些抗凝血成分如抗凝血酶Ⅲ和PS、PC水平降低，同時(shí)隨著孕周的增加，血小板激活增加及胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物增加，導(dǎo)致妊娠晚期孕婦處于一種生理性、獲得性易栓狀態(tài)，這在生理情況下有利于孕婦產(chǎn)后快速、有效地止血，但同時(shí)也導(dǎo)致了易栓癥發(fā)病率的升高。第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期發(fā)生靜脈血栓的高危因素3、

妊娠期靜脈回流障礙

增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，靜脈回流發(fā)生障礙，血流瘀滯，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁發(fā)生改變，易導(dǎo)致血栓形成。由于左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途經(jīng)迂回而延長(zhǎng)，且左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈受壓的因素影響，左下肢血栓形成較右側(cè)多見(jiàn)。孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生瘀血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期發(fā)生靜脈血栓的高危因素4、孕婦年齡年齡＜35歲的婦女妊娠期間急性深靜脈血栓的發(fā)生率為0.6‰，年齡＞35歲者為1.2‰，是同齡非妊娠婦女的10倍。5、血管損傷

由于正常陰道分娩或手術(shù)產(chǎn)所導(dǎo)致的盆腔血管的損傷。第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期發(fā)生靜脈血栓的高危因素6、其他

剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷及產(chǎn)傷，子宮肌層、胎盤蛻膜含有豐富的凝血活酶大量釋放，使血凝傾向增強(qiáng)，血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性進(jìn)一步升高;肥胖、長(zhǎng)期臥床、吸煙、多產(chǎn)、產(chǎn)后出血，使用止血藥及輸血、妊娠高血壓性疾病及慢性高血壓、圍產(chǎn)期心肌病、心功能不全、過(guò)度增大的子宮(羊水過(guò)多、合并子宮肌瘤、多胎妊娠)、下肢靜脈曲張等均為危險(xiǎn)因素。第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞的分級(jí)大面積肺栓塞次大面積肺栓塞低風(fēng)險(xiǎn)性肺栓塞第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日大面積肺栓塞

急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg）持續(xù)15分鐘以上，并排除心律失常，低血容量，敗血癥，左心室功能不全，心動(dòng)過(guò)緩等。第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日次大面積肺栓塞急性肺栓塞不伴有全身性低血壓（收縮壓≥90mmHg），而合并右心室功能障礙或心肌損傷。低風(fēng)險(xiǎn)性肺栓塞排除大面積，次大面積肺栓塞，無(wú)臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日胸片超聲檢查結(jié)合心電圖D-二聚體檢測(cè)臨床輔助檢查肺栓塞—疑診動(dòng)脈血?dú)獾诙屙?yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈血?dú)鈾z查PE的篩選方法；肺血管床堵塞15％～20％時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76％,PaO2也可完全正常；

93％有低碳酸血癥；

86％～95％有肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P（A－a)O2增大。后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。

第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日非特異性改變，需與病情相結(jié)合進(jìn)行分析

T波倒置與ST段壓低動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化心電圖檢查第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索和除外其他疾病方面，X線胸片具有重要作用。多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤(rùn)性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)橫膈抬高；少數(shù)中量胸腔積液等。胸部X線檢查第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日超聲心動(dòng)圖檢查在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖為劃分次大面積PTE的依據(jù)，提示慢性肺原性心臟病。間接征象：右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。這些征象說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性心臟病。直接征象：在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓。右心室壁增厚：如果>5mm，對(duì)于明確該病例存在慢性栓塞過(guò)程有重要意義，提示慢性肺心病。第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日D-二聚體檢測(cè)D－二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92％～100％，但其特異性較低，僅為40％～43％左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D－二聚體升高。在臨床應(yīng)用中，D－二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量<500μg／L，可基本除外急性PTE。第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日肺血栓栓塞癥—確診螺旋CT肺動(dòng)脈造影第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。PE的肺動(dòng)脈造影征象有：(1)血管腔內(nèi)充盈缺損(2)肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象(3)某一肺區(qū)域血流減少第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)療、護(hù)理疾病診斷治療方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病情觀察心理關(guān)注健康教育患者管理床旁監(jiān)測(cè)實(shí)施治療生活支持第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期VTE的發(fā)生有若干的高危因素，一旦發(fā)生VTE，必須盡快進(jìn)行治療，從而降低與之相關(guān)的PE病死率以及DVT的擴(kuò)展、栓塞后腿部綜合征的發(fā)生率。預(yù)防性治療比VTE發(fā)生后再進(jìn)行治療更能降低該病的發(fā)病率及死亡率。治療與護(hù)理第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日治療與護(hù)理①一般處理:

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持安靜，絕對(duì)臥床2～3周，保持大便通暢，應(yīng)用抗生素預(yù)防并發(fā)感染;記錄24小時(shí)出入量;吸氧，鼻導(dǎo)管或面罩，氧濃度以維持PaO2在70～100mmHg為宜;留置中心靜脈導(dǎo)管輸入膠體液或晶體液擴(kuò)容。第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)心排血量、肺動(dòng)脈壓，必要時(shí)插漂浮導(dǎo)管。應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素，維持平均動(dòng)脈壓MAP＞80mmHg，尿量＞50ml/h。對(duì)癥治療:對(duì)于嚴(yán)重胸痛者可給與止痛藥物嗎啡或鹽酸哌替啶。阿托品或654-2、氨茶堿解除支氣管痙攣，有心力衰竭用西地蘭強(qiáng)心治療。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。控制心律失常。治療與護(hù)理第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)密觀察病情變化生命體征：呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、血壓變化、體溫變化；缺氧程度：經(jīng)皮血氧、發(fā)紺；主訴：胸悶、憋氣、呼吸困難；觀察患肢的皮膚顏色，溫度，水腫程度，正確測(cè)量雙下肢腿圍，準(zhǔn)確記錄。肺血栓栓塞癥的護(hù)理---觀察病情第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日下肢腿圍的測(cè)量：采用測(cè)量雙下肢的周徑來(lái)評(píng)價(jià)其差別，進(jìn)行大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣15cm處，髕骨下緣10cm處。雙側(cè)相差>1cm及考慮有意義。肺血栓栓塞癥的護(hù)理--觀察病情第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日抬高患肢，使其高于心臟水平20-30cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕靜脈淤血，緩解腫脹和疼痛，室溫保持在25C°左右，嚴(yán)禁冷熱敷，避免按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成栓子脫落。

禁止在DVT的患肢輸液肺血栓栓塞癥的護(hù)理--DVT的護(hù)理第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)患者安全的宣教及告知：絕對(duì)臥床，限制肢體活動(dòng)，保持大便通暢；嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，下肢不能過(guò)度屈曲，防止血栓脫落；

避免劇烈咳嗽；

外出檢查安全事宜。肺血栓栓塞癥的護(hù)理--防血栓脫落第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠合并肺栓塞的發(fā)生率雖然只有0.09‰～0.7‰，但未治療的妊娠合并肺栓塞患者的病死率可高達(dá)12.9%，而經(jīng)過(guò)治療的患者的病死率僅有0.7%。妊娠合并肺栓塞的治療根據(jù)分型主要采取抗凝和溶栓治療。低分子肝素用于術(shù)后抗凝療效肯定。對(duì)于大面積肺栓塞，宜溶栓。使用溶栓和抗凝藥物后注意觀察，溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，特別是對(duì)于剛手術(shù)后不久的患者。第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日②溶栓治療:對(duì)有些危重患者，根據(jù)臨床情況作出診斷后就開(kāi)始溶栓治療，不宜等待核素掃描和肺動(dòng)脈造影結(jié)果。主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，愈早愈好。溶栓療法出血發(fā)生率為5%～7%，致死者約1%。溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注和逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。指征為:大塊肺栓塞;PE伴休克;原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者。治療與護(hù)理第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日治療與護(hù)理溶栓治療絕對(duì)禁忌證:活動(dòng)性胃腸道出血，兩個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后。相對(duì)禁忌證:10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩，近期嚴(yán)重胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓＞200mmHg，舒張壓＞110mm-Hg。第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日治療與護(hù)理美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）

批準(zhǔn)的溶栓方案：鏈激酶(SK)負(fù)荷量25萬(wàn)U/30min，繼10萬(wàn)U/h，維持24小時(shí)靜脈滴注。鏈激酶分子量高不通過(guò)胎盤，是常用溶栓劑。尿激酶(UK)負(fù)荷量2000U/0.454(kg·10min)，繼2000U/0.454(kg·h)，維持12～24小時(shí)靜脈滴注。重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)100mg/2h，靜脈滴注。用藥前后測(cè)定血小板、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間。嚴(yán)重出血時(shí)可用氨基己酸對(duì)抗。第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療前的準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備溶栓：rt-PA

止血藥物：魚(yú)精蛋白、立芷血、止血定

搶救藥物：腎上腺素、多巴胺等靜脈輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀、彈力繃帶、搶救車第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療前的準(zhǔn)備---患者準(zhǔn)備宣教內(nèi)容：絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、下肢脹痛感加劇時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；不可自行摘除心電監(jiān)護(hù)儀；

解除思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療前的準(zhǔn)備---患者準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備：

查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用，并測(cè)定基礎(chǔ)APTT值；

選擇兩條粗大靜脈，留置外周靜脈套管針，以方便溶栓和溶栓中取血，避免反復(fù)穿刺血管；第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療前的準(zhǔn)備---患者準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備：如有動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)或傷口出血應(yīng)給予加壓包扎，避免溶栓后出血和血腫，并在48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用生理鹽水每4-6小時(shí)進(jìn)行封管一次；接好心電監(jiān)護(hù)、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，記錄心電圖電極的位置，以便比較溶栓前后心電圖的變化；記錄生命體征。第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)定量輸入藥物；

密切觀察患者的皮膚顏色、溫度，注意患者雙下肢的感覺(jué)有無(wú)不對(duì)稱；血栓在溶解的過(guò)程中易脫落附著的血管，患者必須臥床休息；藥物輸入完畢，立即復(fù)查心電圖，觀察心電圖有無(wú)變化；密切觀察患者神志、生命體征變化及血氧有無(wú)改善；溶栓期間的護(hù)理第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日注意檢查患者全身各部位是否有出血，有無(wú)皮下、牙齦、鼻腔等部位的出血，尤其是穿刺部位有無(wú)血腫形成；溶栓治療期間避免皮下、皮內(nèi)、肌肉注射及動(dòng)靜脈穿刺，以避免穿刺點(diǎn)出血；溶栓48小時(shí)內(nèi)留置針應(yīng)用生理鹽水每4-6小時(shí)封管一次；禁止在股動(dòng)脈穿刺。溶栓期間的護(hù)理第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓后觀察患者呼吸困難、氧合、血流動(dòng)力學(xué)有無(wú)改善；根據(jù)醫(yī)囑每2-4小時(shí)測(cè)APTT或PT，及時(shí)予以抗凝治療；患者有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)；注意生命體征的變化及出血并發(fā)癥：

腦出血

消化道出血

皮膚出血

其他溶栓治療后期的護(hù)理第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓結(jié)束后仍需臥床一周，避免腹壓增加的因素，如劇烈咳嗽，大便用力等；做好皮膚護(hù)理，觀察受壓部位皮膚的顏色改變，保持床單位的清潔；囑患者盡可能避免創(chuàng)傷和出血，應(yīng)用柔軟的牙刷刷牙，使用電動(dòng)剃須刀；恢復(fù)期注意下肢活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床形成新的血栓；吸煙飲酒者勸其戒煙戒酒。溶栓治療后期的護(hù)理第五十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

③抗凝治療:一旦明確診斷或高度懷疑PE者，應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療，可防止栓塞的繼續(xù)發(fā)展和再發(fā)，使自身纖溶機(jī)制溶解己存在的血栓。目前常用的有普通肝素、低分子肝素和華法林。但單純抗凝的療效及遠(yuǎn)期結(jié)果遠(yuǎn)不如與溶栓并用好?？鼓委?～4周，肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為25%，4個(gè)月后為50%。相對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、嚴(yán)重高血壓。治療與護(hù)理第五十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日注射低分子肝素注意事項(xiàng)：

監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；

有創(chuàng)檢查前12h暫停注射低分子肝素；

檢查皮膚有無(wú)瘀斑及出血點(diǎn)；

適當(dāng)延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，不要對(duì)穿刺部位揉搓。肺栓塞抗凝治療的護(hù)理第五十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日口服抗凝劑----華法林華法林是通過(guò)拮抗VItK，而使VItK相關(guān)的凝血因子減少發(fā)揮抗凝作用使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第一天開(kāi)始口服初始劑量：3-5mg/d治療目標(biāo)：INR達(dá)到肺栓塞抗凝治療的護(hù)理第五十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日華法林的主要副作用是出血輕者:皮膚瘀斑，鼻出血、牙齦出血重者：顱內(nèi)、消化道、腹膜后出血華法林應(yīng)用最初一個(gè)月出血的發(fā)生率約3%，2-12月約為0.8%，一年后約為0.3%。肺栓塞抗凝治療的護(hù)理第五十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日華法林相關(guān)出血與以下因素有關(guān)：華法林的劑量；消化道出血史、腹瀉、嘔吐、原發(fā)肝??；年齡（大于65歲）；高血壓、心臟病史（心功能不全）；腦血管病、腎功能不全、腫瘤、藥物。肺栓塞抗凝治療的護(hù)理第六十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日許多藥物對(duì)華法林藥效有影響延長(zhǎng)Pt的藥物有：抗生素：2、3代頭孢，紅霉素，阿奇霉素，左氧氟沙星，氟康唑，酮康唑，甲硝唑，增效聯(lián)磺片；抗心律失常藥：胺碘酮、奎尼丁、苯妥英鈉；抗凝藥：肝素、阿司匹林、噻氯匹啶；大劑量VitK、甲狀腺、非甾體類消炎藥。肺栓塞抗凝治療的護(hù)理第六十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日許多藥物對(duì)華法林藥效有影響縮短PT的藥物：

卡馬西平、巴比苯妥類、利福平、青霉素、灰黃曲霉，應(yīng)用華法林規(guī)范抗凝治療中，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。如果INR小于2，抗凝治療效果不達(dá)標(biāo)，需要加大華法林劑量使INR達(dá)到2-3，但是越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。肺栓塞抗凝治療的護(hù)理第六十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用華法林抗凝治療及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚黏膜出血點(diǎn)，定期復(fù)查INR，并及時(shí)調(diào)整劑量；

如重度過(guò)量，應(yīng)立即停藥并給予維生素K拮抗，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)使用新鮮冷凍血漿加以逆轉(zhuǎn)；

注意高脂食物及富含維生素K的食物，可以干擾華法林的效果，應(yīng)避免或少食。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前一周停用華法林；改為皮下注射低分子肝素抗凝。肺栓塞抗凝治療的護(hù)理第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞的抗凝治療過(guò)程中需要調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，培養(yǎng)良好的依從性。許多患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗凝治療，呼吸困難、胸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)而自行停藥，或者不按時(shí)監(jiān)測(cè)INR，結(jié)果導(dǎo)致抗凝治療不充分，出現(xiàn)肺栓塞的復(fù)發(fā)或慢性肺血栓栓塞，嚴(yán)重危害健康。肺栓塞抗凝治療的護(hù)理第六十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)患者要定時(shí)隨訪，按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用；教會(huì)患者觀察有無(wú)出血現(xiàn)象，如有牙齦出血，皮膚破口出血不止等；保持良好的飲食因素，注意富含維生素K的食物，如卷心菜、西蘭花、洋蔥、蘋果皮、蘆筍、菠菜會(huì)干擾華法林的效果。肺栓塞抗凝治療護(hù)理---健康教育第六十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日④外科治療:血栓切除術(shù)，在內(nèi)科治療無(wú)效或肺栓塞范圍＞50%時(shí)，有明顯肺動(dòng)脈高壓和心排出量減低者，行血栓切除術(shù)治療可及時(shí)挽救患者的生命。下肢深靜脈栓塞的切除則阻斷了大部分復(fù)發(fā)性PE的源頭。在確認(rèn)血栓來(lái)自下腔靜脈系統(tǒng)后，安裝下腔靜脈濾器可以降低PE的危險(xiǎn)，可從頸靜脈、股靜脈放置，一般放置10日取走，亦可長(zhǎng)期放置。常規(guī)