圍產(chǎn)期出血的急救處理

圍產(chǎn)期出血的急救處理第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日一.圍產(chǎn)期出血這是產(chǎn)科較常見的并發(fā)癥。大多發(fā)生于病理妊娠的孕婦和分娩期的產(chǎn)婦，即在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生的出血。若失血過多可使病人陷入失血性休克狀態(tài)，是造成孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。對圍產(chǎn)期嚴(yán)重出血的急救出理，需在產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切配合下，除盡快去除出血病因外，還應(yīng)積極采取多種有效的急救治療措施，方能使病人轉(zhuǎn)危為安。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日二.出血原因

第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日（一）前置胎盤

一般多發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦。因胎盤附著位置異常，當(dāng)隨子宮下段不斷伸展，胎盤與宮頸之間發(fā)生錯位而出血。前置胎盤的主要癥狀是無痛性出血，可自然停止，又可突發(fā)大出血。尤以完全性前置胎盤病情較為嚴(yán)重，出血發(fā)生時間早，出血頻繁，出血量較多。第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）胎盤早剝正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部自子宮壁剝離，也稱胎盤早期剝離。發(fā)病率為0.2％－2.4％，母體死亡率為1.8％－2.8％。胎盤早剝與母體并發(fā)高血壓或血管病變，尤以重度妊高征和子宮異常有關(guān)。此外也與仰臥位低血壓綜合征、孕婦腹部外傷以及臍帶過短有關(guān)。第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日（三）子官破裂

多發(fā)生在分娩期，常見的原因是先天性子宮異常，術(shù)后的疤痕子宮，梗阻性難產(chǎn)，宮縮劑使用不當(dāng)，子宮嚴(yán)重感染史，意外創(chuàng)傷等。導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血相當(dāng)多，易陷人失血性休克。如果處理不及時、血容量補充不足、手術(shù)延遲，則死亡率可以從26％高達(dá)66％。

第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日（四）產(chǎn)后出血1.子宮收縮乏力2.胎盤問題第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.子宮收縮乏力產(chǎn)婦因素年齡過大。經(jīng)產(chǎn)婦、過度疲勞、體弱或營養(yǎng)不良、以及全身性疾病。胎兒因素巨大兒、過熟兒、多胎、死胎、胎兒畸形。子宮因素子宮發(fā)育不良、子宮畸形、疤痕子宮、子宮過度

膨脹、子宮出現(xiàn)收縮環(huán)、妊娠合并子宮肌瘤。產(chǎn)科因素產(chǎn)程過長、頭盆不稱、胎位異常造成的難

產(chǎn)、滯產(chǎn)。醫(yī)源性因素催產(chǎn)素使用不當(dāng)、分娩過程中應(yīng)用過多的鎮(zhèn)靜

劑、解痙、擴血管藥物以及抑制宮縮的麻醉劑。第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.胎盤問題

以胎盤滯留為主，包括胎盤粘連、植人性胎盤、嵌頓胎盤第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日（五）凝血障礙

多因產(chǎn)科有關(guān)問題如羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、胎死宮內(nèi)后機化自溶的胎盤、妊娠合并血液病、以及妊娠高血壓綜合征、母兒血型不和的胎血進人母血循環(huán)、妊娠合并重度肝炎、產(chǎn)科休克等所致的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日三.失血性休克第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日概述圍產(chǎn)期無論何種原因所致的失血過多，則機體內(nèi)的血容量必然急劇減少?，F(xiàn)今，人們已知道休克不僅是個血容量丟失問題，也表示在組織代謝時氧無法被運到組織的問題，即休克被描述為組織的酸中毒及組織氧債。第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日（一）病理生理

失血性休克因失血過多，使體內(nèi)血容量減少，從而靜脈回心血量也減少，心搏出量與心排出量降低，必然引起動脈血壓下降。動脈壓降低與外周血管收縮，可引起組織灌注減少，而無氧代謝增強，發(fā)生了酸中毒。此外，缺氧、酸中毒與心肌耗氧量的增加容易發(fā)生心力衰竭，最終因心泵功能失調(diào)與酸中毒等因素，可致多器官功能衰竭。

第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)——1意識與表情興奮逐漸轉(zhuǎn)為抑制，甚至昏迷。皮色與溫度周圍血管痙攣收縮，毛細(xì)血管灌流不足，其皮膚蒼白、濕冷、甚至因缺血而發(fā)紺。甲皺微循環(huán)甲床充盈恢復(fù)緩慢或轉(zhuǎn)為紫紺。脈搏脈搏的頻率與強度，休克初期脈細(xì)而快，晚期脈搏變?yōu)槁?。外周靜脈充周圍靜脈尤以頸外靜脈明顯萎縮，呈凹陷盈度狀態(tài)。第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)——2動脈壓動脈壓下降，以收縮壓明顯，一般可低于10kPa與脈壓（75mmHg），脈壓低于2.7kPa（20.3mmHg）呼吸呼吸深而快，嚴(yán)重時呼吸深而慢，若缺氧嚴(yán)重、通氣功能受到影響、甚至口唇、指甲也出現(xiàn)紫組。溫度體溫升或降，與心排出量和乳酸鹽含量有一定相關(guān)。尿量腎血流量減少，導(dǎo)致腎小球濾過率低下，發(fā)生少尿，有時尿量可低于20一25ml?h-1。第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)——3血氧飽和度正常在95％以上，而休克時可低于90％。心電圖心電監(jiān)測可見ST段與T波的改變，甚至可見心律失常。中心靜脈壓失血性休克的中心靜脈壓與動脈壓皆低于正常值，表示血容量不足。休克指數(shù)休克指數(shù)等于脈率除以收縮壓，正常時基本等于0．5，而休克其值升高，甚至可在回

1.0以上。

第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日四.急救處理第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日概述圍產(chǎn)期出血所至的失血性休克，要分秒必爭全力以赴投入搶救。在盡快補充血容量的同時，應(yīng)控制產(chǎn)科有關(guān)病因，以手術(shù)方式進行制止出血，與此同時要采取其它有效的綜合處理措施。第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日

（一）去除病因

對產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后失血過多造成的失血性休克，應(yīng)及時果斷地消除因產(chǎn)科因素所至的出血原，這是一項不可缺少的環(huán)節(jié)。對前置胎盤，胎盤早剝應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)；而對子宮破裂、子宮收縮乏力等原因引起的產(chǎn)后出血，甚至因子宮出血過多所至的DIC．應(yīng)根據(jù)病情決定作子宮半切術(shù)或子宮全切術(shù)。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）補充血容量

輸血晶體液

等滲晶體液:常用的是乳酸鈉林格氏液高滲晶體液:7.5％NaCI溶液膠體液

右旋糖酐、羥乙基淀粉、血漿蛋白溶液及聚明膠肽。第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.右旋糖酐

6％右旋糖酐溶液所產(chǎn)生的膠體具有滲透壓作用，在體內(nèi)每克不彌散多聚體的儲水能力為20一25ml，表明它高于血漿白蛋白，因此右旋糖酐適于血漿的補充。右旋糖酐發(fā)揮容量效應(yīng)的初期幾乎為輸人容量的2倍，因為它的分子量低，輸人后3－4h便可排出體外。在搶救失血性休克時以右旋糖酐用于擴容，而右旋糖酐物則用于改善微循環(huán)，降低血濃度。但右旋糖酐具有降低血小板稅附性，抑制規(guī)因子活性，增加血栓對纖溶的敏感性，若每天應(yīng)用超過1.5g/kg可發(fā)生凝血異常。盡管如此，右旋糖酐仍是搶救休克初步治療的首選溶液。第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.羥乙基淀粉

臨床稱為706代血漿。在6％溶液500ml內(nèi)分別含有羥乙基淀粉和氯化鈉。羥乙基淀粉有一個長達(dá)24h的半衰期，維持血管內(nèi)容量時間相對長，具有較好的擴充血容量作用，但它可造成持久的血液稀釋。此外它不能進人細(xì)胞外間隙，沒有改善微循環(huán)和利尿的作用。羥乙基淀粉可顯著降低凝血因子Ⅷ，所以對凝血功能有一定影響。在輸人羥乙基淀粉時，應(yīng)控制在1.5L/d以內(nèi)，以免發(fā)生不良作用。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.人體白蛋白

它是從健康人血漿中提純而得到的制劑。主要作用為血容量擴張劑，能平衡機體膠體滲透壓、糾正血漿蛋白不足，是人體較為理想的膠體溶液。人體白蛋白制劑目前有兩種，分別是含5％和25％人體白蛋白的濃縮白蛋白。它們?nèi)菢O好的容量替代液，有一個適宜的血管半衰期，一般用量匆超過80－100ml，速輸入后可造成血管舒張和低血壓。缺點是能傳播血源性疾病，如肝炎、艾滋病。第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日4.海脈素

有效成分是3.5％的聚明膠肽，且含有與血漿成分接近的鈉、鉀、鈣、氯等電解質(zhì)。海脈素的滲透壓、相對粘度、pH值皆與血漿相等、最適宜的容量效應(yīng)。很少導(dǎo)致心血管超負(fù)荷的危險，可確保血管內(nèi)液與組織間液的平衡，能改善組織灌注，促進利尿，不會造成凝血障礙，適用于低容量休克治療。急救時，尤其暫無血源情況下，可快速輸入海脈素在5－15min內(nèi)給予500ml，最大用量可達(dá)2000ml。第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日5.佳樂施

原名血安定，其成分為4％無菌處理琥珀明膠溶于生理鹽水，含明膠、鈉、氯。佳樂施是膠體性容量替代液，治療低血容量效果顯著，可明顯改變心輸出量、心搏量、血壓、尿量及氧的運輸。佳樂施不僅可解除紅細(xì)胞聚集，也可在輸人枸櫞酸化血液或血制品前后，再輸人血安定而不需沖洗或更換輸液器。嚴(yán)重失血可在5－10min輸人佳樂施500ml。如需給予大劑量佳樂施時應(yīng)進行監(jiān)測，確保維持足夠的紅細(xì)胞壓積不低于30％。對明膠過敏者禁用佳樂施。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日6.輸血目前認(rèn)為紅細(xì)胞壓積不低于28%是較安全的數(shù)值。若出血量達(dá)全身血量的20％－25％以上，即失血1000ml以上應(yīng)給予輸血，補血量與補液量之比為1：3為宜。輸血可先補失血量的2／3，以后逐漸補充血量。輸入過多庫血有一定副作用，應(yīng)適當(dāng)補充些新鮮血液。大量輸血后尤以庫血，可出現(xiàn)稀釋性凝血障礙、枸櫞酸中毒與酸堿紊亂、肺水腫、低體溫、高血鉀、低血鈣癥等。成分輸血，包括輸人紅細(xì)胞、血小板、血漿白蛋白、新鮮血漿，提倡自家血回輸；增強血液保護觀念。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日（三）氧治療

失血性休克發(fā)生組織缺氧，引起低氧血癥。氧治療目的在于改善病人缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥。糾正缺氧狀態(tài)首要條件應(yīng)具備良好的通氣功能，才能保證肺泡進行充分的氣體交換。對輕度、中度的失血性休克病人可選用鼻導(dǎo)管供氧，吸人氧流量應(yīng)在每分鐘5升；對重度甚至嚴(yán)重失血休克病人可給予面罩供氧，以提高紅細(xì)胞及血漿的氧濃度。在氧治療過程中應(yīng)連續(xù)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測，盡量使血氧飽和度維持在90％－95％以上。第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日（四）糾正酸中毒

休克發(fā)生后，因機體無氧代謝增加，產(chǎn)生大量乳酸，引起代謝性酸中毒，與此同時因肺通氣與血流的比例失調(diào)，導(dǎo)致二氧化碳蓄積，也產(chǎn)生呼吸性酸中毒。糾正酸中毒主要是給予5％碳酸氫鈉溶液，用以中和體內(nèi)的酸根。一般情況以3－5ml/kg用量計算，一次補5％碳酸氫鈉溶液計算量的1/2－l/3，首次勿超過200ml。也可以通過測定的二氧化碳結(jié)合力或動脈血氣中的堿剩余值，通過公式計算出所需用的5％碳酸氫鈉溶液量，進行靜脈輸注直接補充HCO3，恢復(fù)緩沖儲備能力。第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日（五）皮質(zhì)激素藥物

應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素藥物對抗休克可能是有益的。休克病人使用皮質(zhì)激素藥物后，可改善血流動力學(xué)，增加心排出量，提高動脈壓增加血流量，降低血管阻力，減少血液淤積。此外不僅起到增強機體代謝與穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，也可抑制氧自由基的釋放。皮質(zhì)激素能增加細(xì)胞攝取，保護血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，還能抗凝血。對失血性休克病人可給予氟美松20一50mg或氫化考的松200－300mg靜脈點滴。

第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日（六）血管活性藥物——1

血管收縮藥

當(dāng)外周血管功能衰竭時是用血管收縮藥的指征。常選多巴胺靜脈點滴。此外，間羥胺具有增強心肌收縮力的作用，可以增加腦、腎及冠狀動脈的血流量，使周圍血管收縮，提高動脈壓。必要時多巴胺可與間羥胺合用，其臨床效果可能更好。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日（六）血管活性藥物——2血管擴張藥適用于(1)給血管收縮藥后，雖能維持血壓，但末梢循環(huán)未見改善；(2)中心靜脈壓升高而血壓降低，心臟前后負(fù)荷增加或伴肺水腫；(3)氧分壓正常但脈搏血氧飽和度偏低者。阿托品可解除平滑肌血管痙攣，改善微循環(huán)，起到血管擴張作用。也可選用擴張靜脈為主的硝酸甘油或以擴張動脈為主的酚妥拉明進行治療。第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日（七）強心藥物

失血性休克可使病人的心肌受到損壞或抑制，尤當(dāng)心肌收縮力下降或心功能低下時，不僅影響血流動力學(xué)變化，也會導(dǎo)致心律失常。強心藥物以西地蘭為主，靜注后可恢復(fù)適度的心臟活動，增加心肌收縮力，提高心排出量，使舒張期延長、減慢心率。此外也使心臟郁血減輕，靜脈壓下降，尿量增多，防止發(fā)生心衰。一旦病人出現(xiàn)肺水腫時，要嚴(yán)格控制輸血、輸液用量與速度，選用速尿或利尿酸鈉20－40mg靜脈點滴，若加用芐胺唑啉30mg靜脈點滴效果更好。第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日

（八）補充三磷酸腺苷

失血性休克所致的缺氧，可造成腺苷酸產(chǎn)物丟失與合成障礙，使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷減少，直至耗竭。三磷酸腺苷與細(xì)胞功能密切相關(guān)，補充三磷酸腺苷對機體器官功能恢復(fù)十分有益。一般給予三磷酸腺苷20－40mg加輔酶AI00－200U靜脈點滴，以增加病人的能量代謝。

第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日（九）鈣通道阻滯劑

休克病人膜磷脂丟失，引起細(xì)胞膜功能不全，其結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，使鈣離子通透性增強，鈣內(nèi)流后導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能與代謝發(fā)生巨變，對細(xì)胞有損壞作用。鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶等，可使心肌耗氧量降低，改變心肌缺血，對已損壞的細(xì)胞有一定的保護作用。異搏定以0.075－0.15mg/kg靜點。第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日（十）納洛酮抗休克

資料證實納洛酮的作用機制是阿片受體的介導(dǎo)和非介導(dǎo)作用，增強休克病人的應(yīng)激反應(yīng)，增加心肌收縮力，升高動脈壓，降低外周血管阻力，減少血栓素和血小板聚集，也可防止彌漫性血管內(nèi)凝血。用納洛酮0.4mg靜脈點滴可改善病人休克狀態(tài)，總用量勿超過10mg。臨床證實在休克早期使用納洛酮效果較好。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日（十一）抗凝與促凝治療

嚴(yán)重失血性休克可繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致凝血功能障礙。在彌漫性血管內(nèi)凝血早期，血管內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，可采用抗凝藥物肝素治療，或選用阿斯匹林和右旋糖酐也可。若彌漫性血管內(nèi)凝血進人繼發(fā)性纖溶階段，可選用抗纖溶藥物6-氨基己酸促凝進行止血。第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日（十二）抗生素

失血性休克病人機體免疫力下降，抵抗力降低，易發(fā)生感染。為了消炎，并進一步控制感染，可采用某些有效廣譜的抗生素進行術(shù)后治療。第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日麻醉處理

第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日（一）術(shù)前病情估計臨床表現(xiàn)包括神態(tài)表情，周圍循環(huán)情況如皮色、口唇色澤、肢端冷暖、毛細(xì)血管充盈度，動脈壓、脈率、尿量以及中心靜脈壓測定值等指標(biāo)?；灆z查如紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白定量、血細(xì)胞壓積測定，血小板計數(shù)，出凝血時間，凝血酶原及纖維蛋白原與鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力的測定，尿常規(guī)檢查，腎功去有關(guān)指標(biāo)測定。心電圖檢查了解有無心律失常與心肌缺血。第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）麻醉前準(zhǔn)備

應(yīng)充分掌握休克病人當(dāng)時的病理生理改變狀況與所用的藥物藥理知識，以指導(dǎo)臨床實踐。要用粗套管針保持病人靜脈通暢，盡快進行體液復(fù)蘇，以糾正低血容量狀態(tài)，為手術(shù)、麻醉打下良好的基礎(chǔ)。所有病人均應(yīng)按飽胃處理，這對于麻醉安全至關(guān)重要，預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸。充分供氧，做好有關(guān)監(jiān)測裝置，急救藥品與液體，搶救器械、血源及化驗的各項準(zhǔn)備。有條件時應(yīng)在體液復(fù)蘇基礎(chǔ)上，進行其他有關(guān)抗休克治療的綜合措施，盡量改善病人的休克狀態(tài)。

第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日（三）麻醉方式選擇

失血性休克病人進行手術(shù)，多數(shù)病情較為危重，目前幾種麻醉方式對病人各有利弊。麻醉選擇要考慮有利于病人，盡量減少對病人機體的負(fù)擔(dān)，避免對循環(huán)、呼吸、肝腎功能的抑制。麻醉又要為手術(shù)創(chuàng)造較好的條件，包括鎮(zhèn)痛與肌松，使手術(shù)順利進行。此外，應(yīng)根據(jù)麻醉者的技術(shù)水平與設(shè)備條件，因地制宜選用較為熟練的適宜病人的麻醉方式。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

1.局麻加靜脈輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

用0.5％－1％普魯卡因做局部浸潤，單位時間總用量勿超過1g，而靜脈內(nèi)輔以少量的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥如哌替啶與氟哌定或安定。局麻操