0-6歲兒童營養(yǎng)性疾病管理

0-6歲兒童營養(yǎng)性疾病管理

目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進兒童身心健康成長。管理對象轄區(qū)內(nèi)0～6歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。管理內(nèi)容1.蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2.營養(yǎng)性缺鐵性貧血3.維生素D缺乏性佝僂病4.超重／肥胖營養(yǎng)素分類國家中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)素的分類方法，營養(yǎng)素包括：1.宏量營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物2.微量元素：礦物質(zhì)（包括常量元素和微量元素）、維生素。（1）礦物質(zhì)a.常量元素：占人體重量的4%-5%，每日膳食需要量都在100mg以上，包括鈣、磷、鎂、鈉、氯、鉀、硫7種。b.微量元素:包括必須微量元素（碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵8種）、可能必須元素（錳、硅、硼、礬、鎳5種）、有潛在毒性，但在低劑量時可能具有人體必須功能的元素（氟、鉛、鎘、汞、砷、鋁、鋰、錫8種）。（2）維生素：包括脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和水溶性維生素（維生素B族、維生素C、葉酸、泛酸、煙酸、膽堿、生物素）3.其它膳食成分：膳食纖維和水。兒童所需能量來源能量來源占當(dāng)日需要量（%）碳水化合物40-80脂肪25-30蛋白質(zhì)8-15常量元素能量表

元素名稱單位（g）產(chǎn)能(kcal)碳水化合物14脂肪19蛋白質(zhì)140-6歲兒童能量推薦攝入量年齡（歲）男女095kcal/(kg.d)95kcal/(kg.d)1900kcal/d800kcal/d21100kcal/d1000kcal/d31250kcal/d1200kcal/d41300kcal/d

1250kcal/d51400kcal/d

1300kcal/d61600kcal/d1450kcal/d（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1.評估及分類蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體重／年齡、身長（身高）／年齡和體重／身長（身高）為評估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評估及分類（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2．查找病因（1）早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。（2）喂養(yǎng)不當(dāng)，如乳類攝入量不足、未適時或適當(dāng)?shù)剡M行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。（3）反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發(fā)育的其他慢性疾病。（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

3．預(yù)防（1）指導(dǎo)早產(chǎn)／低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。（2）及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進行個體化指導(dǎo)；對存在喂養(yǎng)或進食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。（3）對于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時治療（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良4．干預(yù)喂養(yǎng)指導(dǎo)進行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長需要的膳食，使能量攝入逐漸達到推薦攝入量（RNI）的85％以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素攝入達到RNI的80％以上。（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良5.隨訪：每月進行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良6.轉(zhuǎn)診：重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善3～6個月后但身長或身高仍增長不良者，需及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診進行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良7.結(jié)案：一般情況好，體重／年齡或身長（身高）／年齡或體重／身長（身高）≥M－2SD即可結(jié)案。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

1．評估指標(biāo)（1）.血紅蛋白（Hb）降低：6月齡～6歲＜110g/L。由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4％。（2）.外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積（MCV）＜80fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）＜27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜310g/L。（3）.有條件的機構(gòu)可進行鐵代謝等進一步檢查，以明確診斷.（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血2.貧血程度判斷：

年齡不貧血輕度貧血中度貧血重度貧血極重度貧血0-29天≥14590-14460-8930-590-291-4月≥90－－60-8930-590-294-6月≥10090-9960-8930-590-296月-6歲≥11090-10960-8930-590-29大于6歲≥12090-11960-8930-590-29（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血3．查找病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲備不足。（2）未及時添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。（4）生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。（5）長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血4．預(yù)防（1）飲食調(diào)整及鐵劑補充a.孕婦：應(yīng)加強營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60mg/d口服補鐵，必要時可延續(xù)至產(chǎn)后；同時補充小劑量葉酸（400μg/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時延遲臍帶結(jié)扎2～3分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。

b.嬰兒：早產(chǎn)／低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補鐵，劑量為每日2mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補鐵，劑量為每日1mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強化配方奶。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血c.幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。

（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時進行驅(qū)蟲治療。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血5．干預(yù)（1）鐵劑治療

a.劑量：貧血兒童可通過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵2～6mg/kg，餐間服用，分2～3次口服，每日總劑量不超過30mg。可同時口服維生素C以促進鐵吸收。

b.常用鐵劑及其含鐵量即每1mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

c.使用方法:口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便祕、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補鐵的方法[補充元素鐵1～2mg（kg·次），每周1～2次或每日1次]，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用

d.療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補充鐵劑2個月，恢復(fù)機體鐵儲存水平。

e.療效標(biāo)準(zhǔn)：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升10～20g/L及以上。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血

（2）其他治療a.一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸、維生素B12（VUB12）等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。

b.病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血6.隨訪：輕中度貧血兒童補充鐵劑后2～4周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血7.轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個月后無改善或進行性加重者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診會診或轉(zhuǎn)診治療。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血8.結(jié)案：治療滿療程后Hb值達正常即可結(jié)案。（三）維生素D缺乏性佝僂病1．評估與分期（1）早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-（OH）D降低。骨X線片無異?；蜷L骨干骺端臨時鈣化帶模糊。（三）維生素D缺乏性佝僂病

（2）活動期a.骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。b.血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-（OH）D顯著降低。

c.骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm.（三）維生素D缺乏性佝僂病

（3）恢復(fù)期a.癥狀體征：早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。

b.血生化：血鈣、血磷、AKP、25-（OH）D逐漸恢復(fù)正常。

c.骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm。（三）維生素D缺乏性佝僂?。?）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。（三）維生素D缺乏性佝僂病2．查找病因（1）圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。（3）生長過快：生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。（4）疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病.（三）維生素D缺乏性佝僂病3．預(yù)防（1）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬IU/d（三）維生素D缺乏性佝僂病

（2）嬰幼兒a.戶外活動：嬰幼兒適當(dāng)進行戶外活動接受日光照射，每日1～2h，盡量暴露身體部位。

b.VitD補充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補充VitD400IU/d（10μg/d）。（三）維生素D缺乏性佝僂病(3)高危人群補充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補充VitD800IU/d（20μg/d），3個月后改為400IU/d（10μg/d）。有條件可監(jiān)測血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。（三）維生素D缺乏性佝僂病4．干預(yù)（1）VitD治療：活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為800IU/d（20μg/d）連服3～4個月或2000～4000IU/d（50～100μg/d）連服1個月，之后改為400IU/d（10μg/d）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15～30萬IU（3.75～7.5mg）。若治療后上述指征改善，1～3個月后口服VitD400IU/d（10μg/d）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。（三）維生素D缺乏性佝僂?。?）其他治療a.戶外活動：在日光充足、溫度適宜時每天活動1～2小時，充分暴露皮膚。b.鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補充鈣劑。c.加強營養(yǎng)：應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補充。管理（三）維生素D缺乏性佝僂病5.隨訪：活動期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個月復(fù)查1次，至痊愈。（三）維生素D缺乏性佝僂病6.轉(zhuǎn)診：若活動期佝僂病經(jīng)VitD治療1個月后癥狀、體征、實驗室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應(yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。（三）維生素D缺乏性佝僂病7.結(jié)案：活動期佝僂病癥狀消失1～3個月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察2～3個月無變化者，即可結(jié)案（四）超重／肥胖1．評估與分度（1）超重：體重／身長（身高）≥M＋1SD，或體質(zhì)指數(shù)／年齡（BMI／年齡）≥M＋1SD。（2）肥胖：體重／身長（身高）≥M＋2SD，或BMI／年齡≥M＋2SD。（四）超重／肥胖2．查找原因（1）過度喂養(yǎng)和進食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。（2）運動量不足及行為偏差。（3）內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。（四）超重／肥胖3．干預(yù)措施（1）嬰兒期a.孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。b.提倡6個月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。c.控制超重／肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。

d.監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。e.避免低出生體重兒過度追趕生長。（四）超重／肥胖

（2）幼兒期a.每月測量一次體重，每3個月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進食，適當(dāng)控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。

b.采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。c.養(yǎng)成良好的運動習(xí)慣和生活方式，多進行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體（四）超重／肥胖

（3）學(xué)齡前期