2021年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

2021年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài)。二、目標(biāo):1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。2、通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來(lái)力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。3、加強(qiáng)管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺(tái)階，各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔?chē)道。三、健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，形成院級(jí)質(zhì)控、部門(mén)質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任:謝建軍副主任:___龍、張紅忠、李敏委員:各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。委員會(huì)職責(zé)1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。4、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。6、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組組長(zhǎng):陳松副組長(zhǎng):王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組）周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）成員:招艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作）方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱(chēng)聘任等工作）吳瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）李翠萍（負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo)）吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）周瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）李娟（負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo)）付敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）王曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo)）李春（負(fù)責(zé)門(mén)診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí)）藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）崔瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）劉玲（負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo)）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。2、各小組成員詳細(xì)制定本部門(mén)切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。3、定期___會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。5、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎(jiǎng)金掛鉤。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組長(zhǎng):科主任副組長(zhǎng):科護(hù)士長(zhǎng)成員:質(zhì)控員、質(zhì)控員助理科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下:各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并___實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。定期___各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程:1、___各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南(Guideline),制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。2、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。3、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)分級(jí)管理制度“危急值”報(bào)告制度醫(yī)囑制度會(huì)診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度傳染病登記及報(bào)告制度臨床用血審核制度查對(duì)制度等4、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。6、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。7、資產(chǎn)、后勤保障部門(mén)切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長(zhǎng)效機(jī)制（一）規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度1、定期參加院辦公會(huì)，各職能部門(mén)總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下___月工作。2、定期參加院周會(huì)，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。3、每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)，各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開(kāi)展情況與存在問(wèn)題。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。4、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。（二）分管院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。查房?jī)?nèi)容:1、病例或病歷抽查;2、現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察;3、文件，記錄檢查;4、典型調(diào)查;5、臨床醫(yī)療質(zhì)量查房的程序（分四步）:第一步:先到病房看病人診療質(zhì)量;具體程序是:（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷;（2）主治醫(yī)師分析病歷;（3）提問(wèn)、檢查和答辯;（4）由科主任作小結(jié);第二步:科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。2021年醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識(shí)，根據(jù)___部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)（范本）監(jiān)管和科學(xué)評(píng)價(jià)，要求科室認(rèn)真___學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉（范本）科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理3、兩周或一個(gè)月內(nèi)再住院同比下降或合理4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理5、患者安全類(lèi)指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率100%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報(bào)率0（3）各類(lèi)患者知情同意書(shū)簽署率100%。6、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）全院藥占比W50%，各科藥比不超過(guò)醫(yī)院定標(biāo)（2）i類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率W30%（3）住院患者抗菌藥物使用率W60%8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提髙，全員手衛(wèi)生依從性上70%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率〉90%（二） 手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升2、 住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理3、 術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理4、 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理5、 手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理6、 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40ddd以下7、 單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理（三） 急診質(zhì)量與安全指標(biāo)1、 接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、 進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、 急診髙危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間不超過(guò)60分鐘。5、 急診髙危患者收住院比例（%）。6、 對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。（四） 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。（1） 住院患者抗菌藥物使用率W60%；（2） 全院藥占比W38.5%,重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過(guò)醫(yī)院定標(biāo)。2、 非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3、 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率。4、 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5、 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6、 重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。7、 重癥患者壓瘡發(fā)生率。8、 各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。9、 人工氣道脫出例數(shù)。（五）麻醉（范本）質(zhì)量與安全指標(biāo)1、 麻醉（范本）工作量。各種麻醉（范本）例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉（范本）復(fù)蘇室例數(shù)等。2、 嚴(yán)重麻醉（范本）并發(fā)癥。麻醉（范本）意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉（范本）復(fù)蘇室全身麻醉（范本）患者steward評(píng)分上4分的例數(shù)等。3、 各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。二、實(shí)施及評(píng)價(jià)方法1、 定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、 根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo),定期開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng),解讀評(píng)價(jià)結(jié)果,制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施,并有持續(xù)改進(jìn)效果。3、 要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢(shì)。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定期評(píng)價(jià)。5、對(duì)指標(biāo)中存在的問(wèn)題，由醫(yī)教科及各職能科室分類(lèi)匯總評(píng)價(jià)后，分別在院周會(huì)、科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)會(huì)上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。第二篇。y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).doc病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)一認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會(huì)診制度、病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度、危急值報(bào)告制度等。二、 嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理三、1、 建立健全標(biāo)本核對(duì)制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。2、 病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率$70%;冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率$95%。3、 病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時(shí)；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告W5個(gè)工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會(huì)診W7個(gè)工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告30分鐘內(nèi)。年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)___月份：___月份：___月份：___月份：___月份：___月份：___月份：___月份：__月份：___月份：___月份：___月份：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療工作總結(jié)門(mén)診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）（手術(shù)科室填寫(xiě)）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫(xiě)）寫(xiě)）甲級(jí)病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門(mén)診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）（手術(shù)科室填寫(xiě)）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫(xiě)）寫(xiě)）甲級(jí)病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程科室討論擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告填寫(xiě)院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表相關(guān)職能部門(mén)（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開(kāi)展相關(guān)職能部門(mén)討論簽署意見(jiàn)試驗(yàn)性項(xiàng)目階段小結(jié)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的同意報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子___開(kāi)展討論醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告流程出現(xiàn)下列情形。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過(guò)程遇到難以解決的問(wèn)題等?？剖蚁蚩浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)指揮處理向相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防保科、院感科等）相關(guān)職能部門(mén)指揮處理報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮處理按規(guī)定要上報(bào)的報(bào)上級(jí)主管部門(mén)第三篇：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類(lèi)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾病?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與___月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉（范本）（四）住院患者安全類(lèi)指標(biāo)在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱(chēng)與ICD10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》第十次修訂本第二版（___協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生___、國(guó)際分類(lèi)家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱(chēng)與ICD9-CM-3編碼采用《國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本___版（劉愛(ài)民主編譯）。以下每一項(xiàng)目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過(guò)住院病歷首頁(yè)采集，現(xiàn)分別作簡(jiǎn)要說(shuō)明。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與___月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用?！窘庾x】按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、___日內(nèi)再住院率、___日內(nèi)再住院率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。分母。年齡$18歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子（符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項(xiàng)者）。①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與___月內(nèi)再住院患者。有以下十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼：急性心肌梗死主要診斷ICD10°I21-I22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。充血性心力衰竭第二診斷ICD10°I50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能II級(jí)。腦出血和腦梗死主要診斷ICD10°I60-I63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4?創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ICD10°S06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）主要診斷ICD10°K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2為消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。累及身體多個(gè)部位的損傷主要診斷編碼為ICD10°T00-T07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）主要診斷ICD10°J10.0,J11.0,J12-J18（不包括J17___）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ICD10°J44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥（1） 主要診斷ICD10°E10-E14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2） 主要診斷ICD10°E10-E14編碼為糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3） 主要診斷ICD10°E10-E14任何手術(shù)/操作ICD9-CM-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4） 主要診斷ICD10°E10-E14編碼為未控制血糖的糖尿病,無(wú)短期或長(zhǎng)期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ICD10°E04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ICD10：K35.0,K35.1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。前列腺增生主要診斷ICD10°N40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。腎衰竭主要診斷ICD10：N17-N19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。敗血癥（成人）主要診斷ICD10°A40-A41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。髙血壓病（成人）主要診斷ICD10編碼為I10-I15髙血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者,排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為I?W期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。急性胰腺炎主要診斷ICD10°K85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ICD10°Z51.___編碼出院患者。惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ICD10：Z51.201、Z51.103編碼出院患者。第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo).方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、所有科室：安全指標(biāo)（一）醫(yī)囑合格率$95%；處方合格率99%；（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)。每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告$15件；輔助科室22件。（四） 不良事件上報(bào)率。100%。（五） 傳染病漏報(bào)率0。（六） 患者滿意度$95%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。三、臨床科室（一）門(mén)診病歷合格率$95%（二） 甲級(jí)病案率〉90%；無(wú)丙級(jí)病案；（三） 平均住院日醫(yī)院：住院患者平均住院日W8.50日；各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見(jiàn)附表一）；（四） 住院時(shí)間超___日患者例數(shù)；（五） 出入院診斷符合率$95%；（六） 治愈好轉(zhuǎn)率$95%；（七） 床位使用率W93%；（八） 在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。（九） 手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（十）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率$50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率$80%。（十五）i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例W42%；（十七）病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)100%；（十八）出院病歷3天回歸率$90%；（十九）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率$95%；（二十）搶救成功率$80%；（二十一）輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。（二十二）輸血合格率$95%；四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一） 醫(yī)院開(kāi)展7個(gè)病種臨床路徑管理；（二） 臨床路徑病例入組率三50%；（三） 臨床路徑入組率較前升高；入組完成率$70%；五、麻醉（范本）質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 麻醉（范本）工作量。各種麻醉（范本）例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉（范本）復(fù)蘇室例數(shù)等。（二） 嚴(yán)重麻醉（范本）并發(fā)癥。麻醉（范本）意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉（范本）復(fù)蘇室全身麻醉（范本）患者steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。（三）各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（pea）。六、 icu質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、 急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：急救設(shè)備完好率100%；急診留觀時(shí)間W72小時(shí)；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1） 接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2） 進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3） 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4） 嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；3（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6） 急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7） 急診住院占全院住院比例。八、 藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 處方合格率99%；（二） 定期對(duì)藥庫(kù)、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%；（三） 抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；（四） 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。（五） 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。（七） 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40ddds以下。（八） 抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重。逐漸降低。九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 臨檢常規(guī)項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日。（二） 急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。臨檢項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目W2小時(shí)出報(bào)告。（三） 特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò)2周時(shí)間；（四） 檢驗(yàn)報(bào)告合格率$95%；（五） 標(biāo)本合格率$95%；（六） 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率$95%；（七） poct項(xiàng)目比對(duì)$95%；十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。（二） 供、受血者血型復(fù)查率為100%。（三） 血液有效期內(nèi)使用率為100%。（四） 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；（五） 輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。（六） 輸血治療合格率$95%；十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率$95%；（二） 病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出$85%；（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求$90%。（四） 常規(guī)制片應(yīng)在取材后1?2個(gè)工作日內(nèi)完成。（五） 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)$90%。（六） 術(shù)中快速病理。單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)$90%。十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 大型___線設(shè)備檢查陽(yáng)性率$50%，（二） ct檢查陽(yáng)性率$60%。（三） 彩超：陽(yáng)性率$55%；（四） 設(shè)備運(yùn)行完好率$95%；（五） 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率$90%。十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)。（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專(zhuān)職醫(yī)師/專(zhuān)職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡(jiǎn)稱(chēng)“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。（4） 年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5） 年度血透中嚴(yán)重（可能?chē)?yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6） 年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7） 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類(lèi)別。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60?150/90mmhg）例數(shù)。（14）年度腹膜透析例次。6十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 中醫(yī)臨床科室病床使用率$85%,（二） 病房中醫(yī)治療率$70%,（三） 甲級(jí)病案率$90%。十五、 康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 康復(fù)治療有效率$90%；（二） 年技術(shù)差錯(cuò)率W1%;（三） 病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率$90%；（四） 住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%；（五） 設(shè)備完好率〉90%；（六） 平均住院日W30天。十六、 護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 、基礎(chǔ)護(hù)理合格率$95%；（二） 、分級(jí)護(hù)理合格率$90%；（三） 、急救物品完好率100%；（四） 、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率$95%；（五） 、護(hù)理核心制度知曉率100%；（六） 、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度$95%；（七） 、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；（八） 、“三基”考核合格率100%；（九） 、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”；（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；（十一）、健康宣教覆蓋率100%；（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率$50%；（十三）、病區(qū)管理合格率100%。十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%（二） 、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%,實(shí)查率$96%,醫(yī)院感染率W8%（三） 、醫(yī)院感染漏報(bào)率W20%（四） 、清潔手術(shù)切口感染率W1.5%；（五） 、無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā),暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%；（六） 、住院患者抗菌藥物使用率W60%；（七） 、1類(lèi)切口抗菌藥物使用率W30%；（八） 、限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率$50%（九） 、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢(qián)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；（十二）、洗手正確率$90%（十三）、手衛(wèi)生依從性$70%（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%（十五）、滅菌合格率100%（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100%8（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)$6學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)$3學(xué)時(shí)。第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（模版）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、 處方合格率達(dá)95%；2、 完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；3、 傳染病報(bào)告率100%；4、 危重病人搶救成功率80%；5、 醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%,醫(yī)院感染率W10%；6、 跌倒發(fā)生率；7、 管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；8、 意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；9、 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；10、 藥物不良反應(yīng)報(bào)告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、月門(mén)診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、處方合格率達(dá)95%；7、住院病人三日確診率90%；8、出入院診斷符合率95%9、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；10、傳染病報(bào)告率100%；11、甲級(jí)病歷率90%；12、危重病人搶救成功率80%；13、醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%，醫(yī)院感染率W10%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、 壓瘡發(fā)生率；2、 跌倒發(fā)生率；3、 管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、