胃管的留置方法與護(hù)理1

留置胃管的方法和護(hù)理[摘要]：重點(diǎn)綜述了不同病人留置胃管的方法、胃管的選擇和插入深度,對(duì)留置體情況選擇適宜的胃管及置管法。關(guān)鍵詞:留置胃管胃管護(hù)理減輕腹脹，促進(jìn)切口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能恢復(fù)。對(duì)胃腸道、膽道手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)前留置胃管還能有效減少麻醉中及手術(shù)后的并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后恢復(fù)極為重要。近年來(lái)，由于臨床疾病的多樣化和整體護(hù)理的要求，常規(guī)留置胃管的方法和護(hù)理已顯不足，廣大護(hù)理同仁進(jìn)行了認(rèn)真總結(jié)、大膽嘗試?，F(xiàn)就留置胃管的置入方法和護(hù)理做一綜述。留置胃管的方法胃管的選擇和改良硅膠胃管因其組織相容性大、管道透明、管壁柔軟、16號(hào)硅膠胃管，但新生兒經(jīng)口留置胃管使用內(nèi)徑3.0mm4.2mm50cm的硅膠胃管,也有人用頭皮針管代替胃管給新生兒鼻飼，既不使奶液或藥液滴漏，又減少了對(duì)小兒黏膜的損傷1。為解決昏迷、危重病人插管難題，有人研制了胃管前段向一側(cè)弧形彎曲30度角的彎頭胃管2；還有帶有三通閥的胃管3，避免注入液外溢；一次性滴噴藥胃管，可4細(xì)、耐腐、有導(dǎo)向引導(dǎo)導(dǎo)絲，置管期可達(dá)90d～180d，非常適合昏迷及高齡臥床吞咽反射差的病人。置管的方法新生兒置管法新生兒由于吞咽、咳嗽反射均不完善，加大了插胃管的5cm～7cm時(shí)(即快到達(dá)咽喉部時(shí))，助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜(37℃～38℃)此時(shí)操作者迅速將胃管往下插至胃內(nèi)5。謝文杰等6認(rèn)為，新生兒鼻腔狹窄，經(jīng)鼻留置而經(jīng)口留置胃管則對(duì)患兒影響較小。年齡大于3歲患兒的置管法 對(duì)能配合的患兒采用口服鹽水法當(dāng)胃管到1達(dá)咽部時(shí)，助手用湯匙給患兒喂生理鹽水，邊喂邊將胃管插入胃內(nèi)；對(duì)昏迷、哭鬧不能配合患兒可使用簡(jiǎn)易開口器法：小兒取仰臥，頭部固定，將5mL注射器去掉活塞，操作者將胃管沿注射器內(nèi)壁送至胃內(nèi)7。此法降低患兒痛苦，提高插管成功率。一般成人置管法采用常規(guī)法留置胃管時(shí)，當(dāng)胃管通過(guò)咽部刺激喉上神經(jīng)易引起惡心嘔吐而致插管失敗。所以，減少對(duì)喉上神經(jīng)的刺激是成功的關(guān)鍵。飲水插胃管法8是當(dāng)胃管插入14cm～16cm91/2處對(duì)于清醒敏感者，有人提出在插管的同時(shí)吞咽20mL～30mL的石蠟油,不僅可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，使胃管順利下滑，還可使石蠟油附著于食管和胃黏膜上，減少胃管對(duì)黏膜的摩擦刺激101%地卡因噴霧或滴鼻，當(dāng)有麻木感時(shí)再行插管，也可減輕病人的刺激反射11。特殊病人置管法昏迷病人①側(cè)臥位置管法12頭部不宜搬動(dòng)者。插管時(shí)病人側(cè)臥，操作者面對(duì)病人，由一側(cè)鼻孔緩緩插入胃管。此法可不依賴病人做吞咽動(dòng)作，且避免搬動(dòng)頭部。②液體石蠟浸泡法13：將胃管浸入液體石蠟中，于病人肩部及后頸墊一軟枕使頸部伸展，頭后仰，將胃管從鼻腔緩緩插入至預(yù)測(cè)深度并固定。③側(cè)位拉舌法14：對(duì)昏迷、延髓麻醉舌后墜病人可采用此法，病人取側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入口咽部(約12cm～14cm)感到有阻力時(shí)，助手用拉舌鉗將舌頭拉出，操作者即可將胃管順利插入。當(dāng)取側(cè)位時(shí)，重力作用減小，舌后墜減輕，拉出舌體，可使咽喉部通道增大，使置管順利插入。④托下頜置管法15：用于深昏迷并舌后墜病人，病人仰臥，當(dāng)胃管插至口咽部時(shí)，另一人用雙手將病人的下頜托起，使其頭呈后仰狀態(tài)，將舌根肌提起，然后將胃管插入胃內(nèi)。⑤小兒置管用于成人法16：用于意識(shí)喪失、吞咽反射遲鈍或消失者，病人取平臥位，頭稍后仰或頭偏向一側(cè)，取小兒大號(hào)硅膠胃管1根(內(nèi)徑1.6mm2.5mm)，常規(guī)清潔鼻腔及潤(rùn)滑后插管。由于此胃管內(nèi)徑和成人14號(hào)胃管相差僅0.3mm，且體積小，軟硬適中，柔韌，有彈性，無(wú)異味，容易通過(guò)食管的3個(gè)狹窄處，所以使一次性插管的成功率明顯提高。⑥雙枕墊頭快速插胃管法17：適用于昏迷及躁動(dòng)病人。將雙枕直接放于病人頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管至過(guò)鼻腔，雙手交替快速插管，同時(shí)雙手向同一方向2稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管韌性，使管端沿著食管后壁滑行至胃內(nèi)。此法可減輕插胃管時(shí)對(duì)咽喉部的刺激。但腦干損傷的病人禁用此法。⑦低頭貼胸法18：適用于昏迷、腦血管意外但無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高的病人。病人平臥，當(dāng)胃管插至口咽部時(shí)，一手托住病人頭向前低下，使下頜部盡量向胸部靠近，繼續(xù)插管多能奏效。⑧胃管退后法19：對(duì)腦血管病昏迷、吞咽反射消失而咳嗽反射存在的病人,當(dāng)胃管插入20cm～24cm引起咳嗽時(shí)，將胃管退后1cm～3cm，待咳嗽停止后于吸氣末的一瞬間迅速插入。而對(duì)于吞咽反射、咳嗽反射同時(shí)消失的病人，可于胃管插入20cm～24cm、有輕度阻力時(shí)將胃管退后1cm～3cm，再用一手拇指輕推喉頭，另一手持管于吸氣末迅速插入。機(jī)械通氣狀態(tài)下的病人氣管切開病人因金屬導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓16cm～18cm即達(dá)會(huì)厭部時(shí),遇阻力而盤繞在口2cm～3cm0.5cm～1cm，操作者順勢(shì)將胃管向下插入，待通過(guò)氣管切開部位后，助手再將氣管套管置回原位，然后繼續(xù)按常規(guī)法插入胃管，此法可減輕食管壁的間接壓迫20。氣管插管接呼吸機(jī)的昏迷或肺性腦病譫妄病人，采用小兒氣管插管作引導(dǎo)管，利用管形的自然彎曲弧形，先將引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔放入食道，再經(jīng)引導(dǎo)管將胃管導(dǎo)入胃中。氣管插管狀態(tài)下腦出血早期有明顯顱內(nèi)壓增高者，插管時(shí)將病人頭部托起有造成使頸部伸展，頭后仰，將胃管自鼻腔緩緩插入。窄處后，用擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄處5min～10min，絲送入胃管至胃內(nèi)，拔導(dǎo)絲固定胃管21。喉部位連續(xù)噴霧2次或3后由操作者按常規(guī)方法將胃管插入胃內(nèi)。此法能降低病人對(duì)胃管刺激的敏感性，提高一次插管成功率。意識(shí)障礙且不配合操作的病人毛曉華等23對(duì)常規(guī)的留置胃管方法進(jìn)行改良，即在胃管腔內(nèi)插入一根硬質(zhì)內(nèi)芯后再按常規(guī)方法留置胃管，最后拔出內(nèi)芯。臨床使用30通過(guò)鼻腔后可沿著咽后壁進(jìn)入食管。3發(fā)現(xiàn)此深度僅在胃賁門或胃體部，有時(shí)側(cè)孔在胃賁門外食管內(nèi)，若進(jìn)行胃腸減壓則不易吸出胃內(nèi)容物，進(jìn)行鼻飼則會(huì)加重食管黏膜的缺血壞死。張愛(ài)華等24通過(guò)改進(jìn)，得出眉心—臍的體表測(cè)量法，經(jīng)臨床多次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胃管可達(dá)胃體胃竇部，從而有效地進(jìn)18也認(rèn)為應(yīng)在傳統(tǒng)插入深度的基礎(chǔ)上再加10cm～13cm，即為55cm～68cm。陳瓊芳25亦認(rèn)為，腦血管意外病人，由于胃賁門處于半開放狀態(tài)，4cm～8cm，胃管接近幽門部，能有效地減少鼻飼反流的發(fā)生。但何秀珍等26通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)于口腔頜面腫瘤病人，若按常規(guī)插胃管證實(shí)在胃內(nèi)后上提10cm再固定會(huì)減輕病人的不良反應(yīng)，提高成功率。對(duì)于小兒，李惠章273pH更準(zhǔn)確，胃液的pH值在1.5～328。留置胃管病人的護(hù)理一般護(hù)理插管前的護(hù)理插管前病人最容易陷入緊張恐懼狀態(tài)，針對(duì)病人存在的報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，給予對(duì)癥處理29。插管時(shí)的護(hù)理操作中鼓勵(lì)病人增強(qiáng)信心，激發(fā)能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)其自我控氣，若出現(xiàn)呃逆，說(shuō)明管腔開口部位在食管內(nèi)，可將胃管向下試插。插管后的護(hù)理病人清醒時(shí)，多和病人溝通，加強(qiáng)健康教育及胃管護(hù)理知識(shí)的宣教；定時(shí)翻身，按摩背部、肩頸部，以減輕因頭頸部制動(dòng)及被動(dòng)體位帶來(lái)的不適；定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等潤(rùn)唇劑，以減輕口渴、口唇干燥；30mL～50mL，經(jīng)30min以免將藥物吸出，影響療效；咽干、喉痛者可用涼開水漱口，不敢咳嗽、排痰者，囑其每日做深呼吸4次，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。1根胃管，則次4也導(dǎo)致病人精神緊張。但若胃管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅降低了鼻黏膜正常生理功能，導(dǎo)致鼻黏膜水腫、潰瘍，還會(huì)造成導(dǎo)管老化、斷裂。車杰等30研究表明硅膠胃管留置適宜時(shí)間是21d～30d，可降低反復(fù)插管對(duì)鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時(shí)病人的痛苦、材料的損耗及費(fèi)用。廖平31研究表明，每4周更換1次胃管，可以做到既減少插管次數(shù)，又不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。并發(fā)癥及不良反應(yīng)的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理黏膜損傷對(duì)長(zhǎng)期留置胃管者，用1%薄荷油滴鼻劑和呋麻滴鼻合劑或2次～4次，防止鼻咽部黏膜發(fā)炎及不適，避免局部感染及鼻咽染，增強(qiáng)局部和全身的抵抗能力32；④當(dāng)胃腸減壓壓力過(guò)高導(dǎo)致胃黏膜損傷出血時(shí)，33。34劑、H2不良反應(yīng)的護(hù)理35 ①咳嗽咳痰協(xié)助病人排痰避免受涼及胃管滑脫在排除合并肺部疾患等病理性因素的情況下早期行α-糜蛋白酶加慶大霉素霧化吸入，加用祛痰止咳藥。②呃逆：根據(jù)血中二氧化碳升高可抑制呃逆的原理，可采用囑病人在深吸氣后，屏氣不呼出，或者在一封閉硬紙袋內(nèi)重復(fù)呼吸，吸入二氧化碳(在O中加入5%CO)，這樣可提高血液中二氧化碳分壓，抑制橫膈膜的活動(dòng)；還可采用刺2 20.5%掌握留置時(shí)間；術(shù)后密切觀察病情，條件許可時(shí)及早拔管，拔管前給