腦膠質(zhì)瘤診療指南

PAGEPAGE4腦膠質(zhì)瘤診療指南（2012版）前言腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）最常見(jiàn)的腫瘤，其中以惡性者（2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類III，IV）多見(jiàn)。雖然CNSIII2－3IV（如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤CNS推薦級(jí)別。經(jīng)反復(fù)討論和修改，首次制訂了“中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”），供廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者參考和應(yīng)用，希望有助規(guī)范和推動(dòng)我國(guó)CNS概述膠質(zhì)瘤為起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。WHO77.5%。近30年，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長(zhǎng)率約為1.2%，老年人群尤為明顯。一般認(rèn)為惡性膠質(zhì)瘤的發(fā)生是機(jī)體內(nèi)部遺傳因素和外部環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，具體發(fā)病機(jī)制尚不明了。MRICTMRI、術(shù)中MRI、神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了該目的的實(shí)現(xiàn)。放療可殺滅或抑制殘余腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)生存。替莫唑胺同步放療聯(lián)合輔助化療已成為新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案。惡性膠質(zhì)瘤的診斷惡性膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，以神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失伴顱內(nèi)壓增高癥狀為主。影像學(xué)診斷方面強(qiáng)烈推薦MRIMRI為不均勻高信號(hào)，伴有出血、壞死或囊變，瘤周水腫及占位效應(yīng)明顯。腫瘤常沿白CT推薦MRI特殊功能檢查（MRS、PWI、DWI、DTI）、PET和SPECT檢查等，主用于鑒別診斷、術(shù)前評(píng)估和療效評(píng)價(jià)。惡性膠質(zhì)瘤的病理診斷及生物學(xué)標(biāo)記2007WHO分子生物學(xué)標(biāo)記，如GFAP,Olig2,EMA,p53,MGMT,Ki671p/19q。惡性膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療強(qiáng)烈推薦對(duì)于局限于腦葉的原發(fā)性高級(jí)別III~IV）或低級(jí)別II）膠質(zhì)瘤應(yīng)損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。對(duì)于：（1）優(yōu)勢(shì)半球彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、（2）病灶侵及雙側(cè)半球、（3）老年患者（>65歲）、（4）術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差（5）腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤、⑹腦膠質(zhì)瘤病，（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z。腫瘤部分切除術(shù)具有比活檢主要包括立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z和開(kāi)顱手術(shù)活檢。立體定向（或?qū)Ш较拢┥钤诘牟≡?，而開(kāi)顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶。（<72MRI的T1WI低級(jí)別膠質(zhì)瘤宜采用MRIT2WI或FAIRMRI（＜72）復(fù)查CT。為了實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除惡性腦膠質(zhì)瘤，推薦采用以下影像導(dǎo)引外科新技術(shù)如常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航neuronavigation）、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)（例如，皮層功能定位和皮層下刺激神經(jīng)傳導(dǎo)束定位）、術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像（intraoperative熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)、術(shù)中B惡性膠質(zhì)瘤(WHOIII-IV)放射治療原則2-4次，5周）6-10MVX54-60Gy30-33（I）。在一定的劑量范圍內(nèi)，增加腫一，此治療對(duì)體積較小的腫瘤有優(yōu)勢(shì)。不推薦X-刀或Y-刀作為惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后首選的治療方式。雖然GBM瘤，最初的臨床靶體積為強(qiáng)化的腫瘤加上FLAIR像或T22cm3D對(duì)于GBM強(qiáng)烈推薦TMZ75mg/m26個(gè)周期的TMZO6-DNA因啟動(dòng)子甲基化的病人中最明顯（參見(jiàn)化療章節(jié)）I/II期試驗(yàn)初步顯示了TMZ在治療WHOIII級(jí)腫瘤的作用，但還沒(méi)有針對(duì)Ⅲ級(jí)腫瘤的相關(guān)試驗(yàn)。因此，可推薦TMZ75mg/m2假性進(jìn)展指放療或放化療后，影像學(xué)出現(xiàn)酷似腫瘤進(jìn)展的表現(xiàn)，它與與放療劑量有關(guān)，與腫瘤進(jìn)展無(wú)關(guān)。多見(jiàn)于治療結(jié)束后2MGMTTMZ同步放化療后假性PET/CT）無(wú)法鑒別時(shí)，應(yīng)活檢或手術(shù)。新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療對(duì)于新診斷的GBM,強(qiáng)烈推薦TMZ療，口服TMZ75424周，輔助TMZ150mg/m2528TMZ6較低的早期不良事件發(fā)生率。無(wú)條件用TMZGBM者對(duì)GBMBCNU、CCNU）90mg/m2，D1，VM-2660mg/m2，D1-3，4-614-6新診斷的間變性膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)）：推薦放療聯(lián)合替莫唑胺（同多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）方案（周為一個(gè)療程，不超過(guò)6個(gè)療程?？诜迥就?mg），D8，D29。（2）ACNU（見(jiàn)上）。局部瘤腔植入的含卡莫司汀的生物可降解聚合物Wafer,美國(guó)Guilford公司在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的III（Ⅰ級(jí)證據(jù)。MGMT蛋白的免疫組化檢測(cè)或MGMT基因啟動(dòng)子的甲基化PCR1p19q7.惡性膠質(zhì)