胃輕癱綜合征

胃輕癱綜合征【概述胃輕癱綜合征（GastroparesisSyndrome）是指以胃排空延緩為特征的臨床癥狀群。而有關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)上消化道或上腹部有器質(zhì)性病變。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性又稱特發(fā)性胃輕癱，多發(fā)于年輕女性。根據(jù)起病緩急及病程長短可將胃輕癱分為急慢性兩種。臨床上慢性多見，癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作常達(dá)數(shù)月甚至10余年?！驹\斷】如有胃輕癱的癥狀，尤其是餐后數(shù)小數(shù)仍嘔吐大量食物，在X線鋇餐和胃鏡檢查正常或排除機(jī)械性（器質(zhì)性）梗阻后，一般可以作出胃輕癱的初步診斷。確定診斷則需進(jìn)行胃排空試驗(yàn)，胃內(nèi)測壓或胃電圖檢查。【治療措施】一、一般治療胃輕癱患者應(yīng)給予低脂肪、低纖維飲食，少食多餐，流質(zhì)為主，以利于胃的排空。由于吸煙能減慢胃排空，應(yīng)予戒煙。應(yīng)盡量避免使用能延遲胃排空的藥物（表）。表引起胃排空延遲的藥物藥物名稱治療用途作用機(jī)理鉀鹽平衡電解質(zhì)不詳多巴胺抗休克縮血管藥經(jīng)多巴胺受體L-多巴帕金森病經(jīng)多巴胺受體硝苯吡啶抗高血壓心、絞痛鈣通道阻滯劑異丙腎上腺素平喘B-腎上腺素能硫糖鋁消化性潰瘍等粘膜保護(hù)劑氫氧化鋁凝膠消化性潰瘍等抗酸劑鴉片類制劑腹瀉增加平滑肌張力三環(huán)類化合物抗抑郁抗膽堿能吩噻嗪精神病抗膽堿能合成雌激素類激素治療胃性激素受體二、原發(fā)疾病的治療糖尿病性胃輕癱應(yīng)盡可能控制高血糖，部分患者可因高血糖得到控制而使癥狀改善。神經(jīng)性厭食患者補(bǔ)充足量的熱卡能改善胃排空，糾正精神障礙對于癥狀的完全恢復(fù)也是必要的。Malageleda等報告1例肺腫瘤切除后胃輕癱癥狀消失，胃動力恢復(fù)正常。如前所述，慢性腸系膜動脈閉塞所致的缺血性胃輕癱，在血管重建后能完全恢復(fù)正常。三、促動力性藥物應(yīng)用促動力藥物是目前大多數(shù)胃輕癱患者最有效的治療途徑。促動力性藥物是一類能夠恢復(fù)、增強(qiáng)和協(xié)調(diào)消化道平滑肌收縮活動，加快腔內(nèi)物質(zhì)轉(zhuǎn)動的藥物。氨甲酰甲基膽堿能增加胃收縮頻率和幅度，但核素胃排空試驗(yàn)證明其不能加快胃排空，故有人認(rèn)為該藥不屬于促動力性藥物。目前常用的促動力性藥物有胃復(fù)安、多潘立酮和西沙比利，這些藥物能增加胃竇收縮頻率和幅度，加強(qiáng)胃竇十二指腸收縮的協(xié)調(diào)，用于治療各種類型的胃輕癱，能加速胃排空，改善臨床癥狀。但是，胃復(fù)安和多潘立酮長期治療的效果不甚理相，而西沙比利長期應(yīng)用仍有較好療效。近年較為引起關(guān)注的是紅霉素的促動力作有。紅霉素作為胃動素受體激動劑刺激胃腸道運(yùn)動，在餐后誘導(dǎo)胃產(chǎn)生類似于消化間期MMCIII相，引起胃竇強(qiáng)大收縮，降低幽門壓力，改善胃竇十二指腸收縮的協(xié)調(diào)，促進(jìn)固體食物（包括較大顆粒的未消化食物）的排空。1990年Janssens等首次采用紅霉素治療糖尿病性胃輕癱，取得較好近期療效。1993年Richards等首次用紅霉素治療特發(fā)性胃輕癱，亦有良好療效，并且證明紅霉素?zé)o論是靜脈注射，短期服（4周）或長期服（1?11個月）維持治療，均能增加胃固體排空，改善臨床癥狀，無明顯副作用。紅霉素對神經(jīng)性厭食、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥和癌癥化療引起的胃輕癱亦有良好療效。關(guān)于紅霉素的用法：Camilleri主張先用3mg/kg體重靜脈注射，每8小時1次，待患者能耐受進(jìn)食后改為服250mg，每日3次，一般不超過10日。能耐受紅霉素的患者可持續(xù)用藥數(shù)月，只要有益于癥狀改善且無副作用。紅霉素的副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等。大劑量尚有引起室性心動過速的報告。紅霉素還能引起亞臨床的神經(jīng)肌肉接頭突觸前抑制，使重癥肌無力患者的病情加重。長期應(yīng)用紅霉素尚需考慮誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株的問題，紅霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促動力作用而無抗菌活性，則能使這一問題得到解決。胃動素Peeters等用胃動素靜脈輸注治療6例嚴(yán)重糖尿病性胃輕癱患者，使胃液體和固體排空均顯著加快。因此，胃動素將來能為胃輕癱的治療提供一種新的手段。不同作用機(jī)制的促動力性藥物必要時可以聯(lián)合應(yīng)用，或者數(shù)種藥物交替使用，以避免單一藥物大劑量或長期應(yīng)用而產(chǎn)生副作用和快速耐受反應(yīng)。四、手術(shù)治療對于少數(shù)難治性胃輕癱患者可采用手術(shù)治療。有報告對某些特發(fā)性胃輕癱患者行胃大部切除和胃空腸吻合術(shù)后，癥狀顯著減輕。一些手術(shù)后胃輕癱患者在進(jìn)一步廣泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后癥狀顯著改善。Yeung等報告一例糖尿病患者，因十二指腸潰瘍行迷走神經(jīng)切斷及幽門成形術(shù)后發(fā)生難治性胃輕癱，導(dǎo)致頑固性惡心、嘔吐，促動力性藥物治療無效，而采用X線透視下經(jīng)皮胃造痿插管治療后，取得長期緩解。五、其他療法胃起搏(GastricPacing)能使紊亂的胃電慢波節(jié)律恢復(fù)正常，從而恢復(fù)正常胃運(yùn)動，有人試用于治療手術(shù)后胃輕癱伴胃電節(jié)律紊亂者，有一定療效。但其技術(shù)問題及其在胃輕癱治療中的作用尚需進(jìn)一步研究?！静∫?qū)W】原發(fā)性胃輕癱病因、機(jī)理尚未清楚，但病變部位可能在胃的肌層或支配肌層的肌間神經(jīng)叢；繼發(fā)性者常有：①糖尿?。虎诮Y(jié)締組織病，如進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS)；③胃部手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)；④感染或代謝異常；⑤中樞神經(jīng)系疾病以及某些藥物等。此外，迷走神經(jīng)的緊張性降低和腸激素及肽類物質(zhì)可能也起一定作用。胃輕癱時胃動素水平及胃動素受體功能可能有異常。胃輕癱的原因可以是原發(fā)性胃運(yùn)動功能障礙(特發(fā)性胃輕癱)，也可以繼發(fā)于某些全身性疾病和某些胃手術(shù)手(表)。胃排空機(jī)制涉及胃平滑肌，胃腸道內(nèi)在或外在神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和激素的密切相互作用，任一因素的異常均可導(dǎo)致胃輕癱。表引起胃排空延遲的疾病胃腸平滑肌病變淀粉樣變性系統(tǒng)性硬化皮肌炎肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良腸或自主神經(jīng)系統(tǒng)病變病毒感染（帶狀皰疹病毒EB病毒巨細(xì)胞病毒等）糖尿病淀粉樣變性特發(fā)性直立性低血壓全自主神經(jīng)病變（Pandysautonomia）瘤旁綜合征迷走神經(jīng)干切斷術(shù)胃大部切除及Roux-en-吻合中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變帕金森病腦干腫瘤脊髓損傷其他疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退神經(jīng)性厭食胃缺血特發(fā)性【發(fā)病機(jī)理】一、糖尿病性胃輕癱（DGP）糖尿病患者常存在整個胃腸道運(yùn)動異常。在服降糖藥的I型或II型糖尿病患者，大約40%發(fā)生胃輕癱。1937年，F(xiàn)erroir觀察到糖尿病患者X線鋇餐檢查顯示胃運(yùn)動減弱。1945年Rundles首次清楚地描述了胃排空延遲與糖尿病之間的相關(guān)關(guān)系。1958年Kassander首先應(yīng)用“糖尿病性胃輕癱”這一術(shù)語。糖尿病性胃輕癱患者胃腸運(yùn)動障礙表現(xiàn)為胃消化間期移動性運(yùn)動復(fù)合波（MMC）m相消失和餐后胃竇運(yùn)動低下，胃竇、幽門及十二指腸收縮不協(xié)調(diào)和幽門痙攣，使胃固體排空延遲。DGP患者早期近端胃容受性舒張功能障礙，導(dǎo)致液體排空過快，但在晚期胃液體排空亦明顯延遲。DGP患者胃排空延遲的原因主要是由于迷走神經(jīng)損傷（自主神經(jīng)病變），高血糖對胃排空也有抑制作用。糖尿病患者假飼或胰島素誘發(fā)低血糖后，胃酸分泌反應(yīng)減低，提示有迷走神經(jīng)病變。Guy等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者迷走神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變?yōu)闊o髓鞘軸突密度嚴(yán)重減低，殘余軸突的直徑變細(xì)。而另一些研究則未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神經(jīng)有形態(tài)異常。DGP患者的肌間神經(jīng)叢亦未見異常改變。氨甲酰甲基膽堿和西沙比利能刺激DGP患者胃竇收縮，提示其胃竇平滑肌功能完整。二、手術(shù)后胃輕癱胃手術(shù)后常伴有胃輕癱。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率為5%?10%，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)后28%?40%胃固體排空遲緩。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)使胃底舒張功能、胃竇收縮及協(xié)調(diào)的幽門舒張功能均降低。導(dǎo)致胃的液體排空加快，固體排空延遲。但高選擇性（壁細(xì)胞）迷走神經(jīng)切斷術(shù)僅能延長固體排空的滯后期，而對總的胃排空無影響。消化性潰瘍合并幽門梗阻患者行胃大部切除和迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，約30%發(fā)生胃輕癱。對這些患者進(jìn)行近端胃靜壓測量，發(fā)現(xiàn)殘胃基礎(chǔ)張力低下是造成胃郁滯的主要原因。Roux-en-Y綜合征患者亦有殘胃排空延遲。手術(shù)后胃輕癱可發(fā)生各種類型的胃電慢波節(jié)律異常和MMC缺如，亦與胃排空延遲有關(guān)。三、神經(jīng)性厭食約80%的神經(jīng)性厭食患者有胃固體排空延遲，但液體排空正常。胃排空延遲伴有胃竇運(yùn)動節(jié)律紊亂，胃底張力低下，餐后血漿去甲腎上腺素和神經(jīng)降壓素濃度降低，以及自主神經(jīng)功能損害。但是，與神經(jīng)性厭食患者有同等程度體重減輕而無精神癥狀者，并無顯著排空延遲。四、累及胃平滑肌的疾病這類疾病除了可以引起其他系統(tǒng)臟器病變以外，還常有彌漫性胃腸道平滑肌受累，引起累腸道運(yùn)動功能障礙。盡管食管受累較為常見，胃平滑肌亦可受累而引起胃輕癱。進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥常發(fā)生胃排空延遲。該癥胃腸道運(yùn)動障礙的發(fā)展過程包括兩個階段，即初始階段的神經(jīng)病變和由于肌層纖維組織浸潤所致的肌病變。皮肌炎和多肌炎能導(dǎo)致胃固體和/或液體排空延遲，并且胃排空的延遲與骨骼肌無力的程度有關(guān)。肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良患者多數(shù)有胃固體和液體食物的排空延遲。本病患者十二指腸和近端空腸張力增加，收縮活動增強(qiáng)，據(jù)認(rèn)為是由于平滑肌損害導(dǎo)致部分去極化所致，這在理論上能增加胃排空的阻力，使胃排空延遲。淀粉樣變性常有胃腸道肌層浸潤，引起運(yùn)動功能障礙。1956年Intriere和Brown曾報告1例僅累及胃的原發(fā)性淀粉樣變性。除肌層受累外，淀粉樣神經(jīng)病變以及血管病變所致的有腸道缺血，也是引起胃腸道運(yùn)動功能障礙的重要原因。約70%的原發(fā)性和55%的繼發(fā)性淀粉樣變性發(fā)生消化道癥狀。五、胃食管返流病約60%的胃食管返流病患者有胃排空延緩，迄今尚不清楚這種異常是原發(fā)的還是繼發(fā)的。六、伴癌綜合征在某些腫瘤患者，胃輕癱可以是伴癌綜合征的一部分。Chinn等報告7例肺類癌，其中6例發(fā)生胃輕癱。組織學(xué)檢查顯示肌間神經(jīng)叢變性，神經(jīng)元和軸突減少，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，而粘膜下神經(jīng)叢未受影響。七、缺血性胃輕癱Libefrski等最近報告2例腸系膜動脈閉塞、胃腸道慢性缺血患者發(fā)生嚴(yán)重胃輕癱，伴有胃電節(jié)律紊亂和相關(guān)的癥狀。進(jìn)行旁路血管移植手術(shù)后6個月，患者的胃固體排空和胃電節(jié)律恢復(fù)正常，癥狀亦消失。八、特發(fā)性胃輕癱即原因不明的胃輕癱，約占胃排空延遲患者的50%。這些患者可被大致分為兩組：一組診斷為功能性消化不良，另一組為彌漫性胃腸平滑肌受累，后者存在整個胃腸道的動力紊亂，除胃輕癱外，常有腸易激綜合征或假性腸梗阻等多種診斷?！九R床表現(xiàn)】胃輕癱的動力障礙常表現(xiàn)為:胃竇動力低下，胃排空延緩。胃近端順應(yīng)性降低，使胃容納性減弱。胃近端壓力減低，使胃液體排空延緩。胃、幽門、十二指腸運(yùn)動不協(xié)調(diào)。因此，本病主要表現(xiàn)為胃排空延緩。常有早飽、餐后上腹飽脹以及進(jìn)食后上腹不適等癥狀?！据o助檢查】胃排空功能測定胃排空功能的檢查方法很多，目前認(rèn)為應(yīng)首選放射性核素胃排空試驗(yàn)。對于任何原因不明的消化不良患者，如果條件允許，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行核素標(biāo)記的固體和液體胃排空試驗(yàn)。該試驗(yàn)對確診有重要價值，亦是觀察促動力藥物療效的重要客觀評價手段。插管法和X線鋇餐或不透X線標(biāo)記物的檢查方法由于有較多缺陷，已較少應(yīng)用。阻抗技術(shù)能測定胃液體排空，將來可能廣泛采用。超聲測量胃排空由于技術(shù)要求較高，目前僅作為研究手段