2型糖尿病患者健康管理規(guī)范

Ⅱ型糖尿病患者健康管理規(guī)范

一.服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者二服務(wù)中心篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民及患者，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病患者等結(jié)核病重點(diǎn)人群主動開展篩查如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咳血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機(jī)情況、如出血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲，多尿，腹痛，有深大呼吸，紅；持續(xù)性心動過速(心率超過100次/分鐘)；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。三.服務(wù)方式分類干預(yù)1.對血糖控制滿意(空腹血糖值<7mmol/L)，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2.對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性進(jìn)行指導(dǎo)。2周內(nèi)隨訪。3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況4.對所有患者進(jìn)行針對性的健康教育。四.服務(wù)要求●2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合?！耠S訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。●鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者健康檔案。五.工作指標(biāo)（一）Ⅱ糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行Ⅱ型糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)已管理的Ⅱ型糖尿病患者人數(shù)×100%（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的Ⅱ型糖尿病患者人數(shù)×