高血壓患者圍術(shù)期管理指南

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)?！捕承难芸傮w危急評估高血壓患者的診斷和治療不能只依據(jù)血壓水平，必需對患者進(jìn)展心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估并分層。高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)層次〔表當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)?！捕承难芸傮w危急評估高血壓患者的診斷和治療不能只依據(jù)血壓水平，必需對患者進(jìn)展心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估并分層。高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)層次〔表2、3〕。2高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層血壓〔mmHg〕其他危急因素和病史無1~2個(gè)其他危急因素器官損害2023》指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達(dá)2.66億，并漸漸呈現(xiàn)出特點(diǎn)，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與掌握率低，從而大大增加了國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風(fēng)險(xiǎn)。一、高血壓的定義、分類及危急性評估〔一〕定義和分類3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。依據(jù)血壓上升水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1～3級〔表1〕。1血壓〔mmHg〕的定義和分級類別收縮壓〔mmHg〕舒張壓〔mmHg〕正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和〔或〕80-89高血壓1級〔輕度〕140-159和〔或〕90-992級〔中度〕160-179和〔或〕100-1093級〔重度〕≥180和〔或〕≥110單純收縮期高血壓≥140和＜901級高血壓2級高血壓3級高血壓^*P140-159^*P160-179^*P≥180DBP≥110低危中危高危中危中危極高危高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危 極高危 極高危3影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危急因素高血壓〔1~3級〕歲吸煙糖耐量受損〔餐后2h7.8~11.0mmol/L〕和〔或〕空腹血糖特別〔6.1~6.9

靶器官損害〔TOD〕左心室肥厚心電圖：或Cornell>2440mm·mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥125,女≥120g/m2IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊

伴臨床疾患腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭mmol/L〕

頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s腎臟疾?。貉貏eTC≥5.7mmol/L〔220mg/dL〕或LDL-C>3.3mmol/L

〔*選擇使用〕踝/臂血壓指數(shù)<0.9〔*選擇使用〕估算的腎小球?yàn)V過率降低

糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：〔130mg/dL〕或HDL-C<1.0mmol/L

〔eGFR<60ml/min/1.73m2〕蛋白尿〔>300mg/24h〕或血清肌酐輕度上升： 外周血管疾病〔40mg/dL〕早發(fā)心血管病家族史〔一級親屬發(fā)病年齡腹型肥胖

115~133mmol/L〔1.3~-1.5mg/dL〕，107~124mmol/L〔1.2~1.4mg/dL〕

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病≥7.0mmol/L〔x

〔126mg/dL〕女性≥2125px〕或肥胖〔BMI≥28kg/m2〕

或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g〔3.5mg/mmol〕

≥11.1mmol/L〔200mg/dL〕TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。二、圍術(shù)期高血壓的病因：〔一〕原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。〔二〕繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓上升是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等?！踩尘o急焦慮高血壓，回到病房或應(yīng)用冷靜劑后,血壓即可恢復(fù)正常?！菜摹陈樽砺樽砥陂g發(fā)生高血壓的緣由較多麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；CO2蓄積?！参濉呈中g(shù)操作,術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)峻的高血壓,甚至心、腦血管意外?！擦称渌鲜鐾?較為常見的引起血壓上升的緣由還有：①液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；②顱內(nèi)壓上升；③升壓藥物使用不當(dāng)；④腸脹氣；⑤尿潴留；⑥嚴(yán)寒與低溫；⑦術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；⑧術(shù)后傷口苦痛、咳嗽、惡心嘔吐等；⑨術(shù)后因麻醉對血管的舒張作用消逝，血容量過多。三、高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前預(yù)備〔一〕實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評價(jià)高血壓病程與進(jìn)展?fàn)顩r高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危急性越大；高血壓病程雖短，但進(jìn)展快速者，即惡性高血壓，早期就可消滅心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危急性很大。高血壓的程度1、2級高血壓〔BP<180/110mmHg〕，麻醉危急性與一般病人相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而3級高血壓〔BP≥180/110mmHg〕時(shí)，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危急性明顯增加。靶器官受累狀況高血壓伴重要臟器功能損害者,麻醉手術(shù)的危急性顯著增加患者,應(yīng)留意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病,以及脂類代謝紊亂等合并癥。擬行手術(shù)的危急程度①高危手術(shù)〔心臟危急性>5%〕：急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長時(shí)間手術(shù)〔>4h〕、大量體液移位和〔或〕失血較多等。②中危手術(shù)〔心臟危急性<5%〕：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)；頭頸部手術(shù)；腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)等。③低危手術(shù)〔心臟危急性<1%〕：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。要警覺是否為未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤,在實(shí)施外科手術(shù)前,應(yīng)予以具體的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性,并賜予樂觀的術(shù)前預(yù)備與處理?！捕硻?quán)衡是否需要延遲手術(shù)美國心臟病學(xué)學(xué)會/〔ACC/AHA〕2023年發(fā)表的指南中指出,輕～中度高血壓〔<180/110mmHg〕可以進(jìn)展手術(shù),由于它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危急,但建議重度高血壓〔≥180/110mmHg〕應(yīng)延遲擇期手術(shù),爭取時(shí)間掌握血壓。如原發(fā)疾病為危數(shù)量少,尚無大樣本的隨機(jī)比照試驗(yàn)爭論，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由:①推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評估治療?！踩吵o急手術(shù)外,擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到掌握之后進(jìn)展，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標(biāo):中青年患者血壓掌握<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg為宜。,130/80mmHg應(yīng)掌握<130/80mmHg125/75mmHg以下。但降壓宜個(gè)體化，不行過度，以免因嚴(yán)峻的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。>180/110mmHg的患者，140/90mmHg建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同協(xié)商解決方法。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反響性，前2～3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，一旦覺察有低鉀趨向應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)鉀并進(jìn)展必要的監(jiān)護(hù)。受體阻滯劑是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥，其可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率受體阻滯劑，患者可經(jīng)腸道外給藥。鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流淌力學(xué)無明顯影響。同時(shí)，能增加靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主見術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕和血管緊急素Ⅱ受體阻滯劑〔ARB〕這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應(yīng)用的藥物，它們在削減蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸方面具有獨(dú)特效果。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEIARB類藥物可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊急素Ⅱ受體和血管緊急素Ⅰ受體10~40倍，目前推舉手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。交感神經(jīng)抑制劑可樂定是中樞性抗高血壓藥，假設(shè)術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴(yán)峻反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時(shí)，可樂定可強(qiáng)化冷靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，因此，術(shù)前不必停用。其他麻醉藥的心血管抑制作用格外敏感，術(shù)中很簡潔發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警覺。術(shù)中消滅低血壓，在選用藥物治療時(shí)應(yīng)格外慎重。直接作用的擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、0.25mg以提升血7手術(shù)和麻醉安全。五、圍術(shù)期高血壓的麻醉治理〔一〕麻醉前用藥5～10mg2～4mg，可產(chǎn)生較好的〔三〕氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防血壓反響：5～10min，加深麻醉。單次使用阿片類藥物〔芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg0.5～1μg/kg〕。靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg。0.2～0.4μg/kg硝酸甘油靜脈注射，同時(shí)有利于防止心肌缺血。靜脈注射尼卡地平10～20μg/kg0.25～0.5mg/kg，或艾司洛爾0.2～1mg/kg。1μg/kg，10～15min泵注完。六、特別類型高血壓的處理〔一〕高血壓急癥高血壓急癥〔hypertensiveemergencies〕是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著上升〔一般超過180/120mmHg〕，同時(shí)伴有進(jìn)展性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。的血流灌注明顯削減，應(yīng)實(shí)行逐步掌握性降壓。一般狀況下，初始階段〔數(shù)分鐘到1h內(nèi)〕血壓掌握的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，假設(shè)可耐受這樣的血壓水平，臨床狀況24~48h、血壓上升的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。常用掌握性降壓方法:間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用。血管擴(kuò)張藥降壓方面格外有效。對于心率較快的患者，艾司洛爾是不錯(cuò)的選擇，但禁用于支氣管疾病患者?！睲AP為70mmHg〕最適宜的藥物。拉貝洛爾不上升顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)的高血壓急癥。4高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥

劑量 起效 持續(xù)

不良反響硝普鈉

1~2min

惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油

5-100μg/minIV0.5-1mg/minIV尼卡地平0.5-1mg/minIV尼卡地平0.5-10mg/〔kg·min〕IV5-10min1~4h心動(dòng)過速、頭痛、潮紅250-500mg/kgIV艾司洛爾IV1-2min10-20min低血壓，惡心

2-5min

5-10min

頭痛、嘔吐酚妥拉明

1-2min 10-30min 心動(dòng)過速、頭痛、潮紅烏拉地爾地爾硫卓

10-50mgIV6-24mg/hr10mgIV,5-15mg/〔kg·min〕IV累計(jì)不超過

5min 2-8h 頭暈，.惡心，疲乏5min 30min 低血壓，心動(dòng)過緩二氮嗪 1min 1-2h 血糖過高，水鈉潴留600mg20-100mgIV惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳拉貝洛爾 0.5-2.0mg/minIV

5-10min 3-6h

導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉 1.25-5mg每6小時(shí)IV 15-30min6-12h10-20min

高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大10-20mgIV IV 1-4h 心動(dòng)過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞肼苯噠嗪

10-40mgIM

20-30min4-6hIM

痛加重非諾多泮 30min 心動(dòng)過速、頭痛、惡心、潮紅〔二〕嗜鉻細(xì)胞瘤〔二〕嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻性組織內(nèi)生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，約90%發(fā)生在功能表現(xiàn)的這種急劇變化給麻醉和手術(shù)帶來極大危急。其麻醉治理要點(diǎn)如下：高血壓危象的處理嗜鉻細(xì)胞瘤在治療或術(shù)前預(yù)備中使用α高血壓危象的處理嗜鉻細(xì)胞瘤在治療或術(shù)前預(yù)備中使用αβ受體阻滯劑聯(lián)合降壓，