紫癜性腎炎的診斷與治療(學(xué)習(xí)班修改sun )

紫癜性腎炎的診斷與治療進(jìn)展ft東省立醫(yī)院兒腎科孫書(shū)珍過(guò)敏性紫癜（anaphylactoidpurpura，又稱舒-亨綜合征（Henoch–Schonlein是一種以小血管炎為主要病理改變的全身性血管關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血和血尿、蛋白尿等。其中伴有腎臟損害者（包括在病程6/或蛋白尿者Henoch–SchonleinpurpuranephritiHSP，簡(jiǎn)稱紫癜性腎炎。本癥是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病。各種年齡均有發(fā)病，兒童多于據(jù)國(guó)內(nèi)兒科報(bào)告,HSPN占兒科住院泌尿系疾病8%,僅次于急性腎炎,原發(fā)性腎病綜合征居第三位。紫癜性腎炎的發(fā)生率各家報(bào)告不一，與檢測(cè)方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病人隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一等因素有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生30%~50%,90%以上病人有不同程度腎損害。本病雖大多預(yù)后良好，但部分病程遷延，少數(shù)還可發(fā)展至慢性腎功能不全，因此受到臨床重視。一、診斷與鑒別診斷（一）診斷臨床診斷和嘔吐)及關(guān)節(jié)癥狀為紫癜性腎炎腎外的三大主要癥狀,其它如神經(jīng)系統(tǒng),生殖系統(tǒng),呼吸循環(huán)系統(tǒng)也可受累,甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。部分患兒可伴血管神經(jīng)性水腫。腎臟癥狀：腎受累多發(fā)生于過(guò)敏性紫癜起病后一月內(nèi)，少數(shù)6％患兒在幾年后進(jìn)展為慢性腎炎。個(gè)別HSPN患者，尿常規(guī)尿常規(guī)正常，腎組織學(xué)已有改變。HSPN2000型:腎病綜合征型；型:急進(jìn)性腎炎型；臨床上以1型、2型、3型多見(jiàn)。各型可單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：①PLT正常。②尿常規(guī):可有血尿、蛋白尿、管型尿。③凝血功能檢查正常,可與血液病致紫癜相鑒別。急性期毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。⑤血沉增快，血清IgAlgA增高對(duì)本病診斷無(wú)特異性。因?yàn)樵贗gA腎病和狼瘡性腎炎同樣可有l(wèi)gA增高,而血清lgA⑥血清C3ClqC⑦腎功能多正常,嚴(yán)BUNCr⑧表現(xiàn)為腎病綜合征者,有血清清蛋白降低和膽固醇增高。⑨皮膚活檢:無(wú)論在皮疹部或IgAIgA⑩腎穿刺活檢:腎穿刺活組織病理診斷：腎活檢指征：凡臨床上表現(xiàn)有急性腎炎和/或腎病綜合征，伴有持續(xù)蛋白尿1g／2d051g／2.d3個(gè)月或合并腎功能不全等。HSPN常見(jiàn)病理改變：基本病理改變以腎小球系膜增生性病新月體形成,系膜區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),腎小球纖維化，還可見(jiàn)局灶性腎纖維化等改變。系膜區(qū)和腎小球毛細(xì)血管袢有IgA,IgG,C3膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積。病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①1975年國(guó)際兒童腎臟病研究中心(ISKDC)按腎組織病理檢查將級(jí) 輕微腎小球異常；級(jí)單純系膜增生；級(jí)系膜增生伴<腎小球50%新月體形成/節(jié)段性病變（化、粘連、血栓、壞死）；Ⅳ級(jí)系膜增生伴50%一75%腎小球新月體形成；75%級(jí)膜增生性腎小球腎炎。其中II-V級(jí)又根據(jù)系膜病變的范圍程度分為:(a)局灶性(b)彌漫性。我國(guó)兒腎工作者目前基本采用此分級(jí)方法。②WHO分類法：(GN)GNGNGNGNGN（二）鑒別診斷：急性腎炎當(dāng)HSPN發(fā)生于皮疹己消退時(shí)需與急性腎炎鑒別。此時(shí)追詢病史,包括回顧皮疹形態(tài)、分布、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀有助于本病診斷。缺乏上述癥狀,早期有血清補(bǔ)體降低則有助于急性腎炎診斷。抗“O”增高并不能作為鑒別點(diǎn),因?yàn)镠SP可有30%病例增高,而急性腎炎也可有30%不增高,必要時(shí)可作皮膚活檢和腎活檢做鑒別。狼瘡性腎炎：由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡可有皮疹、關(guān)節(jié)痛和腎損害,故須與本病相鑒別,但HSP皮疹與紅斑狼瘡皮疹無(wú)論在形態(tài)和分布上均有顯著區(qū)瘡性腎炎雖然也有IgA沉積但常有大量其它免疫球蛋白沉積,且有CIq沉積,狼瘡性腎炎腎小球毛細(xì)血管壁白金環(huán)樣改變也有助鑒別。兩者皮膚活檢也不同,狼瘡性腎炎可見(jiàn)狼瘡帶而HSP腎炎可見(jiàn)IgA沿小血管壁沉積。有學(xué)者認(rèn)為:HSP中出現(xiàn)血C3減低者,其早期SLEC減3低者，應(yīng)及早做腎活檢，以與早期狼瘡腎炎鑒別。lgA本病雖然臨床上與1gA腎病不同,但腎臟組織學(xué)檢查卻十分相似,均可有皮膚小血管IgA沉積,因此從組織學(xué)上兩者難以鑒別,近有報(bào)告僅有的區(qū)別是在HSP腎炎在腎組織常存在單核細(xì)胞和T胞,而IgAHSPN節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死、新月體形成等血管炎表現(xiàn)更為突出。故多種治療方法的效果有時(shí)難以評(píng)價(jià)。（一）腎外表現(xiàn)的治療：,急性期宜適當(dāng)休息,盡可能尋找出,-２等)有報(bào)道Ｈ受體阻滯劑西咪替丁治療本病,對(duì)控制皮疹及減輕內(nèi)臟損傷有２利。其機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性拮抗組胺,改善血管通透性,從而減輕皮膚粘膜及內(nèi):20mg/(kg.d)分兩次加入5%-10%葡萄糖溶1-2周，繼以15-2Omg/(kg.d)分三次口服數(shù)周。療效,一般用藥后２４ｈ內(nèi)腫脹消退,７２ｈ內(nèi)嚴(yán)重的腹部痙攣性疼痛解除,甚至控制便血,由于激素可減輕腸壁水腫,故有利于預(yù)防腸套疊的發(fā)生因此有上述癥狀時(shí)可短期應(yīng)用,但對(duì)防治皮膚紫癜及防止腎受累無(wú)效,也()出現(xiàn)。（二）HSPN的治療依腎受累的程度而異,輕癥可不予特殊治療,但應(yīng)密切觀察和尿液隨訪。對(duì)有重度蛋白尿、急性腎炎綜合征、腎病綜合征、腎功能改變者應(yīng)爭(zhēng)取及早腎活檢明確病理類型給予相應(yīng)治療。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)腎臟受累是否需用激素有爭(zhēng)論，療效評(píng)價(jià)不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)激素不能改善和預(yù)防腎臟病變，也不能改變HSPN的病程和預(yù)后，不能預(yù)防紫癜的復(fù)發(fā)，因此對(duì)尿常規(guī)輕度改變(即鏡下血尿,輕微蛋白尿),腎功能正常,腎活檢僅輕微改變或呈局灶性增生改變者,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不需要激素治療,可予對(duì)癥處理,加強(qiáng)隨訪觀察。對(duì)臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎、病理為系膜增生性腎炎伴局灶或彌漫性細(xì)胞新月體或呈膜增生性腎,眾多學(xué)者主張以糖皮質(zhì)激素治療一般推薦:①潑尼松１~２ｍｇ/（ｋｇ.ｄ）,療程２～３個(gè)月。②甲基潑尼松龍１０～３０mg/（kg.d）靜脈沖擊治療,每日或隔日１次,３次為１療程,繼之口服潑尼松１～２mg/（kg.d）維持,逐漸減量停用。Niaudet等報(bào)道３８例臨床表現(xiàn)為腎病綜合征,病理上有５０%以上新月體形成的重癥HSPN予甲基潑尼松龍１０～３０ｍ/ kg.每日１３次為１療,繼而口服潑尼松個(gè)月后改為隔日服,之后逐漸減量,共３.５個(gè)月,經(jīng)１～１６年隨訪,２７例臨床恢復(fù),３例輕度異常,４例持續(xù)腎病狀態(tài),４例進(jìn)展為終末腎衰日本學(xué)者14例病理呈ＩＶ和Ｖ級(jí)改變的重癥患兒,給予“激素+ＣＴＸ+肝素+潘生丁”四聯(lián)療法:強(qiáng)的松2mg/80ｍｇ)2～3,42mg/kg,820.5mg/kg2mg/（kg.d）8周。肝素靜脈用443mg/（kg.d）3次口服8經(jīng)7年隨訪,9例尿正常,4例輕度尿異常,1例仍為中度蛋白尿,無(wú)1例發(fā)生腎衰。病理上也有相應(yīng)改變,在10例行第2573例(Ｐ<0.01)。免疫抑制劑:單獨(dú)應(yīng)用療效不肯定,與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用,有腎功能和組織學(xué)的改善,尤其對(duì)有明顯新月體形成合并腎功能不全和／或高血病綜合征和急進(jìn)性腎炎病例。常用的制劑和劑量:①環(huán)磷酰胺(ＣＴＸ)２～３mg/（kg.d）,口服,療程８～１２周,口服總量不超過(guò)200~250mg/kg.d對(duì)頑固HSPN可采用ＣＴＸ靜脈沖擊治,12m/ kg.d,每2周連用2天;或每月1次,每次750ｍｇ/ｍ2,注意水化,總累積量<150mg/kg,以防止遠(yuǎn)期對(duì)性腺的損傷②硫唑嘌呤分２～３次口服,療程３個(gè)月。③霉酚酸(ＭＭＦ,商品:驍悉) 目前是治療重癥紫癜性腎炎的一個(gè)基本藥物。當(dāng)腎小球出現(xiàn)大量新月體形成、毛血管袢壞死時(shí),激素治療可能效果不佳,此時(shí)加用ＭＭＦ或細(xì)胞毒類藥物能及時(shí)有效地控制急性血管炎性病變,縮短病程,改善預(yù)后。目前,ＭＭＦ治療腎小球疾病的劑量和使用時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,國(guó)內(nèi)多采用口服MMF15～30mg/（kg.d）,治療時(shí)間至6個(gè)月,一般1～2年。但因其價(jià)格昂貴,限制了臨床應(yīng)用。④長(zhǎng)春新堿:每次１.４ｍｇ／ｍ２或０.０７５ｍｇ／ｋｇ,最大量每次不超過(guò)２ｍｇ,加入生理鹽水１００～２００ml靜脈滴注,３～７ｄ１次,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每周１次,１０次為一療程,并注意骨髓抑制等副作用⑤環(huán)孢素本藥特異性抑制Ｔ細(xì)胞免,劑:5～6mg/（kg.d）,或１００～１５０mg／m２,須監(jiān)測(cè)血濃度以調(diào)整劑量,療程2～６個(gè)月。⑥來(lái)氟米特（商品名為愛(ài)若華）。目前國(guó)內(nèi)常用者多為,即Ｔ細(xì)胞ＣＤ40L,,活化和合成Iｇ和自身抗體;同時(shí)Ｔｈ-４、IＬ-５、ＩＬ-２IgE,IgAIgE增高,尤其使前者,形成IgA免疫復(fù)合物而致病,故尋求調(diào)節(jié)免疫功能的藥物是今后努力的方向。血小板抑制劑和血管擴(kuò)張劑:因?yàn)楸静∈且环N壞死性血管炎,存在著血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板激活,由內(nèi)皮細(xì)胞生成的ＰＧＩ減少,血?。舶迳傻模裕兀猎黾?ＰＧＩ/ＴＸＡ平衡失調(diào),血管強(qiáng)烈收縮,血小板２ ２ ２聚集增強(qiáng),故治療本病加用血小板抑制劑與血管擴(kuò)張劑是必要的。::①抑制血小板花生四烯酸(ＡＡ)代謝產(chǎn)物:有磷脂酸抑制劑,如消炎痛;環(huán)氧酶抑制劑,如阿斯;(ＣＡＭＰ):有通過(guò)興奮腺苷酸活化酶(ＡＣ)的活性,,如ＰＧＩ,由于２ＰＧＩ有明顯不良反應(yīng),故亦未用于臨床;有抑制磷酸二酯酶(ＰＤＥ)的２活性,使ＣＡＭＰ分解減少的藥物,如常用的潘生丁等。③凝血酶抑制劑:如肝素,可提高抗凝血酶Ⅲ(ＡＴ-Ⅲ)的活性,阻斷凝血酶引起的血小板激活。④其他血小板抑制劑:如噻氯吡啶,作用機(jī)理尚未闡明。血管擴(kuò)張劑:本病常用的是鈣離子通道阻滯劑,如硝苯吡啶(痛定)能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣,并有抑制血小板聚集的最大劑量,且能抑制前列腺素代謝。前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)其可直接擴(kuò)張腎動(dòng)脈,使腎血流量及腎小球;還能抑制血小板聚集和釋放ＴＸＡ2,,減少DIC對(duì)腎臟的損害。國(guó)內(nèi)南氏在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用PGE,具體方法為:1≤8歲者100μｇ,>8歲者200μｇ,加入5%葡萄糖250～500ｍｌ,以每分鐘10～15滴的速度,每日1次靜滴,療程為2周,對(duì)預(yù)防及治療HSPN有較好療效。:近年來(lái)有報(bào)道HSPN,全血表觀粘度(ηａ)(ηｐ)(ＲＡＩ)等項(xiàng)目高于對(duì)照組,有腎臟損害變化更加明顯。血液粘稠度增加,有利于免疫復(fù)合物的沉積,增加血小板粘附聚集機(jī)會(huì),而類固醇激素的應(yīng)用又可加重高凝狀態(tài),,:(1)肝,出血等副作用較少,,:),（以抗因子Ｘａ活性單位計(jì),1～2/ｄ,7～10ｄ,<20ml/min,(2)尿激酶一般劑量1000～1500ｕ/(ｋｇ·ｄ),靜滴,14ｄ1療程,1～2個(gè)療程。重癥ＨＳＰＮ可應(yīng)用尿激酶靜脈沖擊療法,劑量為每次2500～3000ｕ/ｋｇ。（3）川芎嗪：川芎嗪具有擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈，抑制血小板HSPN195-8mg/kg.d5％葡萄糖液中靜滴，濃度＜0.1％，1－38－10mg/kg.d2－3次，飯后服，用至癥狀消失。結(jié)果，川芎嗪對(duì)HSPN能、高血壓及血尿的恢復(fù)有明顯的療效。血管緊張素Ｉ轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)和ＡⅡ受體拮抗劑,壓和腎功能逐步減退,病理上呈腎小球硬化改變,一般認(rèn)為是由于原免疫病理過(guò)程持續(xù)進(jìn)行或(和)持續(xù)性腎小球局部血流動(dòng)力學(xué)改變而致。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(ＲＡＡＳ)的異常激活參與此過(guò)程,,(如促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)增生)加速腎臟疾病進(jìn)展。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)/(ＡＲＢ)/ＡＲＢ已,延緩慢性腎損害進(jìn)展過(guò)程有肯定的療效。常用的制劑為：苯那普利、福辛普利5ｍｇ(<30ｋｇ)或10ｍｇ(>30ｋｇ)每天1次口服。也可選用氯沙坦２５～５０ｍｇ／ｄ。抗氧化劑:近年來(lái)有資料表明自由基反應(yīng)致過(guò)氧化損傷也參與了有明顯療效。常用制劑為VitC、VitE、輔酶Ｑ等,６周為１療程。VitC、10VitE、輔酶Ｑ等屬非特異性抗氧化劑,具有較強(qiáng)的還原性,清除超氧化自10由基,可阻止腎小球的氧化病理過(guò)程,減輕對(duì)腎小球的損傷。其他治療血漿置換:由于HSPN大多屬免疫復(fù)合物性腎炎,采用血漿去除法可清除體內(nèi)的免疫復(fù)合物,改善腎功能,因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張對(duì)頑固性病例及嚴(yán)重腎功能損害者或急進(jìn)性腎炎采用此法。方法是每次置換50ml/kg,開(kāi)始每日或隔日１次,以后改為每周2次,一般連續(xù)１４ｄ。其機(jī)ＩｇＡ,,使病變不能繼續(xù)發(fā)展。免疫球蛋白治療:是近10年來(lái)人們嘗試的一種治療方法。Rostoker等于1994紫癜腎炎,方法為:免疫球蛋白２ｇ/ｋｇ,靜脈滴注,每月１次連續(xù)３個(gè)月隨后改為０.３５ｍｌ／ｋｇ(制劑濃度為１６.５%)肌注,半月１次,連續(xù)６個(gè)月。結(jié)果顯示蛋白尿、血尿明顯改善,同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率停止下降腎小球IgA1995又報(bào)道了３例中等程度的紫癜性腎3炎應(yīng)用小劑量免疫球蛋白０.３５ml/kg(制劑濃度為１６.５%)肌注,每周１次,,,,國(guó)內(nèi)也有類似報(bào)道,(包括腎炎型),消除癥狀,縮短病程,預(yù)防復(fù)發(fā)療效顯著。但國(guó)外有個(gè)案報(bào)道應(yīng)用靜脈免于試驗(yàn)階段,缺乏大組病例的統(tǒng)計(jì)和對(duì)照研究。故應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征,避免盲目使用。:,有一定,然后于３０min內(nèi)輸給患兒,５歲以下５０ｍｌ／次,５歲以上１００ｍｌ／次,４～６次,能迅速改善組織缺氧狀態(tài),改善循環(huán),降低血液粘稠度,對(duì)腎功能修復(fù)有良好作;,,使腎臟濾過(guò)功能恢復(fù)。:,,每次１００～２００ｍｌ（５ｍｌ／ｋｇ），行自體血濾過(guò)白細(xì)胞后,每周１～２次,病情穩(wěn)定后改為１～２個(gè)月１次,治療同時(shí)逐漸減少,從而抑制炎癥反應(yīng)改善腎功能，治療后尿蛋白明顯下降或轉(zhuǎn)陰。本方法近期療效肯定,無(wú)不良反應(yīng),遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。中成藥①雷公藤多甙是從中草藥雷公藤提取精制而成,有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用,可改善腎小球毛細(xì)血管壁的通透性,有較強(qiáng)的消除尿中蛋白和紅細(xì)胞作用,減輕腎組織損傷,有類似激素的作用而無(wú),分2～3療程3～6大黃素對(duì)系膜細(xì)胞增殖和炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生有很好的抑制作用,對(duì)成人ＨＳＰＮ有明顯的效果,但目前尚缺乏在兒童ＨＳＰＮ中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn),值得探索。血液透析與腎移植:對(duì)已發(fā)生終末腎功能衰竭患者,除對(duì)癥行血液透析治療外,最終還需要腎移植,MeuldersHSPN腎移植的病人,%,臨床%。活體親屬供腎()中復(fù)發(fā)率高于尸體供腎者。Hasegawa等報(bào)道２例ＬＲＤ中９例有組織學(xué)復(fù)發(fā),其中５例有臨床表現(xiàn)相反5例尸體腎移植中無(wú)１例臨床復(fù)發(fā),其中４例腎活檢腎組織中亦無(wú)IgA沉積,故此病患者以尸體腎移植為宜。（三）HSPN的治療方案現(xiàn)將國(guó)內(nèi)兩個(gè)著名的方案簡(jiǎn)介于下： (200011月珠海方案：(1):()清熱活血中藥。(2)血尿和蛋白尿或病理ＩＩａ:,3,時(shí)可稍延長(zhǎng)。急性腎炎型(尿蛋白>1.0ｇ/ｄ)或病理Ⅱｂ、Ⅲａ級(jí):片,療程3～6個(gè)月。腎病綜合征型或病理Ⅲｂ:潑尼松+,松+,4日頓服。急進(jìn)性腎炎型或病理Ⅳ、Ⅴ級(jí):甲基潑尼松龍沖擊+環(huán)磷酰胺+素+雙嘧達(dá)莫四聯(lián)療法(方法同原發(fā)性腎小球疾病),必要時(shí)透析或血漿置換。南京軍區(qū)總醫(yī)院方案該方案主要是針對(duì)成人紫癜性腎炎的方案,,HSPN,療