重癥病人腸內營養(yǎng)管理201021218濟南

山東大學附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院張淑香重癥病人腸內

營養(yǎng)管理1張淑香碩士;碩士研究生導師;副主任護師山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學科護士長中華腸內腸外營養(yǎng)護理學組委員山東省重癥護理學會副主任委員山東省重癥醫(yī)學質控中心專家山東省衛(wèi)生應急專zsx6551@2營養(yǎng)不良的原因重癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率100％重癥病人的代謝特點

3應激反應

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質合成減慢、減少,分解加速，機體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負氮平衡

分解激素

嚴重創(chuàng)傷大手術嚴重感染危重病人代謝特點分解代謝>合成代謝4合理的營養(yǎng)

避免過度喂養(yǎng)overfeeding→underfeeding

營養(yǎng)支持的原則5腸內營養(yǎng)(EN)

首選生理性途徑腸外營養(yǎng)(PN)

人為的治療途徑常用營養(yǎng)方式混合營養(yǎng)（PN+EN

）“全營養(yǎng)”PPN+PEN6曠置腸道對機體的影響營養(yǎng)不良內毒素/細菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限屏障功能削弱免疫功能不良腸道是應激反應的中心--是MODS的發(fā)動機，motor只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮7充足的血液供應。

如何維護腸道功能避免腸道長期曠置，及早進行EN。應用保護腸粘膜的營養(yǎng)物質。保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素。8推薦意見：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)(B級)中華醫(yī)學會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月

早期EN的概念：“進入ICU24～48h內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時機9EN的程序㈢實施營養(yǎng)支持怎么給㈠評估營養(yǎng)狀態(tài)是否需要㈡確定營養(yǎng)需求要多少10NRS2002:臨床營養(yǎng)支持標準化操作的有用工具11

參數(shù)

輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)30～3521～30<21轉鐵蛋白(g/L)1.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白1.6～2.01.5-1.2<1.2體質指數(shù)17~18.516.9~16<16淋巴細胞計數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800㈠評估營養(yǎng)狀況12㈡確定營養(yǎng)需要量間接能量測定儀：代謝車人體成分測量儀Harris-Benedict公式避免過度喂養(yǎng)13①按基礎能量消耗計算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：體重；H：身高；A：年齡)㈡確定營養(yǎng)需要量14根據(jù)患者身體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實際體重以及標準體重等因素綜合計算。肥胖體重=0.5×（實際體重-理想體重）+理想體重；早期20～25kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定后30～35kcal/(kg.d)。②按實際情況計算㈡確定營養(yǎng)需要量15營養(yǎng)底物熱量來源--脂肪、糖和蛋白脂肪(產(chǎn)熱9.3Kcal/g)糖(產(chǎn)熱4Kcal/g)蛋白質(產(chǎn)熱4Kcal/g)㈡確定營養(yǎng)需要量16糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1蛋白質1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)葡萄糖>100g<250g/d17人體必需營養(yǎng)素巨營養(yǎng)素碳水化和物脂肪蛋白質微營養(yǎng)素3-4%維生素電解質微量元素水:55-65%18腸內營養(yǎng)制劑19EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全力、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：能全力，瑞先等高能量制劑：高能能全力

瑞高等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)：康全力20勻漿膳2兩饅頭100ｇ233卡蛋白7.8ｇ1袋牛奶250ml162卡蛋白7.5ｇ2個雞蛋120ｇ187卡蛋白15.2ｇ花生油20ｇ(脂肪)200卡2-4兩冬瓜或西葫蘆炒

一份含800卡、蛋白30ｇ、800-900ml,每日二份,熱卡1600,蛋白60ｇ一個雞蛋=2兩豆腐=1兩瘦肉=1袋牛奶山東省千佛山醫(yī)院21。

短肽類制劑代表產(chǎn)品為百普素和百普力百普素：125g/袋;無膳食纖維百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶,500卡/瓶含水解蛋白20g,氮3g,含糖88g,熱卡352脂肪8.5g,熱卡80;糖脂比4:1;非蛋白熱卡:氮=144:1滲透壓440毫滲量.PH4.0每日1000-2000ml,加溫開水及電解質等22。

整蛋白制劑安素粉劑：400g,2000卡/瓶,無膳食纖維含水解蛋白64g,氮10g,含糖242g,熱卡968;脂肪16g,熱卡150;糖脂比6:1;非蛋白熱卡:氮=144:1滲透壓443毫滲量;PH4.0每平勺10g,50g加溫水200ml溶解至250ml,1卡/ml,濃度20%每日1000-2000ml,根據(jù)病情加入電解質等23整蛋白纖維型制劑能全力：1.0卡/ml,500ml,500卡/瓶含蛋白20g,氮3g,含糖62g,熱卡248;脂肪20g,熱卡196;非蛋白熱卡:氮=133:1糖脂比1.2:1;

7.5g膳食纖維滲透壓250毫滲量.PH6.4-6.8每日需要1000-2000ml,+溫開水電解質等24①口服

②管飼㈢實施營養(yǎng)支持25EN管飼途徑鼻胃(腸)管經(jīng)皮胃造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管26EN輸注途徑的選擇誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內鏡下胃造口(PEG)時間>6周中華醫(yī)學會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月

27管飼方法聚氨酯鼻胃管(帶導絲)螺旋鼻胃腸管(被動和主動放置)液囊鼻空腸管(重力作用)2829復爾凱螺旋型鼻腸管指征：返流：鼻胃管46％，小腸內管飼6％嘔吐N外科胃癱重癥病人胃腸動力紊亂：胃食管返流率78％重癥胰腺炎 30復爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能；管道最前端23cm圓環(huán)，2.5圈內徑2.4mm，外徑3mm全長約145cm，過幽門管道頭部有4個側孔不透X光，水激活31復爾凱螺旋型鼻腸管快速移動：胃動力正常時，8-12小時內通過幽門，馬叮林10mg口服安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

32復爾凱螺旋型鼻腸管缺乏胃動力藥物輔助促進激發(fā)紅霉素:3mg/kg，0.25g稀釋100ml,20min靜滴15min后置管胃復安:10-20mg,置管前15minim12小時未達到位置，重復應用33螺旋型鼻腸管置入方法床旁置管至胃:被動等待過幽門；應用藥物促進主動置管至十二指腸＆空腸X線透視下內窺鏡引導下34腸內營養(yǎng)實施要求35分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(100～120ml/h)濃度不能過高：滲透壓溫度不能過低(≥37℃)EN四度三沖洗床頭高度大于30°喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時沖洗36配制安素營養(yǎng)液第一天：50克+500ml;10%,20-40ml/h第二天：100克+1000ml;10%,40-60ml/h第三天：200克+1000ml;20%,60-80ml/h第四天：200克+1500ml;20%,60-80ml/h第五天：300克+1500ml;20%,100ml/h第六天:400克+2000ml;20%,100ml/h37營養(yǎng)液輸入方式推注:＜30ml/min重力滴注（間斷或持續(xù)),6-8h

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!38管飼營養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液,因此經(jīng)腸道注入營養(yǎng)液應持續(xù)進行,因內壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴張“傾倒”綜合征和腹瀉,應采取恒速泵或胃腸泵控制滴速39Flocarerange

復爾凱腸內營養(yǎng)輸注系統(tǒng)40營養(yǎng)液輸入方式

重癥胰腺炎患者先給予每天3次灌注中藥生大黃液30～50ml，病人出現(xiàn)肛門排氣，排稀爛便滴入5%葡萄糖水，以50ml/h速度滴入，病人無腹脹、腹痛加重和腹瀉情況時可輸注營養(yǎng)液百普力，開始用量20～30ml/h，如無不適，以后每24h加倍，可逐漸加量至100～120ml/h，41惡心、嘔吐腹瀉、腹脹或便秘25％，63％EN并發(fā)癥防治誤吸或返流42腹瀉、腹脹或便秘①食物喂飼有問題(滲透壓過高、溫度過低、輸入速度過快、輸入量過大)。②抗生素性腹瀉。最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%，ICU高達63%。發(fā)生原因：③胃腸功能障礙—亢進或蠕動減弱。④患者不適應此種類型的EN制劑。43處理原則嚴格遵循EN液輸入的原則。腹脹或便秘--胃腸動力藥、糾正脫水、灌腸及適當應用緩瀉劑。生理性腹瀉--適當應用收斂藥物?？股匦愿篂a—立即停用靜脈抗生素，及時糾正菌群失調。更換EN制劑。嚴重者停用EN，必要時行胃腸減壓。44也是EN常見并發(fā)癥，發(fā)生原因：營養(yǎng)液滲透壓過高--胃潴留。營養(yǎng)液溫度過低--影響胃腸蠕動。營養(yǎng)液輸注速度過快--排空障礙。嘔吐及返流胃腸功能障礙—胃潴留或腸梗阻。體位和營養(yǎng)管位置不當。不適應此種類型的EN制劑。45速度不能過快(起始<30～40ml/h)濃度不能過高量不能過大溫度不能過低(≥37℃)調整營養(yǎng)素劑型。應用胃腸動力藥。改鼻胃管為鼻空腸管或胃造瘺管。半臥位。處理原則嚴重者停用EN，必要時行胃腸減壓。46神志、循環(huán)和呼吸等重要臟器的變化有否不適、嘔吐、誤吸大便情況，尤其注意色澤和量的變化腹部情況，有無腹脹、腹痛及腸鳴音亢強記出入量EN的監(jiān)測定期檢查血生化，血、尿、便三大常規(guī)，尤其注意患者的肝腎功能。早期應每日查血糖，待血糖穩(wěn)定后可以適當減少檢查次數(shù)。47管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶酸性果汁或含維生素C的溶液進行沖洗

注入液體后→等待，足