重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理201021218濟(jì)南

山東大學(xué)附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院張淑香重癥病人腸內(nèi)

營(yíng)養(yǎng)管理1張淑香碩士;碩士研究生導(dǎo)師;副主任護(hù)師山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)中華腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組委員山東省重癥護(hù)理學(xué)會(huì)副主任委員山東省重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家山東省衛(wèi)生應(yīng)急專zsx6551@2營(yíng)養(yǎng)不良的原因重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率100％重癥病人的代謝特點(diǎn)

3應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長(zhǎng)激素)血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時(shí)的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡

分解激素

嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴(yán)重感染危重病人代謝特點(diǎn)分解代謝>合成代謝4合理的營(yíng)養(yǎng)

避免過度喂養(yǎng)overfeeding→underfeeding

營(yíng)養(yǎng)支持的原則5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)

首選生理性途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)

人為的治療途徑常用營(yíng)養(yǎng)方式混合營(yíng)養(yǎng)（PN+EN

）“全營(yíng)養(yǎng)”PPN+PEN6曠置腸道對(duì)機(jī)體的影響營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限屏障功能削弱免疫功能不良腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心--是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)，motor只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮7充足的血液供應(yīng)。

如何維護(hù)腸道功能避免腸道長(zhǎng)期曠置，及早進(jìn)行EN。應(yīng)用保護(hù)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素。8推薦意見：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(B級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南2006年5月

早期EN的概念：“進(jìn)入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時(shí)機(jī)9EN的程序㈢實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持怎么給㈠評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否需要㈡確定營(yíng)養(yǎng)需求要多少10NRS2002:臨床營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具11

參數(shù)

輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)30～3521～30<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)1.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白1.6～2.01.5-1.2<1.2體質(zhì)指數(shù)17~18.516.9~16<16淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800㈠評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況12㈡確定營(yíng)養(yǎng)需要量間接能量測(cè)定儀：代謝車人體成分測(cè)量?jī)xHarris-Benedict公式避免過度喂養(yǎng)13①按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：體重；H：身高；A：年齡)㈡確定營(yíng)養(yǎng)需要量14根據(jù)患者身體情況、病變程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)際體重以及標(biāo)準(zhǔn)體重等因素綜合計(jì)算。肥胖體重=0.5×（實(shí)際體重-理想體重）+理想體重；早期20～25kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定后30～35kcal/(kg.d)。②按實(shí)際情況計(jì)算㈡確定營(yíng)養(yǎng)需要量15營(yíng)養(yǎng)底物熱量來源--脂肪、糖和蛋白脂肪(產(chǎn)熱9.3Kcal/g)糖(產(chǎn)熱4Kcal/g)蛋白質(zhì)(產(chǎn)熱4Kcal/g)㈡確定營(yíng)養(yǎng)需要量16糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)葡萄糖>100g<250g/d17人體必需營(yíng)養(yǎng)素巨營(yíng)養(yǎng)素碳水化和物脂肪蛋白質(zhì)微營(yíng)養(yǎng)素3-4%維生素電解質(zhì)微量元素水:55-65%18腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑19EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全力、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：能全力，瑞先等高能量制劑：高能能全力

瑞高等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)：康全力20勻漿膳2兩饅頭100ｇ233卡蛋白7.8ｇ1袋牛奶250ml162卡蛋白7.5ｇ2個(gè)雞蛋120ｇ187卡蛋白15.2ｇ花生油20ｇ(脂肪)200卡2-4兩冬瓜或西葫蘆炒

一份含800卡、蛋白30ｇ、800-900ml,每日二份,熱卡1600,蛋白60ｇ一個(gè)雞蛋=2兩豆腐=1兩瘦肉=1袋牛奶山東省千佛山醫(yī)院21。

短肽類制劑代表產(chǎn)品為百普素和百普力百普素：125g/袋;無膳食纖維百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶,500卡/瓶含水解蛋白20g,氮3g,含糖88g,熱卡352脂肪8.5g,熱卡80;糖脂比4:1;非蛋白熱卡:氮=144:1滲透壓440毫滲量.PH4.0每日1000-2000ml,加溫開水及電解質(zhì)等22。

整蛋白制劑安素粉劑：400g,2000卡/瓶,無膳食纖維含水解蛋白64g,氮10g,含糖242g,熱卡968;脂肪16g,熱卡150;糖脂比6:1;非蛋白熱卡:氮=144:1滲透壓443毫滲量;PH4.0每平勺10g,50g加溫水200ml溶解至250ml,1卡/ml,濃度20%每日1000-2000ml,根據(jù)病情加入電解質(zhì)等23整蛋白纖維型制劑能全力：1.0卡/ml,500ml,500卡/瓶含蛋白20g,氮3g,含糖62g,熱卡248;脂肪20g,熱卡196;非蛋白熱卡:氮=133:1糖脂比1.2:1;

7.5g膳食纖維滲透壓250毫滲量.PH6.4-6.8每日需要1000-2000ml,+溫開水電解質(zhì)等24①口服

②管飼㈢實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持25EN管飼途徑鼻胃(腸)管經(jīng)皮胃造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管26EN輸注途徑的選擇誤吸危險(xiǎn)無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時(shí)間>6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南2006年5月

27管飼方法聚氨酯鼻胃管(帶導(dǎo)絲)螺旋鼻胃腸管(被動(dòng)和主動(dòng)放置)液囊鼻空腸管(重力作用)2829復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管指征：返流：鼻胃管46％，小腸內(nèi)管飼6％嘔吐N外科胃癱重癥病人胃腸動(dòng)力紊亂：胃食管返流率78％重癥胰腺炎 30復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能；管道最前端23cm圓環(huán)，2.5圈內(nèi)徑2.4mm，外徑3mm全長(zhǎng)約145cm，過幽門管道頭部有4個(gè)側(cè)孔不透X光，水激活31復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門，馬叮林10mg口服安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

32復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管缺乏胃動(dòng)力藥物輔助促進(jìn)激發(fā)紅霉素:3mg/kg，0.25g稀釋100ml,20min靜滴15min后置管胃復(fù)安:10-20mg,置管前15minim12小時(shí)未達(dá)到位置，重復(fù)應(yīng)用33螺旋型鼻腸管置入方法床旁置管至胃:被動(dòng)等待過幽門；應(yīng)用藥物促進(jìn)主動(dòng)置管至十二指腸＆空腸X線透視下內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下34腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施要求35分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(100～120ml/h)濃度不能過高：滲透壓溫度不能過低(≥37℃)EN四度三沖洗床頭高度大于30°喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時(shí)沖洗36配制安素營(yíng)養(yǎng)液第一天：50克+500ml;10%,20-40ml/h第二天：100克+1000ml;10%,40-60ml/h第三天：200克+1000ml;20%,60-80ml/h第四天：200克+1500ml;20%,60-80ml/h第五天：300克+1500ml;20%,100ml/h第六天:400克+2000ml;20%,100ml/h37營(yíng)養(yǎng)液輸入方式推注:＜30ml/min重力滴注（間斷或持續(xù)),6-8h

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!38管飼營(yíng)養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動(dòng)方式吸收營(yíng)養(yǎng)液,因此經(jīng)腸道注入營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)進(jìn)行,因內(nèi)壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴(kuò)張“傾倒”綜合征和腹瀉,應(yīng)采取恒速泵或胃腸泵控制滴速39Flocarerange

復(fù)爾凱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)40營(yíng)養(yǎng)液輸入方式

重癥胰腺炎患者先給予每天3次灌注中藥生大黃液30～50ml，病人出現(xiàn)肛門排氣，排稀爛便滴入5%葡萄糖水，以50ml/h速度滴入，病人無腹脹、腹痛加重和腹瀉情況時(shí)可輸注營(yíng)養(yǎng)液百普力，開始用量20～30ml/h，如無不適，以后每24h加倍，可逐漸加量至100～120ml/h，41惡心、嘔吐腹瀉、腹脹或便秘25％，63％EN并發(fā)癥防治誤吸或返流42腹瀉、腹脹或便秘①食物喂飼有問題(滲透壓過高、溫度過低、輸入速度過快、輸入量過大)。②抗生素性腹瀉。最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%，ICU高達(dá)63%。發(fā)生原因：③胃腸功能障礙—亢進(jìn)或蠕動(dòng)減弱。④患者不適應(yīng)此種類型的EN制劑。43處理原則嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則。腹脹或便秘--胃腸動(dòng)力藥、糾正脫水、灌腸及適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑。生理性腹瀉--適當(dāng)應(yīng)用收斂藥物?？股匦愿篂a—立即停用靜脈抗生素，及時(shí)糾正菌群失調(diào)。更換EN制劑。嚴(yán)重者停用EN，必要時(shí)行胃腸減壓。44也是EN常見并發(fā)癥，發(fā)生原因：營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高--胃潴留。營(yíng)養(yǎng)液溫度過低--影響胃腸蠕動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過快--排空障礙。嘔吐及返流胃腸功能障礙—胃潴留或腸梗阻。體位和營(yíng)養(yǎng)管位置不當(dāng)。不適應(yīng)此種類型的EN制劑。45速度不能過快(起始<30～40ml/h)濃度不能過高量不能過大溫度不能過低(≥37℃)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素劑型。應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥。改鼻胃管為鼻空腸管或胃造瘺管。半臥位。處理原則嚴(yán)重者停用EN，必要時(shí)行胃腸減壓。46神志、循環(huán)和呼吸等重要臟器的變化有否不適、嘔吐、誤吸大便情況，尤其注意色澤和量的變化腹部情況，有無腹脹、腹痛及腸鳴音亢強(qiáng)記出入量EN的監(jiān)測(cè)定期檢查血生化，血、尿、便三大常規(guī)，尤其注意患者的肝腎功能。早期應(yīng)每日查血糖，待血糖穩(wěn)定后可以適當(dāng)減少檢查次數(shù)。47管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗

注入液體后→等待，足