婦科病史及檢查

第二章婦科病史及檢查

病史采集方法：1、采集病史時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要真誠(chéng)、耐心和具有同情心。2、盡量少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3、婦科病史常涉及與性生活有關(guān)的問(wèn)題，病人會(huì)感到害羞，在可能的情況下避免第三者在場(chǎng)。病史內(nèi)容病史內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、月經(jīng)史、婚育史、既往史、個(gè)人史和家族史等八個(gè)方面。1.一般項(xiàng)目

2.主訴：你哪里不舒服？為什么來(lái)醫(yī)院看??？婦科病人常見(jiàn)的癥狀是

陰道流血、白帶異常、下腹痛、下腹部包塊、外陰瘙癢、閉經(jīng)以及不孕。有的無(wú)任何自覺(jué)癥狀只是體檢發(fā)現(xiàn)患有婦科疾病主訴：停經(jīng)39+1周，發(fā)現(xiàn)血壓高1月余、頭暈半天主訴：停經(jīng)39+1周，發(fā)現(xiàn)血壓高1月余、頭暈半天主訴：停經(jīng)39+1周，發(fā)現(xiàn)血壓高1月余、頭暈半天3、現(xiàn)病史

圍繞主訴詳細(xì)了解發(fā)病的時(shí)間、原因及可能的誘因、病情發(fā)展的經(jīng)過(guò)、有無(wú)就醫(yī)經(jīng)過(guò)及診治結(jié)果，有無(wú)跟本病相關(guān)的伴隨癥狀，一般情況。婦科常見(jiàn)的癥狀1、陰道流血2、白帶異常3、下腹部包塊4、下腹痛1、陰道流血

除正常月經(jīng)外均稱為陰道流血，是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的一種癥狀。

陰道流血可來(lái)自于外陰、陰道、子宮頸、子宮體陰道流血的表現(xiàn)形式歸為二大類1、有周期規(guī)律的陰道流血

（1）經(jīng)量增多子宮肌瘤2、無(wú)周期規(guī)律的陰道流血（1）接觸性陰道流血宮頸癌宮頸息肉子宮粘膜下肌瘤(2)停經(jīng)后陰道流血宮外孕流產(chǎn)

（3）絕經(jīng)后陰道流血子宮內(nèi)膜癌(4)外傷后陰道流血引起陰道流血的六大病因1、內(nèi)生殖器炎癥2、內(nèi)生殖器腫瘤3、卵巢內(nèi)分泌功能變化4、病理性妊娠（先兆流產(chǎn)、宮外孕）5、外傷6、某些全身性疾病2、白帶異常女性正常白帶主要由陰道粘膜分泌物，宮頸管腺體、子宮內(nèi)膜腺體分泌物等混合而成。正常白帶呈蛋清樣或白色糊狀、無(wú)腥臭味、量少。臨床上往往可以通過(guò)白帶的性狀去初步診斷一些疾病豆腐渣樣白帶霉菌性陰道炎問(wèn)量、

性狀、氣味血性白帶—宮頸癌、宮頸息肉膿性白帶—為細(xì)菌感染3、下腹包塊

女性下腹部包塊可來(lái)自子宮與附件、腸道等。許多下腹部腫塊患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，可能僅是患者本人偶然發(fā)現(xiàn)或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。4、下腹痛下腹痛多由婦科疾病引起，但也可來(lái)自內(nèi)生殖器以外的疾病。

詢問(wèn)下腹痛發(fā)病的時(shí)間、部位，程度。不同年齡女性下腹痛的常見(jiàn)婦科病因不盡相同（1）青春期前女性的急性下腹痛多由卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)所致。（2）青春期女性的急性下腹痛

多由痛經(jīng)、蒂扭轉(zhuǎn)引起

（3）性成熟期女性的急性下腹痛

多由痛經(jīng)、異位妊娠、急性盆腔

炎，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、流產(chǎn)所致，

慢性下腹痛多由子宮內(nèi)膜異位癥

盆腔粘連所致

（4）圍絕經(jīng)期的婦女4、月經(jīng)史

你幾歲來(lái)的月經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律嗎？

多久來(lái)一次月經(jīng)？

每次持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？每次月經(jīng)量多嗎？每天用多少

片衛(wèi)生巾，濕透多少，顏色是怎樣？有無(wú)血塊，有

無(wú)痛經(jīng)，痛經(jīng)的話會(huì)吃止痛藥嗎？吃了止痛藥有無(wú)

緩解。

可簡(jiǎn)寫為

5、婚育史：

有沒(méi)有結(jié)婚，有沒(méi)有生過(guò)小孩，生過(guò)幾個(gè)，是男還是女孩，是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，有沒(méi)有流產(chǎn)過(guò)，是自然流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)，幾次。采用什么樣的避孕方式

例子：生了2男3女，自然流產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)3次GPA？6、既往史：既往史：2008年因青春期功能失調(diào)性子宮出血在我科住院治療好轉(zhuǎn)，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、腎炎、糖尿病病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳7、個(gè)人史

個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，否認(rèn)疫水、疫區(qū)、放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史，否認(rèn)煙、酒、毒品等不良嗜好，否認(rèn)冶游史8、家族史家族史：否認(rèn)家族遺傳性、精神性、傳染性、惡性疾病病史第二節(jié)檢查盆腔檢查又稱婦科檢查。盆腔檢查范圍包括外陰、陰道、宮頸、宮體及兩側(cè)附件一.檢查前的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)1、用物準(zhǔn)備

2、檢查者準(zhǔn)備

做好解釋工作，告知病人檢查時(shí)可能引起的不適，不必緊張，做好屏風(fēng)遮擋等措施。3、病人準(zhǔn)備

檢查前應(yīng)解凈小便，必要時(shí)導(dǎo)尿排空膀胱。脫去一側(cè)褲腿（二）、注意事項(xiàng)1、檢查時(shí)認(rèn)真仔細(xì)，動(dòng)作輕柔，保證良好的光源。2、每檢查1人，更換墊單，避免交叉感染。3、正常月經(jīng)期應(yīng)避免做陰道檢查，若有異常陰道流血必須檢查者，應(yīng)先消毒外陰并使用消毒手套及器具。4.未婚病人或無(wú)性生活的病人禁止做雙合診及陰道窺陰器檢查。5、協(xié)助老人上下床，避免摔傷6、男醫(yī)生對(duì)女病人進(jìn)行檢查時(shí)，必須要有女醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，以減輕病人緊張心理和避免發(fā)生不必要的誤會(huì)。1、外陰檢查：二、檢查方法及步驟2、陰道窺器檢查

（1）放置與取出窺器放置后正面觀窺器放置后側(cè)面觀2、窺視（視診）（1）觀察陰道壁（2)觀察子宮頸

大小、外口形狀（3）白帶常規(guī)、LCT、HPV（三）雙合診1、檢查方法

檢查者一手的2指或1指放入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱為雙合診。經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查成為三合診是對(duì)雙合診的重要彌補(bǔ)

了解盆腔后壁的情況，可發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶的病變?nèi)显\直腸－腹部診

檢查者一手食指伸入直腸，另一只手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診適用于無(wú)性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能或不宜行雙合診的患者婦科檢查記錄格式外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物顏色、性狀狀、量及有無(wú)異味宮頸：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊腫、觸血血、舉痛及搖擺痛宮體：位置、大小、活動(dòng)度、硬度及有無(wú)壓痛附件：有無(wú)包塊、增厚及壓痛，包塊的位置、大大小、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛及與子宮及盆壁壁關(guān)系，兩側(cè)分別記錄婦查：外陰發(fā)育正常，陰道平滑通暢，陰道內(nèi)未見(jiàn)血污，宮頸3×3cm，中度糜爛，宮頸抬舉痛陰性，子宮受腫物影響門診欠清，子宮前方可捫及一10*8cm包塊，質(zhì)中，活動(dòng)，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯包塊，無(wú)壓痛。后穹窿穿刺抽出0.2ml暗紅色不凝血性液體.

住院志1.關(guān)于雙合診檢查，下列錯(cuò)誤的是醫(yī)學(xué)全在.線提供

A.雙合診是盆腔檢查最常用的方法

B.方法是一手帶手套，用食、中兩指伸入陰道，另一手掌面向下按下腹部，雙手配合進(jìn)行

C.檢查前需排光膀胱

D.正常情況下，可觸及輸卵管、卵巢

E.雙合診前應(yīng)向病人做好解釋工作2.下述有關(guān)婦科檢查準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)不妥的是

A.檢查時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)

B.防止交叉感染

C.男醫(yī)生進(jìn)行婦科檢查，必須有女醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)

D.檢查前應(yīng)導(dǎo)尿

E.對(duì)未婚婦女僅做外陰視診和肛腹診4．婦科檢查時(shí)，下述哪項(xiàng)是不對(duì)的

A．盆腔檢查前應(yīng)首先排空膀胱

B．每檢查一個(gè)病人應(yīng)更換臀墊

C．查內(nèi)診應(yīng)消毒外陰

D．避免月經(jīng)期內(nèi)診檢查

E．未婚者禁內(nèi)診檢查

5．發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹，宮骶韌帶病變選用

A．雙合診

B．三合診

C．直腸腹部診

D．腹部捫診

E．肛診

6．關(guān)于雙合診檢查，下述哪項(xiàng)正確

A．雙合診不是盆腔檢查的主要方法

B．檢查前可以不必排空膀胱

C．在正常情況下可以摸到卵巢

D．在正常情況下可以摸到輸卵管

E．檢查方法是一手放入陰道，另一手按下腹部，雙手配合進(jìn)行8．婦科檢查中哪項(xiàng)不正確

A．檢查前必須排空膀胱

B．陰道出血者可暫不檢查

C．未婚婦女主要采用雙合診檢查

D．宮頸癌患者必須行三合診檢查

9．在詢問(wèn)病史時(shí)錯(cuò)誤的是

A．主訴是簡(jiǎn)單明確地指出主要癥狀和病期

B．現(xiàn)病史包括主要疾病發(fā)生、發(fā)展、治療全過(guò)程

C．家族史主要了解父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況

D．家族史還應(yīng)包括其愛(ài)人父母

E．過(guò)去史主要了解病人以往健康情況，曾患何種疾病第一節(jié)陰道流血病因引起陰道流血的常見(jiàn)原因有以下6類。

1.卵巢內(nèi)分泌功能變化包括無(wú)排卵性和排卵性功能有失調(diào)性子宮出血，以及月經(jīng)間期子宮出血。

2.病理性妊娠常見(jiàn)有流產(chǎn)、異位妊娠以及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。

3.內(nèi)生殖器炎癥有陰道炎、宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎等。

4.內(nèi)生殖器腫瘤子宮肌瘤是引起陰道流血的良性腫瘤，其他多為惡性腫瘤，如陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢腫瘤所致。

5.外傷、異物和外源性性激素。

6．某些全身性疾病如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性盆血以及肝功能損害等。

臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)1.有周期規(guī)律的陰道流血（1）經(jīng)量增多：表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)。此型流血多與子宮肌瘤、子宮腺肌病或放置宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)。（2）月經(jīng)間期出血：兩次月經(jīng)來(lái)潮的中期，常3～4日，出血量少于月經(jīng)血量，此類稱排卵期出血。（3）經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血：可見(jiàn)于排卵性月經(jīng)失調(diào)或放置宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)。子宮內(nèi)膜異位癥也可出現(xiàn)類似情況。第一節(jié)陰道流血臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)2.無(wú)周期規(guī)律的陰道流血（1）接觸性出血：性交后或陰道檢查出現(xiàn)的陰道流血，色鮮紅，量可多可少，常見(jiàn)于急性宮頸炎、早期宮頸癌、宮頸息肉或子宮粘膜下肌瘤。（2）停經(jīng)后陰道流血：首先考慮與妊娠相關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；青春期或圍絕經(jīng)期婦女，應(yīng)考慮無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血。對(duì)于后者應(yīng)先排除生殖道惡性腫瘤。（3）絕經(jīng)后陰道流血：一般流血量較少，首先應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌，也可見(jiàn)于老年性陰道炎或子宮內(nèi)膜炎等。（4）外傷后陰道流血第一節(jié)陰道流血陰道異物陰道損傷月經(jīng)異常妊娠相關(guān)疾病腫瘤凝血功能異常青春期前玩具等騎跨穿透?jìng)栽缡鞂m頸葡萄狀肉瘤青春期*無(wú)排卵性功血特發(fā)性血小板減少性紫癜性成熟期有排卵性功血流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、輸卵管癌不同年齡期女性陰道流血的常見(jiàn)原因第二節(jié)異常白帶

女性陰道內(nèi)常有少量分泌液，主要由陰道粘膜滲出物，宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管腺體分泌物等混合而成，稱為白帶。臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)

1、灰黃色或黃白色泡沫稀薄分泌物為滴蟲陰道炎的特征多伴外陰瘙癢。

2、凝乳塊或豆渣樣分泌物為念珠菌陰道炎的特征多伴外陰奇癢或灼痛。

3、灰白色勻質(zhì)分泌物為細(xì)菌性陰道病的特征。有魚腥味，可伴有外陰瘙癢或灼痛。4、透明粘性分泌物外觀與正常白帶相似，但量顯著增加?？煽紤]慢性宮頸炎、卵巢功能失調(diào)。偶見(jiàn)于宮頸高分化腺癌或陰道腺病等。

5、膿性分泌物色黃或黃綠，質(zhì)稠伴臭味，為細(xì)菌感染所致可見(jiàn)于急性陰道炎、宮頸炎、宮頸管炎、宮頸癌或陰道癌并發(fā)感染、宮腔積膿、陰道內(nèi)異物等。

6、血性分泌物陰道分泌物中混有血液，量多少不一，可由重度宮頸糜爛、宮頸息肉、癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮粘膜下肌瘤或輸卵管癌所致。放置宮內(nèi)節(jié)育器也可引起血性分泌物。

7、水樣分泌物量多、持續(xù)、淡乳白色，常伴有奇臭味。多見(jiàn)于宮頸管腺癌、晚期宮頸癌、陰道癌或子宮粘膜下肌瘤伴感染。間歇性排出清澈、黃紅色液體，應(yīng)考慮輸卵管癌的可能。第二節(jié)異常白帶透明粘性分泌物膿性分泌物血性分泌物水樣分泌物青春期前陰道異物陰道異物、宮頸葡萄狀肉瘤青春期*卵巢功能失調(diào)陰道炎性成熟期陰道炎、宮頸炎宮頸病變（炎癥、上皮同瘤樣病變、癌）圍絕經(jīng)期子宮頸癌陰道炎宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌宮頸癌、輸卵管癌不同年齡期女性陰道分泌物異常的常見(jiàn)原因第三節(jié)下腹部腫塊

下腹部腫塊是婦科患者就醫(yī)時(shí)的常見(jiàn)主訴。女性下腹部腫塊可來(lái)自子宮與附件、腸道、腹膜后、泌尿系統(tǒng)及腹壁組織。臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)1.囊性腫塊一般為良性或炎性腫塊。

(1)活動(dòng)性囊性腫塊：位于子宮側(cè)旁，邊界清楚，囊壁薄、光滑，無(wú)觸痛的腫塊，一般為卵巢腫塊。囊腫壁無(wú)乳頭，直徑＜6cm，增大緩慢或停滯，于月經(jīng)凈后略有縮小的腫塊多為卵巢非贅生性囊腫，囊腫壁有或無(wú)乳頭，直徑≥6cm，有增大趨勢(shì)的腫塊則多為卵巢贅生性囊腫。囊腫在短期內(nèi)增大明顯者應(yīng)考慮卵巢惡性腫瘤可能。腫塊有明顯觸痛，且患者有短期停經(jīng)后陰道少量流血及腹痛史，應(yīng)考慮輸卵管妊娠。2.實(shí)性腫塊首先要排除惡性可能

(1)活動(dòng)性實(shí)性腫塊：多為子宮漿膜下肌瘤或卵巢腫瘤。

(2)固定性實(shí)性腫塊：腫塊固定于子宮側(cè)旁、表面不規(guī)則、尤其是盆腔內(nèi)可捫及其他結(jié)節(jié)、伴有腹水或胃腸道癥狀者多為卵巢惡性腫瘤。雙子宮或殘角子宮者可于子宮一側(cè)捫及與子軍團(tuán)對(duì)稱或不對(duì)稱的腫塊，兩者相連，質(zhì)地相同。3、半實(shí)半囊性腫塊囊性與實(shí)性相間腫塊多來(lái)自附件組織。

(1)活動(dòng)性半實(shí)半囊性腫塊：無(wú)癥狀者多見(jiàn)于卵巢腫瘤。

(2)固定性半實(shí)半囊性腫塊：伴腹水、腫塊表面可捫及結(jié)節(jié)者多為卵巢惡性腫瘤；若腫塊壓痛明顯，伴發(fā)熱，亦應(yīng)考慮輸卵管卵巢膿腫或積膿。第三節(jié)下腹部腫塊子宮卵巢輸卵管青春期前宮頸葡萄狀肉瘤生殖細(xì)胞腫瘤（80%為惡性）青春期*畸形、子宮積血非贅生性囊腫、生殖細(xì)胞腫瘤性成熟期子宮肌瘤非贅生性囊腫、炎性腫塊、生殖細(xì)胞腫瘤、上皮性腫瘤異位妊娠、上皮性腫瘤、炎性腫塊圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、子宮內(nèi)瘤各種卵巢腫瘤（50%為惡性）癌腫、炎性腫塊不同年齡期女性下腹部腫塊的常見(jiàn)原因第四節(jié)下腹痛下腹痛多由婦科疾病所致來(lái)自內(nèi)生殖器以外的疾病也不少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)下腹痛分為急性與慢性兩種1.急性下腹痛起病急，疼痛劇烈，常伴有惡心、嘔吐、出汗及發(fā)熱等癥狀。

(1)下腹痛伴陰道流血，有或無(wú)停經(jīng)史：此類急性下腹痛多與病理妊娠有關(guān)。常見(jiàn)于輸卵管妊娠與流產(chǎn)。

(2)下腹痛伴發(fā)熱，有或無(wú)寒戰(zhàn)：由炎癥所致見(jiàn)于急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎或輸卵管卵巢膿腫。右側(cè)下腹痛還應(yīng)考慮急性闌尾炎可能。

(3)下腹痛伴附件腫塊：常為卵巢非贅生性囊腫或卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)，也可能是輸卵管妊娠。2.慢性下腹痛多為隱痛或鈍痛，病程長(zhǎng)?？煞譃榉侵芷谛耘c周期性兩種。

(1)非周期性慢性下腹痛：常見(jiàn)于下腹部手術(shù)后組織粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性輸卵管炎、殘余卵巢綜合征、盆腔靜脈瘀血綜合征及晚期婦科癌腫。

(2)周期性慢性下腹痛：疼痛呈周期性發(fā)作，且與月經(jīng)關(guān)系密切。月經(jīng)期慢性下腹痛：多由子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、宮頸狹窄或盆腔炎所致；亦可原發(fā)性痛經(jīng)。月經(jīng)間期慢性下腹痛常伴陰道少量流血。為排卵期疼痛。人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后也可有周期性慢性下腹痛。原因?yàn)閷m頸或?qū)m腔部分粘連所致。第四節(jié)下腹痛急性慢性青春期前卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)青春期*痛經(jīng)，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫破裂生殖器官發(fā)育異常（處女膜閉鎖，陰道橫隔等）性成熟期痛經(jīng)、異位妊娠、急性盆腔炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂，流產(chǎn)子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥、盆腔內(nèi)炎性粘連圍絕經(jīng)期卵巢腫瘤破裂、蒂扭轉(zhuǎn)炎癥、盆腔內(nèi)炎性粘連、晚期惡性腫瘤不同年齡期女性下腹痛的常見(jiàn)婦科原因第十六章女性生殖系統(tǒng)炎癥

生殖系統(tǒng)炎癥是婦女常疾病，包括下生殖道的外陰炎、陰道炎、宮頸炎和上生殖道的子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及盆腔結(jié)締組織炎。第一節(jié)外陰及陰道炎癥

生理情況下，卵巢分泌的雌激素使陰道上皮增生變厚并富含糖原，增加對(duì)病原體的抵抗力，糖原在陰道乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境（pH≤4.5，多在3.8~4.4），使適應(yīng)于弱堿性環(huán)境中的病原體受到抑制，稱為陰道自凈作用。（一）陰道正常菌群

①革蘭陽(yáng)性需氧菌及兼性厭氧菌；②革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌；③專性厭氧菌；④支原體及念珠菌。（二）陰道生態(tài)系統(tǒng)及影響陰道生態(tài)平衡的因素

影響陰道生態(tài)平衡的陰道環(huán)境主要為Ph陰道菌群的變化其他因素如陰道異物。（三）陰道分泌物檢查

顏色、氣味及pH病原體檢查。第一節(jié)外陰及陰道炎癥一、非特異性外陰炎non-specificvulvitis

病因經(jīng)血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激，糖尿病患者糖尿的刺激、糞瘺患者糞便的刺激尿瘺患者尿液的長(zhǎng)期浸漬化纖內(nèi)褲局部潮濕衛(wèi)生巾的刺激。臨床表現(xiàn)外陰皮膚瘙癢、疼痛、燒灼感，于活動(dòng)、性交、排尿及排便時(shí)加重。檢查見(jiàn)局部充血、腫脹、糜爛，常有抓痕，嚴(yán)重者形成潰瘍或濕疹。慢性炎癥可使皮膚增厚、粗糙、皸裂，甚至苔癬樣變。治療病因治療局部治療0.1%碘附液或1∶5000高錳酸鉀液坐浴，每日2次，坐浴后涂抗生素軟膏或紫草油。此外，可選用中藥水煎熏洗外陰部，每日1~2次。第一節(jié)外陰及陰道炎癥二、前庭大腺炎Bartholinitis

病因

性交、分娩等其他情況污染外陰部時(shí)，病原體侵入而引起主要病原體為葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌。隨著性傳播疾病發(fā)病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原體已成為常見(jiàn)病原體。急性炎癥發(fā)作時(shí)，腺管開(kāi)口阻塞，膿液不能外流、積存而形成膿腫，稱前庭大腺膿腫（abscessofBartholingland）。臨床表現(xiàn)

炎癥多發(fā)生于一側(cè)。檢查見(jiàn)局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯。嚴(yán)重者膿腫直徑可達(dá)5~6cm，患者出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。治療

臥床休息，局部保持清潔。分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，確定病原體。根據(jù)病原體選用口服或肌內(nèi)注射抗生素。膿腫形成后可切開(kāi)引流并作造口術(shù)。

第一節(jié)外陰及陰道炎癥三、前庭大腺囊腫Bartholincyst

病因系因前庭大腺管開(kāi)口部阻塞，分泌物積聚于腺腔而形成。原因：①前庭大腺膿腫消退后，腺管阻塞，膿液吸收后由粘液分泌物所代替。②先天性腺管狹窄或腺腔內(nèi)粘液濃稠，分泌物排出不暢，③前庭大腺管損傷。

臨床表現(xiàn)囊腫大小不等，多由于逐漸增大，有些可持續(xù)數(shù)年不變。囊腫小患者可無(wú)自覺(jué)癥狀，膈腫大，患者可感到外陰有墜脹感或有性交不適。檢查見(jiàn)囊腫多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，囊腫多呈橢圓形。

治療行前庭大腺囊腫造口術(shù)近年采用CO2激光作囊腫造口術(shù)效果良好，術(shù)中無(wú)出血，無(wú)需縫合。第一節(jié)外陰及陰道炎癥四、滴蟲陰道炎trichomonalvaginitis

病因滴蟲陰道炎是常見(jiàn)陰道炎，由陰道毛滴蟲引起。往往與其他陰道炎并存，約60%同時(shí)合并細(xì)菌性陰道病。

傳播途徑①經(jīng)性交直接傳播。②經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等間接傳播。

臨床表現(xiàn)主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，分泌物特點(diǎn)為稀薄膿性、黃絕色、泡沫狀、有臭味。檢查見(jiàn)陰道粘膜充血，嚴(yán)重者有散在出血斑點(diǎn)，甚至宮頸有出血點(diǎn)，形成“草莓樣”宮頸后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。

診斷陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。多次未能發(fā)現(xiàn)滴蟲時(shí)，培養(yǎng)準(zhǔn)確性達(dá)98%左右。目前聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）也可用于滴蟲的診斷，敏感性90%，特異性99.8%。第一節(jié)外陰及陰道炎癥

治療需全身用藥，單獨(dú)局部用藥療效不如全身用藥。

1.全身用藥初次治療首選甲硝唑2g，單次口服；甲硝唑400mg，每日2~3次，連服7日。初次失敗可重復(fù)應(yīng)用甲硝唑400mg,每日2~3次，連用7日。若仍失敗給予甲硝唑2g，每日1次，連服3~5日。哺乳期用藥期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳。

2.局部用藥甲硝唑陰道泡騰片200mg,每晚1次，連用7~10日；或0.75%甲硝唑凝膠，每次5g，每日２次，共７日。

3.性伴侶的治療治療期間禁止性交。第一節(jié)外陰及陰道炎癥

４.妊娠期滴蟲陰道炎治療美國(guó)疾病控制中心（CDC）推薦甲硝唑2g，單次劑量口服。妊娠期應(yīng)用甲硝唑并未增加胎兒畸形率。５.治愈標(biāo)準(zhǔn)治療后檢查滴蟲陰性時(shí)，應(yīng)每次月經(jīng)后復(fù)查3次檢查均陰性，方可稱為治愈。６.頑固病例的治療復(fù)發(fā)病例內(nèi)褲及洗滌用的毛幣，應(yīng)煮沸5~10分鐘以消滅病原體，并應(yīng)對(duì)其性伴侶進(jìn)行治療。加大甲硝唑劑量及慶用時(shí)間，每日2~4g，分次全身及局部聯(lián)合用藥，連用7~14日。第一節(jié)外陰及陰道炎癥五、絲酵母菌外陰陰道炎candidalvulvovaginitis

病因

假絲酵母菌外陰陰道炎是由假絲酵母菌（俗稱念珠菌）引起的一種常見(jiàn)外陰陰道炎，國(guó)外稱為外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginalcandidiasis,VVC）80％~90％病原體為白假絲酵母菌，10％~20％為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。發(fā)病誘因有妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素。其他誘因有胃腸道假絲酵母菌、穿緊身化纖內(nèi)褲及肥胖。

傳染途徑

主要為內(nèi)源性傳染。少部分患者可通過(guò)性交直接傳染或通過(guò)接觸感染的衣物間接傳染。第一節(jié)外陰及陰道炎癥

臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。陰道分泌物特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。婦科檢查外陰可見(jiàn)地圖樣紅斑，外陰水腫，常伴有抓痕。陰道炎陰道粘膜可見(jiàn)水腫、紅斑，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面。

診斷分泌物中找到白假絲酵母菌即可確診。有癥狀而多次濕片檢查為陰性，或?yàn)轭B固病例，為可采用培養(yǎng)法。Ph測(cè)定具有重要鑒別意義，若Ph＜4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，若Ph＞4.5，并且涂片中有多量白細(xì)胞，可能存在混合感染。第一節(jié)外陰及陰道炎癥

治療１.消除誘因２.局部用藥：①咪康唑栓劑，每晚1粒（100mg），連用7～10日；或每晚1粒（200mg）,連用3日；②克霉唑栓劑，每晚1粒（150mg），連用7日，或每日早、晚各1粒（150mg），連用3日；或1粒（500mg）,單次用藥。③制霉菌素栓劑，每晚1粒（10萬(wàn)Ｕ），連用10～14日。④0.5%～1%甲紫液涂擦陰道，每周3～4次，連續(xù)2周。３.全身用藥首選藥物：氟康唑150mg，頓服。也可選用：①伊曲康唑每次200mg,每日1次，連用3～5日；或用1日療法，每日口服400mg，分2次服用；②酮康唑200mg，每日1次或2次，連用5日。第一節(jié)外陰及陰道炎癥4.復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病（recurrentvulvovaginalcandidiasis,RVVC）的治療一年內(nèi)發(fā)作４次或以上稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病。消除誘因，并應(yīng)檢查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴蟲陰道炎、細(xì)菌性陰道病等?？拐婢鷦┮匀碛盟帪橹鳎扔弥委熈?0～14日，然后用預(yù)防量長(zhǎng)期維持。常用藥物的預(yù)防量：氟康唑150mg，每周1次，共6個(gè)月；克霉唑栓劑500mg，每周1次，連用6個(gè)月；伊曲康唑100mg，每日2次，連用7日，每月重復(fù)1次，共6個(gè)月；酮康唑每日100mg，最多連用6個(gè)月。５.性伴侶治療６.妊娠合并假絲酵母菌陰道炎的治療局部治療為主，禁用口服唑類藥物。第一節(jié)外陰及陰道炎癥六、細(xì)菌性陰道病bacterialvaginosis

病因本病為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染。促使陰道菌群發(fā)生變化的原因仍不清楚，推測(cè)可能與多個(gè)性伴侶、頻繁性交或陰道灌洗使陰道堿化有關(guān)。

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，性交后加重，分泌物呈灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁，陰道粘膜無(wú)充血的炎癥表現(xiàn)。診斷及鑒別診斷下列４項(xiàng)中有３項(xiàng)陽(yáng)性即可臨床診斷為細(xì)菌性陰道病。１.勻質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物。２.陰道Ph＞4.5。３.胺臭味試驗(yàn)（whifftest）陽(yáng)性。４.線索細(xì)胞（cluecell）陽(yáng)性。第一節(jié)外陰及陰道炎癥細(xì)菌性陰道病念珠菌陰道炎滴蟲陰道炎癥狀分泌物增多，無(wú)或輕度瘙癢重度瘙癢，燒灼感分泌物增多，輕度瘙癢分泌物特點(diǎn)白色，勻質(zhì)，腥臭味白色，豆腐渣樣稀薄、膿性，泡沫狀陰道粘膜正常水腫、紅斑散在出血點(diǎn)陰道pH>4.5（4.7~5.7）<4.5>5（5~6.5）胺試驗(yàn)陽(yáng)性陰性陰性顯微鏡檢查線索細(xì)胞，極少白細(xì)胞芽孢及假菌絲，少量白細(xì)胞陰道毛滴蟲，多量白細(xì)胞細(xì)菌性陰道病與其他陰道炎的鑒別診斷

治療選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、克林霉素。１.首選治療方案甲硝唑400mg，每日2～3次，口服，共7日；或者2%克林霉素軟膏陰道涂布，每次5g，每晚1次，連用7日；或0.75%甲硝唑軟膏（膠），每次5g，每日2次，共7日。２.可選擇治療方案甲硝唑2g，單次口服；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。３.性伴侶的治療不需常規(guī)治療。４.妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療多選擇口服用藥，甲硝唑200mg，每日3～4次，連服7日。甲硝唑2g，單次口服；或克林霉素300mg,每日2次，連服7日。第一節(jié)外陰及陰道炎癥七、老年性陰道炎senilevaginitis

病因

老年性陰道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降低引起。臨床表現(xiàn)

主要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感。陰道分泌物稀薄，呈淡黃色，嚴(yán)重者呈膿血性白帶。檢查見(jiàn)陰道粘膜充血，有小出血點(diǎn)，有時(shí)見(jiàn)淺表潰瘍。

診斷

根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)，診斷一般不難，但應(yīng)排除其他疾病才能診斷。第一節(jié)外陰及陰道炎癥

治療

治療原則為增加陰道抵抗力及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。１.增加陰道抵抗力給予雌激素制劑，己烯雌酚0.125~0.25mg，每晚放入陰道深部，7日為一療程；或用0.5%己烯雌酚軟膏；或妊馬雌酮軟膏局部涂抹，每日2次。全身用藥可口服尼爾雌醇，首次4mg，以后每2～4周1次，每次2mg。２.抑制細(xì)菌生長(zhǎng)用1％乳酸或0.5％醋酸液沖洗陰道，甲硝唑200mg或諾氟沙星100mg放于陰道深部，每日1次，7～10日為1療程。第一節(jié)外陰及陰道炎癥八、嬰幼兒外陰陰道炎infantilevaginitis

病因

1.嬰幼兒解剖特點(diǎn)

2.嬰幼兒的陰道環(huán)境與成人不同

3.嬰幼兒衛(wèi)生習(xí)慣不良

4.陰道誤放異物

病原體

常見(jiàn)病原體有大腸埃希菌及葡萄球菌、鏈球菌等。目前，淋病奈瑟菌、滴蟲、白假絲酵母菌也成為常見(jiàn)病原體。第一節(jié)外陰及陰道炎癥

臨床表現(xiàn)

主要癥狀為陰道分泌物增多，呈膿性。分泌物刺激引起外陰痛癢，患兒哭鬧、煩躁不安或用手搔抓外陰。部分患兒伴有泌尿系統(tǒng)感染，若有小陰唇粘連，排尿時(shí)尿流變細(xì)或分道。檢查可見(jiàn)外陰、陰蒂、尿道口、陰道口粘膜充血、水腫，有膿性分泌物自陰道口流鴛鴦。病變嚴(yán)重者，外陰表現(xiàn)可見(jiàn)潰瘍，粘連的小陰唇有時(shí)遮蓋陰道口及尿道口，在檢查時(shí)還應(yīng)做肛診排除陰道異物及腫瘤。第一節(jié)外陰及陰道炎癥

診斷

嬰幼兒語(yǔ)言表達(dá)能力差，詢問(wèn)母親有無(wú)陰道炎病史，結(jié)合癥狀及查體所見(jiàn)，通常可做出初步診斷。陰道分泌物找滴蟲、白假絲酵母菌或涂片染色作病原學(xué)檢查，以明確病原體，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。

治療

治療原則為：①保持外陰清潔、干燥，減少摩擦；②針對(duì)病原體選擇相應(yīng)口服抗生素治療，③對(duì)癥處理：有蟯蟲者，給予驅(qū)蟲治療；若陰道有異物，應(yīng)及時(shí)取出；小陰唇粘連者外涂雌激素軟膏后，多可松解，嚴(yán)重者應(yīng)分離粘連，并涂以抗生素軟膏。第一節(jié)外陰及陰道炎癥第二節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）

宮頸炎癥是婦科常見(jiàn)疾病之一，約50％已婚婦女經(jīng)歷此病。包括宮頸陰道部及宮頸管粘膜炎癥。

一、性宮頸炎acutecervicitis

病因及病原體

急性宮頸炎主要由性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致。由葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌引起的急性宮頸炎較少見(jiàn)。臨床常見(jiàn)急性宮頸炎為粘液膿性宮頸炎（mucopurulentcervicitis,MPC）,其特點(diǎn)是于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上肉眼見(jiàn)到膿性或粘液膿性分泌物擦拭宮頸管容易誘發(fā)出血。病原體主要為沙眼衣原體及淋病奈瑟菌。

臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性，外陰瘙癢及灼熱感，伴有腰酸及下腹部墜痛，也可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。常有下泌尿道癥狀，如尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查見(jiàn)宮頸充血、水腫、粘膜外翻呈“撅嘴”狀，有膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛，質(zhì)脆，觸之易出血。

診斷對(duì)MPC者應(yīng)作衣原體及淋病奈瑟菌的檢測(cè)。革蘭染色分泌物培養(yǎng)、PCR及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELLISA）。治療治療主要針對(duì)病原體。急性淋菌性宮頸炎大劑量、單次給藥，常用第三代頭孢菌素、喹諾酮類及大觀霉素。治療衣原體藥物有四環(huán)素類、紅霉素類及喹諾酮類。若為淋菌性宮頸炎，治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌的藥物外，同時(shí)應(yīng)用抗衣原體感染藥物。第二節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）二、慢性宮頸炎(chroniccervicitis)

慢性宮頸炎多由急性宮頸炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，也有的患者無(wú)急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。

病理

１.宮頸糜爛（cervicalerosion）宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，糜爛面為完整的宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋。根據(jù)糜爛深淺程度分為3型：?jiǎn)渭冃停活w粒型；乳突型。根據(jù)糜爛面積分為3度（圖16－1）；輕度（Ⅰ度）；中度（Ⅱ度）；重度（Ⅲ度）。２.宮頸息肉（cervicalpolyp）慢性炎癥長(zhǎng)期刺激使宮頸管局部粘膜增生，增生的粘膜逐漸自基底部向?qū)m頸外口突出而形成息肉。第二節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）宮頸糜爛分度宮頸息肉宮頸腺囊腫

３.宮頸粘膜炎（endocervicitis）病變局限于宮頸管粘膜及粘膜下組織。４.宮頸腺囊腫（Nabothcyst）宮頸糜爛愈合過(guò)程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞；腺管周圍的結(jié)締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻、潴留形成囊腫。５.宮頸肥大（cervicalhypertrophy）慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激，宮頸組織充血、水腫，腺體和間質(zhì)增生，使宮頸呈不同程度肥大、硬度增加。第二節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）

臨床表現(xiàn)

主要癥狀是陰道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性，伴息肉形成時(shí)可有血性白帶或性交后出血。當(dāng)炎癥涉及膀胱下結(jié)締組織出現(xiàn)尿急、尿頻。炎癥沿宮骶韌帶擴(kuò)散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹墜痛等。婦科檢查時(shí)可見(jiàn)宮頸有不同程度糜爛、肥大、充血、水腫，有時(shí)質(zhì)較硬，有時(shí)可見(jiàn)息肉、裂傷及宮頸腺囊腫。

診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)作出慢性宮頸炎的診斷并不困難，但明確病原體困難。性病高危婦女，慶作淋病奈瑟菌及衣原體的相關(guān)檢查。需常規(guī)作宮頸刮片、宮頸管吸片，必要時(shí)作陰道鏡檢查及活組織檢查。第二節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）

治療慢性宮頸炎以局部治療為主，根據(jù)病變特點(diǎn)采用不同的治療方法。

1.宮頸糜爛

(1)物理治療：臨床常用的方法有激光、冷凍，紅外線凝結(jié)及微波等；(2)藥物治療；(3)手術(shù)治療：糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者，可考慮作宮頸錐形切除術(shù)，現(xiàn)已少用。應(yīng)用環(huán)形電切術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionproce-dure,LEEP），效果較好。２.宮頸息肉行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除息肉送病理組織學(xué)檢查。３.宮頸管粘膜炎需行全身治療，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用相應(yīng)抗感染藥物。４.宮頸腺囊腫小的可不予處理，大或合并感染，可用微波治療，或采用激光照射。第二節(jié)宮頸炎癥（cervicitis）第三節(jié)盆腔炎癥

女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)稱為盆腔炎（Pelvicinflammato-rydisease,PID）,主要包括子宮內(nèi)膜炎（endometritis）、輸卵管炎（salpingitis）、輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）、盆腔腹膜炎（peritonitis）。盆腔炎有急性和慢性兩類。

女性生殖道的自然防御功能１.兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。２.由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界污染。經(jīng)產(chǎn)婦陰道松弛，這種防御功能較差。３.陰道自凈作用。第三節(jié)盆腔炎癥

４.宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管粘膜為分泌粘液的高柱狀上皮所覆蓋，粘膜形成皺褶、嵴突或陷窩，從而增加粘膜表現(xiàn)積；宮頸管分泌大量粘液形成粘液栓，內(nèi)含溶菌酶及局部抗體，其對(duì)保持內(nèi)生殖器無(wú)菌非常重要。據(jù)報(bào)道宮頸粘液栓的下1/3能查出細(xì)菌，而上2/3查不到細(xì)菌。５.育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件。６.輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻止病原體的侵入。第三節(jié)盆腔炎癥

病原體及其致病特點(diǎn)病原體有兩個(gè)來(lái)源：①內(nèi)源性病原體，來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以混合感染多見(jiàn)；②外源性病原體，主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體，其他有綠膿桿菌、結(jié)核桿菌等。

1.鏈球菌 5.淋病奈瑟菌

2.葡萄球菌 6.衣原體

3.大腸埃希菌 7.支原體

4.厭氧菌第三節(jié)盆腔炎癥

感染途徑１.沿生殖道粘膜上行蔓延２.經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延３.經(jīng)血循環(huán)傳播４.直接蔓延第三節(jié)盆腔炎癥炎癥經(jīng)粘膜上行蔓延炎癥經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延宮頸糜爛分度一、急性盆腔炎誘發(fā)因素

１.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染２.產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染３.經(jīng)期衛(wèi)生不良４.感染性傳播疾?。?鄰近器官炎癥直接蔓延

6.慢性盆腔炎急性發(fā)作７.宮內(nèi)節(jié)育器第三節(jié)盆腔炎癥

病理

1.急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎多見(jiàn)于流產(chǎn)、分娩后。

2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，因傳播途徑不同而有不同的病變特點(diǎn)。

3.急性盆腔腹膜炎

4.急性盆腔結(jié)締組織炎

5.敗血癥及膿毒血癥當(dāng)病原體毒性強(qiáng)、數(shù)量多、患者抵抗力降低時(shí)，常發(fā)生敗血癥。

6.Ｆitz-Hugh-Curtis綜合征是指肝包膜炎癥而無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害的肝周圍炎。第三節(jié)盆腔炎癥

臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性交后加重。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。腹膜炎出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀膿腫形成有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀。淋病奈瑟菌感染以年輕婦女多見(jiàn)，起病急，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明顯。厭氧菌感染患者的年齡偏大，容易有多次復(fù)發(fā)，常伴有膿腫形成。衣原體感染病程較長(zhǎng)，高熱不明顯，長(zhǎng)期持續(xù)低熱、主要表現(xiàn)為輕微下腹痛。盆腔檢查：陰道可能充血，并有大量膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，膿性分泌物從宮頸口流出穹隆觸痛明顯，宮頸舉痛宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯。第三節(jié)盆腔炎癥

診斷與鑒別診斷

急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)具備下列3項(xiàng)：①下腹壓痛伴或不伴反跳痛；②宮頸舉痛或?qū)m體壓痛；③附件區(qū)壓痛。下列標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性：①體溫超過(guò)38℃；②血白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L；③陰道、宮頸分泌物異?；?qū)嶒?yàn)室證實(shí)的宮頸分泌物淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性；④后穹隆穿刺抽出膿性液體；⑤Ｂ型超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)充滿液體的增粗輸卵管（伴或不伴有盆腔積液）或輸卵管卵巢膿腫；⑥腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎。腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管表現(xiàn)明顯充血；②輸卵管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。在作出急性盆腔炎的診斷后，需進(jìn)一步明確病原體。宮頸管分泌物后穹隆穿刺液有涂片、培養(yǎng)及免疫熒光檢測(cè)。急性盆腔炎應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別。第三節(jié)盆腔炎癥

治療

主要為抗生素藥物治療經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股胤e極治療，絕大多數(shù)能徹底治愈，75％的膿腫能得到控制，尤其是膿腫直徑＜8cm者治療效果較好。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療，由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染。故抗生素多采用聯(lián)合用藥。１.支持療法半臥位高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，高熱時(shí)采用物理降溫。腹脹應(yīng)行胃腸減壓。第三節(jié)盆腔炎癥２.藥物治療給藥途徑以靜脈滴注收效快，常用的配伍方案如下：

(1)青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合方案：青霉素每日320萬(wàn)～960萬(wàn)Ｕ，分3～4次間歇快速滴注；紅霉素每日1～2g，分3～4次靜滴。慶大霉素80mg每日2～3次，靜滴或肌注；阿米卡星每日200～400mg，分2次肌注，甲硝唑葡萄糖注射液250ml(內(nèi)含甲硝唑500mg)，靜滴，每8小時(shí)1次，適于內(nèi)源性細(xì)菌感染，且平素很少應(yīng)用抗生素。第三節(jié)盆腔炎癥(2)克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案：克林霉素600～900mg，每8～12小時(shí)1次，慶大霉素80mg，每8小時(shí)1次，靜滴。用于治療輸卵管卵巢膿腫。

(3)第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素的藥物：頭孢西丁鈉1～2g，靜注，每6小時(shí)1次。頭孢呋辛鈉0.75~1.5g，每日3次，肌注或靜注；頭孢孟多0.5~1g，每日4次，靜注或靜滴，頭孢替安每日1～2g，分2～4次給予。第三節(jié)盆腔炎癥(4)第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素的藥物：頭孢替坦二鈉1～2g，靜注，每12小時(shí)1次。頭孢唑肟每日0.5~2g，嚴(yán)重者4g，分2～4次靜注；頭孢曲松鈉1g，每日1次，靜注，用于一般感染，若為嚴(yán)重感染，每日2g，分2次給予；頭孢噻肟鈉0.5~1g，每日2～4次，靜注。第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素多用于革蘭陰性桿菌及淋病奈瑟菌感染的治療。若考慮有衣原體或支原體感染，應(yīng)加服多環(huán)素100mg，每12小時(shí)1次，連續(xù)用藥10～14日。對(duì)不能耐受多西環(huán)素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg，每日1次，連用3日。第三節(jié)盆腔炎癥(5)喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案：環(huán)丙沙星200mg，靜滴，每12小時(shí)1次；或氧氟沙星400mg，靜滴，每12小時(shí)1次。甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次。

(6)青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案：氨芐西林／舒巴坦3g，靜注，每6小時(shí)1次，加多西環(huán)素100mg，每日2次，連服14日。對(duì)放置宮內(nèi)節(jié)育器者，抗生素治療后應(yīng)將其取出。第三節(jié)盆腔炎癥3.手術(shù)治療

(1)藥物治療無(wú)效：TOA或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。

(2)膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2～3周），包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除。

(3)膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)。手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。原則以切除病灶為主。年輕以采用保守性手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù)；盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時(shí)，可經(jīng)陰道切開(kāi)排膿，同時(shí)注入抗生素。4.中藥治療主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。第三節(jié)盆腔炎癥二、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，但亦可無(wú)急性盆腔炎病史，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。病理

１.慢性子宮內(nèi)膜炎發(fā)生于產(chǎn)后、流產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后見(jiàn)于絕經(jīng)后雌激素低下的老年婦女。２.慢性輸卵管炎與輸卵管積水慢性輸卵管炎雙側(cè)居多，輸卵管傘端及峽部因炎癥粘連閉鎖，形成輸卵管積水。３.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫輸卵管發(fā)炎時(shí)波及卵巢。４.慢性盆腔結(jié)締組織炎多由慢性宮頸炎癥發(fā)展而來(lái)，蔓延至宮骶韌帶處，使纖維組織增生、變硬。第三節(jié)盆腔炎癥

臨床表現(xiàn)

１.慢性盆腔痛、下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。２.不孕及異位妊娠。３.月經(jīng)異常月經(jīng)不規(guī)則；經(jīng)量增多；月經(jīng)失調(diào)。４.全身癥狀易感疲倦，神經(jīng)衰弱癥狀。５.體征子宮內(nèi)膜炎，子宮增大、壓痛；輸卵管炎在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀增粗輸卵管，并有輕度壓痛；輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動(dòng)多受限，盆腔結(jié)締組織炎，子宮常呈后傾后屈，活動(dòng)受限或粘連固定，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。第三節(jié)盆腔炎癥

診斷與鑒別診斷癥狀和體征明顯者，診斷多無(wú)困難。慢性盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位癥卵巢鑒別。

治療采取綜合治療１.子宮內(nèi)膜炎產(chǎn)后、流產(chǎn)后懷疑有胎盤胎膜殘留者，應(yīng)用抗生素治療后行刮宮術(shù)。老年性子宮內(nèi)膜炎采用全身抗生素治療，必要時(shí)應(yīng)用小劑量雌激素，宮腔積膿，需行擴(kuò)宮術(shù)。第三節(jié)盆腔炎癥２.輸卵管炎或輸卵管卵巢炎需綜合治療。

(1)物理療法：有激光、短波、超短波、微波、離子透入等。

(2)中藥治療治則以清熱利濕，活血化瘀為主。

(3)抗生素治療年輕需保留生育功能者，或急性發(fā)作時(shí)可以應(yīng)用，最好同時(shí)采用抗衣原體或支原體的藥物。

(4)其他藥物治療：采用α-糜蛋白酶5mg或透明質(zhì)酸酶1500U，肌內(nèi)注射，隔日1次，7～10次為一療程，以利粘連和炎癥吸收。

(5)手術(shù)治療：存在感染灶，反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作或伴有嚴(yán)重盆腔疼痛經(jīng)綜合治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)以徹底治愈為原則，單側(cè)附件切除術(shù)或全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對(duì)年輕婦女應(yīng)蛋量保留卵巢功能。3.輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫常無(wú)病原體，應(yīng)行手術(shù)治療。第三節(jié)盆腔炎癥三、生殖器結(jié)核(genitaltuberculosis)

由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見(jiàn)于20~40歲婦女，近年有升高趨勢(shì)。

傳播途徑生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，生殖器結(jié)核常見(jiàn)的傳染途徑：１.血行傳播為最主要的傳播途徑。２.直接蔓延腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。３.淋巴傳播較少見(jiàn)。４.性交傳播極罕見(jiàn)。第三節(jié)盆腔炎癥

病理

１.輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的90％~100％，雙側(cè)性居多。輸卵管增粗肥大，傘端外翻傘端封閉，管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié)；峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起。輸卵管漿膜面可見(jiàn)多個(gè)粟粒結(jié)節(jié)常與其鄰近器官?gòu)V泛粘連。２.子宮內(nèi)膜結(jié)核常由輸卵管結(jié)核蔓延而來(lái)，占生殖器結(jié)核的50％～80％。早期在宮腔兩側(cè)角，隨著病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜代以瘢痕組織，宮腔粘連變形、縮小。３.卵巢結(jié)核亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來(lái)，占生殖器結(jié)核的20％～30％。通常僅有卵巢周圍炎，由血循環(huán)傳播的感染，可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。４.宮頸結(jié)核常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來(lái)或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播，較少見(jiàn)，占生殖器結(jié)核的10％～20％。５.盆腔腹膜結(jié)核盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。滲出型以滲出為主，腹膜及盆腔臟器漿膜面布滿無(wú)數(shù)大小不等的散在灰黃色結(jié)節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，粘連形成多個(gè)包裹性囊腫；粘連型以粘連為主，特點(diǎn)為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連。第三節(jié)盆腔炎癥

臨床表現(xiàn)

１.不孕２.月經(jīng)失調(diào)３.下腹墜痛４.全身癥狀

5.全身及婦科檢查

診斷詳細(xì)詢問(wèn)病史，低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時(shí)；慢性盆腔炎久治不愈結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核。１.子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。經(jīng)前１周或月經(jīng)來(lái)潮６小時(shí)內(nèi)行刮宮術(shù)。術(shù)前３日及術(shù)后４日應(yīng)每日肌注鏈霉素０.75g及口服異煙肼0.3g，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散。注意刮取子宮角部?jī)?nèi)膜送病理檢查。第三節(jié)盆腔炎癥２.Ｘ線檢查

(1)胸部Ｘ線拍片

(2)盆腔Ｘ線拍片

(3)子宮輸卵管碘油造影可能見(jiàn)到下列征象：①宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀；②輸卵管管腔有多個(gè)狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細(xì)小而僵直；③在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶；④若碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。３.腹腔鏡檢查觀察子宮、輸卵管漿膜面有無(wú)粟粒結(jié)節(jié)，取腹腔液行結(jié)核菌檢查，病變處作活組織檢查。４.結(jié)核菌檢查取月經(jīng)血或?qū)m腔刮出物或腹腔液作結(jié)核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結(jié)核菌。②結(jié)核菌培養(yǎng)，③分子生物學(xué)方法，如ＰＣＲ技術(shù)。④動(dòng)物接種。５.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性說(shuō)明目前仍有活動(dòng)性病灶。６.其它白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，分類中淋巴細(xì)胞增多。第三節(jié)盆腔炎癥

治療采用抗結(jié)核藥物治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔的治療原則。１.抗結(jié)核藥物治療藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。常用的抗結(jié)核藥物有①異煙肼（isoniazid,或ＩＮＨ，Ｈ）300mg,每日1次頓服，或每周2～3次，每次600～800mg。②利福平（rifampicin,R）每日450～600mg早飯前頓服，間歇療法為每周2～3次，每次600～900mg。③鏈霉素（streptomycin,S）每日肌注0.75g,④乙胺丁醇（ethambutol,E）每日口服0.75~1g，也可開(kāi)始時(shí)每日25mg/kg，8周后改為15mg/kg。間歇療法為每周2～3次，每次1.5~2g。⑤吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z）每日1.5~2g,分3次口服。第三節(jié)盆腔炎癥

常用的治療方案①?gòu)?qiáng)化期2個(gè)月，鏈霉素、異煙肼、利福平、吡唪酰胺四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，4個(gè)月鞏固期每日連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平（簡(jiǎn)稱2SHRZ/4HR）：或鞏固期每周３次間歇應(yīng)用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）。②強(qiáng)化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月，鞏固期每日應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個(gè)月（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個(gè)月（2SHRZ/6H3R3E3）；也可采用全程間歇療法，強(qiáng)化期2個(gè)月，每周3次聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個(gè)月，每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第三節(jié)盆腔炎癥2.支持療法急性患者至少應(yīng)休息3個(gè)月，慢性患者可從事部分工作和學(xué)習(xí)，要注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

3.手術(shù)治療出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退。②治療無(wú)效或治療后又反復(fù)發(fā)作者。③已形成較大的包裹性積液者。④子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無(wú)效者。術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物1~2個(gè)月，手術(shù)以全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜。對(duì)年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。第三節(jié)盆腔炎癥第十七章性傳播疾?。╯exuallytransmitteddiseases,STD）

性傳播疾病是指通過(guò)性行為或類似性行為傳染的一組傳染病。傳統(tǒng)性?。ㄒ卜Q經(jīng)典性病）包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫及腹股溝淋巴肉芽腫5大性病。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的性傳播疾病包括20余種疾病，病原體有細(xì)菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體、真菌、原蟲及寄生蟲8類。我國(guó)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、需作疫情報(bào)告的性傳播疾病有8種，其中梅毒、淋病、艾滋病列為傳染病法中的乙類傳染病，其余5種為非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、軟下疳\性病性淋巴肉芽腫和生殖器皰疹。

病因

淋病奈瑟菌是革蘭陰性雙球菌。

傳播途徑

成人主要通過(guò)性交直接接觸傳染，極少經(jīng)間接傳染；兒童多為間接傳染；新生兒多在分娩通過(guò)軟產(chǎn)道時(shí)接觸污染的陰道分泌物傳染。

臨床表現(xiàn)

潛伏期1~10日，平均3~5日，50%~70%婦女感染淋病奈瑟菌后無(wú)臨床癥狀，易被忽略，但仍具有傳染性。第一節(jié)淋?。╣onorrhea）1.下生殖道感染淋病奈瑟菌感染最初引起宮頸管粘膜炎、尿道炎、前庭大腺炎，也稱為無(wú)合并癥淋?。╱ncomplicatedgonococcalinfections）。宮頸粘膜炎表現(xiàn)為陰道膿性分泌物外陰瘙癢或灼熱感，檢查見(jiàn)宮頸明顯充血、水腫、糜爛，有膿性分泌物從宮頸口流出，宮頸觸痛，觸之易出血。尿道炎表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急，排尿時(shí)尿道口灼熱感。檢查見(jiàn)尿道口紅腫、觸痛，經(jīng)陰道前壁向恥骨聯(lián)合方向擠壓尿道或尿道旁腺有膿性分泌物流出。前庭大腺炎，腺體開(kāi)口外紅腫、觸痛、溢膿，若腺管阻塞也可形成膿腫。第一節(jié)淋?。╣onorrhea）2.上生殖道感染無(wú)合并癥淋病未經(jīng)漢療淋病奈瑟菌可上行感染盆腔臟器，導(dǎo)致淋菌性盆腔炎，引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管積膿、盆腔腹膜炎，甚至形成輸卵管卵巢膿腫、盆腔膿腫，稱為女性合并癥淋病（complicatedgonococcalinfections）。起病急，突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、白帶增多、雙側(cè)下腹疼痛。婦科檢查下腹兩側(cè)深壓痛，下腹部肌緊張及反跳痛。宮頸外口可見(jiàn)膿性分泌物流出，宮頸充血、水腫、舉痛，雙側(cè)附件增厚、壓痛。第一節(jié)淋病（gonorrhea）3.播散性淋病播散性淋?。╠isseminatedgonococcalinfection,DGI或disseminatedgonococcaldisease,DGD）指淋病奈瑟菌通過(guò)血循環(huán)傳播，引起全身淋病奈瑟菌性疾病。高熱、寒戰(zhàn)、皮疹、全身不適、食欲不振等全身癥狀，表現(xiàn)為淋菌性皮炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、胸膜炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、心包炎等全身病變。

4.妊娠合并淋病表現(xiàn)同非孕期。妊娠期可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、絨毛膜羊膜炎胎膜早破早產(chǎn)。分娩時(shí)子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致播散性淋病。新生兒出現(xiàn)淋菌性眼炎。第一節(jié)淋病（gonorrhea）

診斷

根據(jù)不良的性接觸史、臨床表現(xiàn)及下列實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。

1.分泌物涂片檢查只能作為篩查手段，必要時(shí)應(yīng)作培養(yǎng)

2.淋病奈瑟菌培養(yǎng)診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)方法,陽(yáng)性率為80%~90.5%。

3.核酸檢測(cè)PCR方法的敏感性及特異性操作過(guò)程中應(yīng)注意防止污染造成的假陽(yáng)性。第一節(jié)淋病（gonorrhea）

治療治療原則是及時(shí)、足量、規(guī)范應(yīng)用抗生素。目前選用的抗生素以第三代頭孢菌素為主。無(wú)合并癥淋病推薦大劑量單次給藥方案，合并癥淋病應(yīng)連續(xù)每日給藥，保持足夠治療時(shí)間；由于20%~40%淋病同時(shí)合并沙眼衣原體感染，因此，可同時(shí)應(yīng)用抗衣原體藥物。1.淋菌性宮頸炎、尿道炎、前庭大腺炎首選頭孢曲松鈉250mg，單次肌注，頭孢噻肟鈉1g，單次肌注；環(huán)丙沙星500mg，單次口服，氧氟沙星400mg，單次口服，大觀霉素4g，單次肌注，以上藥物同時(shí)加用阿奇霉素1g，單次口服；或口服多西環(huán)素100mg，每日2次，共7日。第一節(jié)淋病（gonorrhea）

頭孢菌素類藥物有：頭孢唑肟500mg，單次肌注；頭孢克肟400

mg,單次口服；頭孢替坦二鈉1g,肌注；頭孢西丁鈉2g，單次肌注，加丙磺舒1g，口服；喹諾酮類藥物有：依諾沙星400mg,單次口服；洛美沙星400mg,單次口服；諾氟沙星800mg,單次口服。

2.淋菌性盆腔炎頭孢曲松鈉500mg，每日1次，肌注，連續(xù)10日；大觀霉素2g，每日1次，肌注，連續(xù)10日。同時(shí)加用甲硝唑400mg，每日2次，口服，邊續(xù)10日；或多西環(huán)素100mg，每日2次，口服，連續(xù)10日。第一節(jié)淋?。╣onorrhea）3.播散性淋病頭孢曲松鈉1g，每日1次，肌注或靜注，連用10日；或大觀霉素2g，每日2次肌注，連用10日。其他頭孢菌素類藥物有頭孢噻肟鈉1g，每8小時(shí)1次靜注；或頭孢唑肟1g，每8小時(shí)1次靜注。對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏患者，可用環(huán)丙沙星200mg，每12小時(shí)1次靜滴；或氧氟沙星400mg，每12小時(shí)1次靜滴，在癥狀改善后繼續(xù)用24~48小時(shí)后改為口服環(huán)丙沙星250~500mg，每日2次，連續(xù)7日；或口服氧氟沙星200~400mg，每日2次，連續(xù)7日。有衣原體或支原體感染，同時(shí)加服多西環(huán)素100mg，每日2次，共7日；或阿奇霉素1g，單次口服。第一節(jié)淋?。╣onorrhea）4.妊娠合并淋病忌用喹諾酮類或四環(huán)素類藥物?？蛇x用頭孢曲松鈉250mg，單次肌注；或大觀霉素4g，單次肌注。淋病孕婦所生的新生兒應(yīng)用1%硝酸銀液滴眼，預(yù)防淋菌性眼炎。

治愈標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束后2周內(nèi)，在無(wú)性接觸史情況下符合下列標(biāo)準(zhǔn)為治愈：①臨床癥狀和體征全部消失；②在治療結(jié)束后4~7日取宮頸管分泌物涂片及培養(yǎng)復(fù)查淋病奈瑟菌陰性。第一節(jié)淋?。╣onorrhea）

病因梅毒是由蒼白密螺旋體蒼白亞種引起的慢性性傳播疾病。

傳播途徑性接觸直接傳播是最主要的傳播途徑,占95%.偶有可能經(jīng)接觸污染的衣物等間接感染.個(gè)別患者可通過(guò)輸入有傳染性梅毒患者的血液而感染.第二節(jié)梅毒（syphilis）

分期

梅毒分三期：一期、二期屬早期梅毒，病期在2年以內(nèi)；三期屬晚期梅毒，病期在2年以上。潛伏梅毒系指梅毒未經(jīng)治療或用藥劑量不足，無(wú)臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性，沒(méi)有其他可以引起梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性的疾病存在，腦脊液正常者。感染期限在2年以內(nèi)為早期潛伏梅毒，2年以上為晚期潛伏梅毒。第二節(jié)梅毒（syphilis）

臨床表現(xiàn)

1.一期梅毒主要表現(xiàn)為硬下疳（chancre）。硬下疳可出現(xiàn)在外陰、陰道、宮頸、肛門、口唇、乳房等部位，初為小紅斑或丘疹，迅速破潰形成糜爛或潰瘍。典型硬下疳為單發(fā)、1~2cm大小、圓形或橢圓形，邊緣稍高出皮面，表現(xiàn)呈肉紅色的糜爛面或淺表潰瘍，無(wú)痛，創(chuàng)面清潔，有漿液性滲出物，周邊及基底浸潤(rùn)明顯、具軟骨樣硬度。第二節(jié)梅毒（syphilis）2.二期梅毒主要表現(xiàn)為皮膚梅毒疹。①各種皮疹，包括斑疹、斑丘疹、丘診鱗屑性梅毒皮疹及膿皰疹等，常出現(xiàn)于軀干、四肢，也可在面部與前額部，皮疹特點(diǎn)為多形性、對(duì)稱、泛發(fā)。②偏平濕疣，多見(jiàn)于皮膚相互摩擦和潮濕的外陰及肛周。③梅毒性白斑，多見(jiàn)于頸部。④梅毒性脫發(fā)，呈蟲蝕狀，多發(fā)生于顳部。第二節(jié)梅毒（syphilis）3.三期梅毒主要表現(xiàn)為永久性皮膚粘膜損害，并可侵犯多種組織器官危及生命?；緭p害為慢性肉芽腫，①皮膚粘膜梅毒，皮膚粘膜破壞性大，愈合后留有萎縮性疤痕，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性梅毒疹、梅毒性樹(shù)膠腫、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。②骨梅毒，表現(xiàn)為骨膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎等。③眼梅毒，表現(xiàn)為虹膜炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎。④晚期心血管梅毒，表現(xiàn)為主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤。⑤晚期神經(jīng)梅毒，表現(xiàn)為梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮。第二節(jié)梅毒（syphilis）

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.暗視野顯微鏡檢查皮膚粘膜損害處滲出物或淋巴結(jié)穿刺液于暗視野顯微鏡下可見(jiàn)密螺旋體。

2.梅毒血清學(xué)檢查

(1)非密螺旋體抗原試驗(yàn)：①性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（venerealdiseaseresearchlaboratorytest,VDRL）；②血清不加熱反應(yīng)素玻片試驗(yàn)（unheatedserumregaintest,USR）；③快速血漿反應(yīng)素（rapidplasmareagainRPR）環(huán)狀卡片試驗(yàn)。一期梅毒陽(yáng)性率75％～85％，二期梅毒100％，三期梅毒可有部分假陰性。第二節(jié)梅毒（syphilis）(2)密螺旋體抗原試驗(yàn)：①密螺旋體血凝試驗(yàn)（treponemapallidumhemagglutinationassay,TPHA）；②熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（fluorescenttreponemalantibodyabsorptiontest,FTA-ABS）。

3.腦脊液檢查懷疑神經(jīng)梅毒者應(yīng)行腦脊液檢查。神經(jīng)梅毒患者腦脊液中淋巴細(xì)胞≥10×106/Ｌ，蛋白量＞50mg/dl，VDRL陽(yáng)性。第二節(jié)梅毒（syphilis）

診斷與鑒別診斷

依據(jù)性病接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。

治療

以青霉素治療為主，用藥要盡早、足量、規(guī)范。首劑治療過(guò)程中由于大量密螺旋體被殺滅，釋放異體蛋白質(zhì)，可能導(dǎo)致頭痛、發(fā)熱、肌肉痛等稱吉海反應(yīng)（Ｊarisch-Herxheimerreaction）。第二節(jié)梅毒（syphilis）1.期梅毒（包括一、二期梅毒及早期潛伏梅毒）

(1)青霉素：芐星青霉毒240萬(wàn)Ｕ，分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，共2~3次；或普魯卡因青霉素80萬(wàn)Ｕ，每日１次肌注，連續(xù)10~15日，總量800~1200萬(wàn)Ｕ。

(2)青霉素過(guò)敏者：鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次口服，連用15日；或多西環(huán)素100mg，每日2次口服，連用15日；或紅霉素500mg，每日4次，連服15日，但紅霉素效果差。第二節(jié)梅毒（syphilis）2.晚期梅素（包括三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒，晚期潛伏梅毒或不能確定病期的潛伏梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒(1)青霉素：芐星青霉素240萬(wàn)Ｕ，分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，共3次，總量720萬(wàn)Ｕ；或普魯卡因青霉素80萬(wàn)Ｕ，每日1次，肌注，連續(xù)20日。（2）青霉素過(guò)敏者：鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，口服，連用30日；或多西環(huán)素100mg，每日２次，口服，連用30