腦梗死護(hù)理查房

多發(fā)性腦梗死康復(fù)護(hù)理查房康復(fù)醫(yī)學(xué)科:張維君

2017-5-22主查人：張維君時(shí)間：2017年5月22號地點(diǎn)：護(hù)士辦公室參加人員：主要內(nèi)容病史匯報(bào)：現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查

護(hù)理問題：主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施知識鏈接：帕金森相關(guān)知識病史匯報(bào)5120床曾憲祥男性82歲目前診斷：1.多發(fā)性腦梗死2.急性上呼吸道感染3.帕金森病4.冠心病

簡要病史—現(xiàn)病史患者系因“頭暈、雙下肢無力伴體溫升高1天”于5月16日入院?；颊?月15日受涼后出現(xiàn)頭暈癥狀，后出現(xiàn)雙下肢無力癥狀，感不易坐起，并伴有體溫升高，精神差，并出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，體溫最高升至39℃，稍咳嗽?；颊咦篚撞磕[脹明顯，既往有丹毒病史，請普外科會診，建議抗感染治療，硫酸鎂濕敷既往史“冠心病”病史4年“帕金森”病史8年，自服“多巴絲肼”控制，雙上肢抖動(dòng)癥狀控制尚可雙下肢靜脈曲張手術(shù)史7年有青霉素過敏史有“丹毒”病史實(shí)驗(yàn)室檢查45-77%20-40%131-172(g/L)4-10(10-9/L)22-30(mmol/L)3.89-6.11(mmol/L)0-40(U/L)中性粒細(xì)胞百分比(5.16)92.11

淋巴細(xì)胞百分比(5.16)3.02血紅蛋白(5.16)126.00血白細(xì)胞(5.16)13.47二氧化碳(5.16)21.0葡萄糖(5.16)7.07谷丙轉(zhuǎn)氨酶（5.16）45

心電圖檢查護(hù)理查體體檢：T:39.0℃P:74次/分R:19次/分BP:149/76mmHg。查體：神清，智能稍減退，左上肢遠(yuǎn)端偶見不自主抖動(dòng)，四肢肌力5級-，肌張力稍增高，腱反射（++），雙側(cè)病理征未引出，雙肺呼吸音粗。ADL評分：10分、Nordon改良評分：22分、Morse評分：60分、管道滑脫評分：2分。治療原則—一般治療抗血小板聚集擴(kuò)張腦血管，營養(yǎng)神經(jīng)低鹽低脂飲食退熱、補(bǔ)液支持抗感染治療護(hù)理診斷P1：體溫升高P2：生活自理能力缺陷P3：有受傷的危險(xiǎn)P4：軀體移動(dòng)障礙P5：有皮膚受損的危險(xiǎn)P6：知識缺乏P7：自尊紊亂P8：舒適的改變P9：語言溝通障礙P1:體溫升高——與感染有關(guān)I:1、遵醫(yī)囑予抗感染藥物應(yīng)用2、嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化3、囑其多飲水，并予以溫水擦浴等物理降溫4、注意保暖，及時(shí)更換潮濕衣服O:患者體溫正常

P2：生活自理能力缺陷——與肢體活動(dòng)不利有關(guān)I：1、入院ADL評分10分，給予必要的幫助和指導(dǎo)。協(xié)助患者洗頭或床上擦浴，及時(shí)更換干凈的衣物。理解患者的排便習(xí)慣及時(shí)遞送便器?；謴?fù)期時(shí)，協(xié)助或讓其自行完成早晚刷牙、飯后漱口、翻身等活動(dòng)。鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。2、為患者提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，減少干擾O：仍需他人幫助給予生活護(hù)理P3：有受傷的危險(xiǎn)---與平衡能力下降、年齡大有關(guān)I：1、向患者及家人介紹醫(yī)院各項(xiàng)設(shè)施的使用方法，告訴患者有不適感受時(shí)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員及家人

2、衣服寬松合身，鞋子應(yīng)防滑，地面保持干燥，防跌倒：加床欄，防墜床。

3、病房光線充足，日常用品放在容易取拿的地方

4、

外出活動(dòng)有人陪伴

5、功能鍛煉不宜過于勞累O:患者未發(fā)生意外受傷，患者及家人能采取自護(hù)防護(hù)措施

P4：軀體移動(dòng)障礙——與帕金森所致的震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨機(jī)運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。I：加強(qiáng)巡視，主動(dòng)詢問病人需求，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人自我護(hù)理；協(xié)助生活護(hù)理；做好防護(hù)，提供生活方便；采取有效溝通方式，耐心傾聽病人主訴，了解其生活和情感需求。采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意動(dòng)作輕柔，避免病人疼痛、骨折。O：患者仍有軀體移動(dòng)障礙P5：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與不能自行改變體位有關(guān)I：1、入科及時(shí)評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表22分。2、協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次4、及時(shí)更換潮濕衣物被服，保持床單衣物清潔干燥。

5、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。O：患者目前皮膚完整P6：知識缺乏：與文化水平有關(guān)I：向家屬講解疾病的相關(guān)知識，指導(dǎo)多吃富含維生素的食物，如芹菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，少吃油炸食品，告訴家屬有關(guān)藥物的名稱、劑量、用法及副作用，定期門診復(fù)查，氣候變化注意保暖，防止感冒。O:目前家屬了解部分疾病相關(guān)知識P7：自尊紊亂：與生活依賴他人有關(guān)I：細(xì)心觀察病人的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)病人表達(dá)并注意傾聽他們的心理感受；與病人討論身體健康狀況改變所造成的影響、不利因素，及時(shí)給與正確的信息和引導(dǎo)，使其能夠接受和適應(yīng)自己目前的狀態(tài)并能設(shè)法改善。鼓勵(lì)病人盡量維持過去的興趣和愛好，多與人交往；指導(dǎo)家屬關(guān)心體貼病人，營造良好的親情氛圍，保持良好心態(tài)。鼓勵(lì)病人表達(dá)并注意傾聽其心理感受。必要時(shí)提供隱蔽的環(huán)境，尤其是協(xié)助飲食、起居、排泄等生活護(hù)理時(shí)。O：患者能夠主動(dòng)表達(dá)自己的感受，并積極實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值P8:舒適的改變I:安慰、關(guān)心、體貼病人、避免病人過分緊張。按摩受累肌肉，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以肌肉松弛劑或止痙止痛劑。給予含纖維素豐富的蔬菜、水果，鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，按摩腹部，鼓勵(lì)多作腹部運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)予以緩瀉劑。O:患者自感較前舒適

P9:語言溝通障礙I:將床頭鈴及日常用品（手紙、水杯、眼鏡等）放在病人伸手可及處。給病人足夠的時(shí)間表達(dá)清楚自己的需要。不對病人說有損病人自尊的話（如結(jié)巴、說話含糊不清等）。鼓勵(lì)病人大聲朗讀，多參與親友的交談。溝通時(shí)，以誠懇的態(tài)度對待病人。必要時(shí)提供替代的交流輔助工具，注意病人的身體語言所提供的信息O:患者能表達(dá)自己的需要知識鏈接-帕金森

帕金森病又稱震顫麻痹，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)減少、肌強(qiáng)直和體位不穩(wěn)為臨床特征，主要病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成。臨床表現(xiàn)

一、靜止性震顫

二、肌強(qiáng)直三、運(yùn)動(dòng)遲緩

四、姿勢步態(tài)異常用藥注意事項(xiàng)

1、早期帕金森病的患者可選擇飯后服藥來減少惡心感。但當(dāng)出現(xiàn)“開關(guān)”的藥效變動(dòng)時(shí)，最好進(jìn)食前30～60分鐘或進(jìn)食后1～2個(gè)小時(shí)服用藥，以降低食物對藥物吸收的影響。2、在服用新藥物或提高劑量的前幾周內(nèi)，因未能清楚地了解身體的反應(yīng)，要避免駕駛或進(jìn)行其他需要高度集中精神和活動(dòng)能力的工作。3、除非有醫(yī)師指示，否則不要隨便停藥。因?yàn)檫@樣可能會使癥狀突然間惡化，引發(fā)危險(xiǎn)的并發(fā)癥。生活護(hù)理衣服選較寬大盡量減少扣子，可選用拉鏈、按扣或自粘等，布料最好選用全棉，便于吸汗早、中餐低蛋白飲食，以碳水化合物為主，晚餐可適當(dāng)攝取蛋白質(zhì)，睡前一杯牛奶或酸奶，多吃谷類和新鮮瓜果蔬菜，盡量不吃肥肉、葷油和動(dòng)物內(nèi)臟，每天喝6至8杯水選用帶扶手的椅子，床不宜太高或太低，方便起臥，床頭燈的開關(guān)設(shè)置在順手的地方生活護(hù)理鋪設(shè)防滑地板和安全扶手，夜間起床必需保證光線足夠，床旁放置便盆，室內(nèi)地面平坦，減少臺階穿平底的皮鞋和布鞋，防滑性比較好，不要穿拖鞋，易脫落，甚至絆倒自己，不要穿系帶鞋知識鏈接-丹毒丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥感染，為乙型溶血型鏈球菌侵襲所致。好發(fā)于下肢和面部。其臨床表現(xiàn)為起病急，局部出現(xiàn)界限清楚之片狀紅疹，顏色鮮紅，并稍隆起，壓之褪色。皮膚表面緊張熾熱，迅速向四周蔓延，有燒灼樣痛。伴高熱畏寒及頭痛等。丹毒的健康教育（一）提高潔膚護(hù)膚意識：勤洗澡，保持皮膚清潔。保持皮膚完整，避免抓撓，護(hù)理好每一個(gè)小創(chuàng)口，因?yàn)榭此茻o足輕重的毛囊炎，都有可能為丹毒埋下禍根。（二）及時(shí)治療皮膚?。簩τ谌菀灼つw皸裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保濕霜。患有皮膚干燥癥等皮膚敏感人群，更要注意觀察皮膚、保護(hù)皮膚。丹毒的健康教育

（三）腳癬、丹毒一起防治：根據(jù)丹毒易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，很多患者都是丹毒治好后，腳癬仍存在，有癢的感覺抓破后就造成皮膚的損傷，這時(shí)細(xì)菌就容易侵入造成感染。為此，他建議腳氣患者應(yīng)積極治療腳癬，徹底治療腳癬是避免丹毒復(fù)發(fā)的好辦法。腳癬對于許多患者是司空見慣的常見疾病，尤其是癥狀較輕的患忽略了正規(guī)治療。但是，如果把腳癬提到丹毒誘發(fā)原因之一的位置上，患者就應(yīng)該引起重視丹毒的健康教育

（四）高發(fā)季節(jié)服預(yù)防藥：一般情況下，丹毒在春秋等季節(jié)交替時(shí)發(fā)病率較高。