飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理

飽胃病人的麻醉及返流誤吸的處理

一、反流、誤吸和吸入性肺炎

易致反流與誤吸的三個(gè)方面的危險(xiǎn)因素：

1.胃內(nèi)容物增多2.增加反流的傾向3.喉功能不全A胃內(nèi)容物增多

胃排空延遲胃液分泌增多過飽沒有禁食

B增加反流的傾向

食管下端括約肌張力低下胃-食管反流食管狹窄/食管癌食管內(nèi)壓性失弛癥高齡病人糖尿病性自主神經(jīng)病

C喉功能不全

全身麻醉急癥手術(shù)無經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師夜間手術(shù)

頭部創(chuàng)傷、腦梗塞/出血、帕金森氏病、神經(jīng)肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等CNS疾病多發(fā)性硬化

創(chuàng)傷、灼傷

麻醉過程中易于引起

嘔吐或反流的幾種情況

（1）麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣時(shí)使胸內(nèi)壓明顯下降；同時(shí)受頭低位的重力影響；（2）胃膨脹除了與術(shù)前進(jìn)食有關(guān)外，麻醉前用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動(dòng)，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道張力下降；

（3）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓吹氧，不適當(dāng)?shù)母邏簹饬鞑粌H使環(huán)咽括約肌開放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時(shí)喉鏡對(duì)咽部組織的牽扯，又進(jìn)一步使環(huán)咽括約肌機(jī)能喪失。（4）病人咳嗽或用力掙扎；以及晚期妊娠的孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約肌的機(jī)能。（5）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于發(fā)生嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管，在套囊的上部蓄積著大量的分泌物也易于引起誤吸。（6）藥物對(duì)食管括約肌功能的影響，如抗膽堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨對(duì)括約肌的松弛作用；嗎啡，哌替啶和地西泮則可降低括約肌的張力；琥珀膽堿因肌顫，使胃內(nèi)壓增高，引起胃內(nèi)容物反流。

返流、誤吸的高發(fā)人群飽胃的病人以及口咽部或胃內(nèi)大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發(fā)生誤吸。臨產(chǎn)的孕婦和小兒也都是返流、誤吸的高發(fā)人群。臨產(chǎn)孕婦為什么發(fā)生率高？臨產(chǎn)的孕婦因麻醉發(fā)生誤吸窒息而致死者，國外報(bào)告的較多。國內(nèi)對(duì)孕婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)或其他手術(shù)采用硬膜外阻滯，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是減少誤吸發(fā)生的重要原因。當(dāng)然，當(dāng)孕婦具有施行全身麻醉的適應(yīng)征，或手術(shù)過程中改行全麻，此時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎保護(hù)氣道，嚴(yán)密防止誤吸的發(fā)生。孕婦傾向于發(fā)生反流、誤吸的因素：

（1）傳統(tǒng)習(xí)慣上臨產(chǎn)孕婦多不限制進(jìn)食，甚至鼓勵(lì)多進(jìn)食才有力氣分娩，以至決定手術(shù)時(shí)孕婦仍處于“滿胃”；（2）精神焦慮、失眠和疼痛使胃排空時(shí)間顯著延緩；（3）增大的子宮使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高；（4）胎盤可能是產(chǎn)生促胃酸激素（gastrin）的場所，促使胃液容量增多（>25ml）和pH的下降（pH<2.5）。二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物

對(duì)誤吸結(jié)果的影響病人發(fā)生誤吸嚴(yán)重的后果包括急性肺損傷的程度，與誤吸的胃內(nèi)容物理化性質(zhì)（如pH、含脂碎塊及其大?。┖腿萘恐苯酉嚓P(guān)，以及細(xì)菌的污染。特別來自Robert和Shirley的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為引起誤吸的臨界pH為2.5，而容量為0.4ml/Kg-1（相當(dāng)于25ml）。Schwartz等狗實(shí)驗(yàn)報(bào)告，即胃內(nèi)容物pH5.9，容量2ml/Kg-1時(shí)可引起嚴(yán)重低氧和肺內(nèi)分流，若有食物的殘?jiān)鼊t可致高CO2血癥，酸中毒和肺炎，42h內(nèi)無死亡。對(duì)猴的氣管滴入鹽酸容量達(dá)0.4-0.6ml/Kg-1時(shí)，只產(chǎn)生輕度X-ray改變和臨床的表現(xiàn)，其LD50為1.0ml/Kg-1。若以此參數(shù)推論出成人，則發(fā)生嚴(yán)重誤吸的臨界容量相當(dāng)于50ml。1.高酸性(pH<2.5)胃液誤吸后，即時(shí)（約3-5分鐘）出現(xiàn)斑狀乃至廣泛肺不張，肺泡毛細(xì)血管破裂，肺泡壁顯著充血，還可見到間質(zhì)水腫和肺泡內(nèi)積水，但肺組織結(jié)構(gòu)仍比較完整，未見壞死。病人迅速出現(xiàn)低氧血癥，這可能與續(xù)發(fā)的反射機(jī)制，肺表面活性物質(zhì)失活或缺失，以及肺泡水腫、肺不張有關(guān)。由于缺氧性血管收縮而出現(xiàn)肺高壓癥。2.低酸性（pH≥2.5）胃液肺損傷較輕，偶見廣泛斑狀炎癥灶，為多型核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞所浸潤。迅速出現(xiàn)PaO2下降；除非吸入量較多，此改變一般在24h內(nèi)當(dāng)可恢復(fù)，且對(duì)PaCO2和pH影響較小。酸性胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)，低pH可被迅速中和，但卻因誘致促炎癥細(xì)胞因子如TNF、IL-8的釋放，并將激活中性白細(xì)胞趨集于受損的肺內(nèi)。隱匿于肺微循環(huán)內(nèi)的中性白細(xì)胞，則與廣泛的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞粘附和移行，引起肺毛細(xì)血管壁和上皮細(xì)胞通透性改變和損害，以至出現(xiàn)含富蛋白質(zhì)的肺間質(zhì)水腫。在此過程中，將涉及一系列粘附分子（如選擇素、整合素）以及細(xì)胞間粘附分子（如IACM-1）的活化與參與。有理由認(rèn)為，誤吸引起的急性肺損傷過程中，中性白細(xì)胞的趨化、激活和粘附是發(fā)揮著重要作用的環(huán)節(jié)。3.非酸性食物碎塊炎癥主要反映在細(xì)支氣管和肺泡管的周圍，可呈斑狀或融合成片，還可見到肺泡水腫和出血。炎癥特點(diǎn)是對(duì)異物的反應(yīng)，以淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤為主，在食物碎屑周圍可呈肉芽腫。實(shí)際上小氣道梗阻，而低氧血癥遠(yuǎn)比酸性胃液的誤吸更為嚴(yán)重，且呈升高PaCO2和pH下降。多存在有肺高壓癥。4.酸性實(shí)物碎塊此類食物的誤吸，病人的死亡率不但高，且早期就可發(fā)生死亡。引起肺組織的嚴(yán)重?fù)p害，呈廣泛的出血性肺水腫和肺泡隔壞死，肺組織結(jié)構(gòu)完全被破壞。病人呈嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，多伴有低血壓和肺高壓癥。晚期肺組織仍以異物反應(yīng)為主，或有肉芽腫和纖維化。誤吸內(nèi)容物性質(zhì)對(duì)誤吸結(jié)局的總結(jié)總而言之，誤吸胃內(nèi)容物引起的肺生理學(xué)紊亂、病理生理學(xué)改變，早期除了與反射的機(jī)制有關(guān)外，細(xì)胞因子和介質(zhì)的釋放是引起肺急性損傷不可忽視重要環(huán)節(jié)。晚期肺組織仍以異物反應(yīng)為主，出現(xiàn)肉芽腫和纖維化。三、誤吸的臨床表現(xiàn)1.急性呼吸道梗阻2.

Mendelson綜合癥3.吸入性肺不張4.吸入性肺炎1.急性呼吸道梗阻無論固體或液體的胃內(nèi)容物，均可引起氣道機(jī)械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血癥。如果當(dāng)時(shí)病人的肌肉沒有麻痹，則可見到用力的呼吸，尤以呼氣時(shí)更為明顯，隨之出現(xiàn)窒息。同時(shí)血壓驟升、脈速；若仍未能解除梗阻，則兩者均呈下降。由于缺氧使心肌收縮減弱、心室擴(kuò)張，終致室顫。有的病人因吸入物對(duì)喉或氣管的刺激而出現(xiàn)反射性心搏停止。2.Mendelson綜合癥

此綜合癥首先由Mendelson（1946）加以描述，即在誤吸發(fā)生不久或2h-4h后出現(xiàn)“哮喘樣綜合征”，病人呈發(fā)紺，心動(dòng)過速，支氣管痙攣和呼吸困難。在受累的肺野可聽到哮鳴音或羅音。肺組織損害的程度與胃內(nèi)容物的pH直接相關(guān)外，還與消化酶活性有關(guān)。胸部X射線的特點(diǎn)是受累的肺野呈不規(guī)則、邊緣模糊的斑狀陰影，一般多在誤吸發(fā)生后24h才出現(xiàn)。3.吸入性肺不張

大量吸入物可使氣道在瞬間出現(xiàn)堵塞，而完全無法進(jìn)行通氣，則后果嚴(yán)重。若只堵塞支氣管，又由于支氣管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成為完全性梗阻，遠(yuǎn)側(cè)肺泡氣被吸收后發(fā)生肺不張。肺受累面積的大小和部位，取決于發(fā)生誤吸時(shí)病人的體位和吸入物容量，平臥位時(shí)最易受累的部位是右下葉的尖段。4.吸入性肺炎氣道梗阻和肺不張導(dǎo)致肺內(nèi)感染。有的氣道內(nèi)異物是可以排出的，但由于全身麻醉導(dǎo)致咳嗽反射的抑制和纖毛運(yùn)動(dòng)的障礙，使氣道梗阻不能盡快地解除，隨著致病菌的感染，勢(shì)必引起肺炎，甚至發(fā)生肺膿腫。四、誤吸是麻醉意外致死的主要原因麻醉下發(fā)生嘔吐或反流有可能招致嚴(yán)重的后果，胃內(nèi)容物的誤吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。據(jù)有關(guān)資料報(bào)告，麻醉反流的發(fā)生率約為4%-26.3%，其中有62%-76%出現(xiàn)誤吸，誤吸大量胃內(nèi)容物的死亡率達(dá)70%。

*溫馨提示*鑒于誤吸的嚴(yán)重后果，使我們認(rèn)識(shí)到防治圍手術(shù)期的嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥過程中“防”遠(yuǎn)勝于“治”，亡羊補(bǔ)牢為時(shí)已晚！防患于未然才是上策！雖然喉罩的出現(xiàn)為臨床麻醉提供了一種有效的器具，但仍不能完全防止胃內(nèi)容物的肺誤吸，尤其不要用于飽胃和肥胖的病人。

五、反流、誤吸和吸入性肺炎的預(yù)防主要是針對(duì)構(gòu)成誤吸和肺損害的原因采取措施：（1）減少胃內(nèi)容量和提高胃液pH；（2）降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力；（3）保護(hù)氣道，尤當(dāng)氣道保護(hù)性反射消失或減弱時(shí)，更具有重要意義。1.禁食和胃的排空

對(duì)剛進(jìn)食不久的病人，若病情許可，理應(yīng)推遲其手術(shù)時(shí)間。其所需延遲的時(shí)間，可依據(jù)食物性質(zhì)、數(shù)量、病情、病人情緒和給藥的情況等因素綜合加以考慮。過去臨床上多以手術(shù)前日晚餐后開始禁食禁飲或“NPOaftermidnight”。事實(shí)上如此長時(shí)間禁食，特別是禁飲會(huì)增加病人的水和電解質(zhì)紊亂。有的病人由于饑餓或口渴難忍而佯裝已禁食禁飲，反而增加醫(yī)療上困難。最近ASA的專家小組提出關(guān)于手術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的建議，見下表1即使有此較成熟的意見，但仍不能保證在此時(shí)間內(nèi)胃已完全排空；同時(shí)還應(yīng)結(jié)合實(shí)質(zhì)飲食的量予以考慮。

表1禁食禁飲時(shí)間建議食物的性質(zhì)最低的禁食禁飲時(shí)間（h）清液*2人乳4配制的嬰兒食物6非人乳食品**6便餐***6*包括水、無渣果汁、清茶、碳酸飲料、黑咖啡，不包括乙醇。**固體食物的排空時(shí)間與此相似。***典型便餐只包括烤面包和清夜，如果為油煎或含脂的食物，和肉類則使胃排空時(shí)間延長。遇到飽胃病人怎么辦？對(duì)飽胃病人盡可能采用局部麻醉或椎管內(nèi)阻滯。若是全身麻醉適應(yīng)證，又不允許推遲手術(shù)時(shí)間，則可采取如下措施：（1）置入硬質(zhì)的粗胃管（直徑為7mm），通過吸引以排空胃內(nèi)容物，細(xì)而軟的胃管是難以吸出固體食物的碎塊。要檢查吸引的效果，切不可置而不顧。（2）采用機(jī)械性堵塞嘔吐的通道，如帶有套囊的Macintoch管或Miller-Abbott管等，但因食管壁有高度的可擴(kuò)張性，故對(duì)其確切的效果尚有疑問。（3）過去在臨床上曾用不同的藥物以求達(dá)到如下的目的：抗惡心嘔吐、抗酸和抑制胃液量和減少誤吸的危險(xiǎn)。事實(shí)上用藥未必都能達(dá)到預(yù)期的效果，不同藥物各有其適應(yīng)癥，而不作為常規(guī)的應(yīng)用。依據(jù)ASA專家小組提出的建議，可作為參考。見表2。

表2減少肺誤吸危險(xiǎn)的用藥常用藥物推薦意見胃腸道興奮藥甲氧氯普胺不作常規(guī)用藥（吐滅寧，metoclopramide）胃酸分泌阻斷藥西咪替丁不作常規(guī)用藥雷尼替丁法莫替丁抗酸藥枸櫞酸鈉不作常規(guī)用藥三硅酸鎂鎮(zhèn)吐藥氟哌利多不作常規(guī)用藥恩丹西酮（ondansetron）抗膽堿能藥阿托品不用東莨菪堿胃長寧上述藥物聯(lián)合應(yīng)用不作常規(guī)用藥用藥提高pH和減少胃液的分泌，如口服0.3M枸櫞酸鈉（sodiumcitrate）30ml于手術(shù)前15-20min，作用可持續(xù)1-3h。近年來主張用組胺H2受體拮抗藥，如西咪替丁（cimetidine）300mg于術(shù)前1h口服或肌注，兒童的劑量為7.5mg/Kg，提高pH>2.5的有效率可達(dá)90%,但對(duì)胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應(yīng)在給藥后60min-90min，持續(xù)4h。雷尼替?。╮anitidine）在術(shù)前1h靜脈注射，不僅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持續(xù)8h左右。若為降低誤吸的危險(xiǎn)為目的，不推薦應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品和東莨菪堿，因這兩種藥物可使下食管括約肌能力降低，有利于胃內(nèi)容物反流至食管。2.麻醉的誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)過程更易于發(fā)生嘔吐和反流，對(duì)飽胃病人可采用如下的方法：（1）清醒氣管內(nèi)插管，可用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液進(jìn)行表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，一俟氣管插管成功，即將氣管導(dǎo)管的套囊充氣，此法較為有效。（2）處平臥位的病人，在誘導(dǎo)時(shí)可把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體上，以期閉合食管來防止誤吸。（3）采用頭高足低進(jìn)行誘導(dǎo)，當(dāng)足較平臥位低于400時(shí)，此時(shí)咽的位置較食管賁門交接處高19cm。一般認(rèn)為，即使在胃膨脹情況下，胃內(nèi)壓的增高也不超過18cmH2O，因此可以防止反流。但在此體位下一旦發(fā)生胃內(nèi)容物反流，則發(fā)生誤吸是難以幸免。特別是心血管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體位，是輕度頭低足高位。雖然由于胃內(nèi)壓增高而易致反流，但頭低位使反流的胃內(nèi)容物大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位。

頭低足高位（40o）：易致反流減少誤吸頭高足低位（40o）：防止反流勢(shì)必誤吸

輕度頭低足高位（15o）：反流可能性增加，但可使反流的胃內(nèi)容物大部分滯留于咽部，避免誤吸入氣管誘導(dǎo)期的體位（4）恰當(dāng)選用誘導(dǎo)藥物，如應(yīng)用氧化亞氮-氧-氟烷誘導(dǎo)，讓病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，則發(fā)生嘔吐和反流的機(jī)會(huì)較少。至于硫噴妥鈉-琥珀膽堿快速誘導(dǎo)插管，因大劑量可迅速抑制嘔吐中樞，同時(shí)琥珀膽堿對(duì)膈肌和腹肌麻痹作用，故在短暫時(shí)間內(nèi)不至于發(fā)生嘔吐，但要求具有很熟練的插管技巧。無論采用何種方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，都應(yīng)準(zhǔn)備好有效的吸引器具。（5）應(yīng)完全清醒時(shí)才能拔氣管內(nèi)導(dǎo)管。病人作嘔、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的標(biāo)志，所以拔管時(shí)病人不僅能睜眼，應(yīng)具有定向能力、能作出相應(yīng)表情的應(yīng)答。否則仍有誤吸之可能。3.采用低壓、高容量套囊的氣管導(dǎo)管

通過染料進(jìn)行誤吸實(shí)驗(yàn)表明，用普通高壓低容量套囊的導(dǎo)管，其誤吸率可達(dá)56%；若改用前一種導(dǎo)管，則其發(fā)生率可降至20%。六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。1.重建通氣道（1）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流。（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進(jìn)行吸收清除胃內(nèi)容物。如為固體物可用手法直接清除，咽部異物則宜用Magil鉗夾取。若氣道僅呈部分