個(gè)案-輸尿管結(jié)石

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

護(hù)理個(gè)案姓名：李曌輪訓(xùn)科室： 泌尿外科輪訓(xùn)時(shí)間：2015.10.19—11.15個(gè)案名稱：輸尿管結(jié)石一帶教老師： 陶慧/徐佳鴻一

入院評(píng)估表姓名王家樂(lè)科別泌尿外科病室 5F東床號(hào)30住院號(hào)xxxxxx基本資料性別女 年齡63歲 民族包_婚姻狀況已婚文化程度 大專入院日期2015年10月27日9時(shí)46分入院方式（1）口急診J門診口轉(zhuǎn)診（2）^步行口輪椅口平車陪同者□父母J配偶口子女□其他生命體征T36.4℃P92 次/分R19 次/分BP147/99mmHg體重65kg身高158cm過(guò)敏史J無(wú)仃有 食物—藥物—其他—衛(wèi)生處理^已做口未做入院介紹^已做口未做通知醫(yī)生日期^已做口未做健康管理資料收集日2015.10.27時(shí)間9時(shí)46分來(lái)源J病人口家屬□其他入院診斷： 輸尿管結(jié)石 入院經(jīng)過(guò)（主訴+現(xiàn)病史）：主訴： 右腰部疼痛不適一周現(xiàn)病史：患者一周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右腰部疼痛，無(wú)發(fā)熱，伴惡心無(wú)嘔吐，無(wú)尿頻尿急尿痛等癥狀，門診行CT檢查示輸尿管結(jié)石。今為求進(jìn)一步診治，門診擬輸尿管結(jié)石收入院。既往史： 高血壓，剖宮產(chǎn)手術(shù) 手術(shù)史口無(wú)J有家族史J無(wú)口有婚育史口無(wú)J有哺乳史口無(wú)J有月經(jīng)史J正?？诋惓Ｎ鼰烰無(wú)口有飲酒J無(wú)仃有認(rèn)知感覺(jué)意識(shí)J清口淡漠口嗜睡口煩躁口半昏迷□昏迷□其他面部表情J平靜口憂郁口愁苦口不能評(píng)估□其他語(yǔ)言溝通J正?？谘哉Z(yǔ)困難口失語(yǔ)口不能評(píng)估□其他 J普通話口方言 感覺(jué)視覺(jué)J正?？诮暱谶h(yuǎn)視口弱視口其他聽覺(jué)J正?？谌趼牽谑敗跗渌ㄎ籚正常□眩暈舒適度 ^無(wú)不適口稍不適口疼痛部位 性質(zhì) 程度 思維V正?？诨靵y口注意力分散口記憶力下降口不能評(píng)估□其他 心理反應(yīng)口一般V開朗口憂郁口焦慮口恐懼口思念口正常對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)V認(rèn)識(shí)口理解口不能正視口隱瞞家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) V認(rèn)識(shí)口一知半解口不知道口不能評(píng)估家家庭情況口一般V美滿口欠佳

庭夫妻關(guān)系 J和睦口欠佳口分居口離異口喪偶□其他 子女口無(wú)J有 關(guān)系J和睦口欠佳活動(dòng)運(yùn)動(dòng)心血管心率92次/分心律J齊口不齊EKG口未做口正?？诋惓Ｐ呐K不適J無(wú)口心慌口胸悶□其他 末梢循環(huán)J正?？谥税l(fā)紺口肢端無(wú)搏動(dòng)呼吸道呼吸頻率19次/分呼吸形態(tài)J正?？诓灰?guī)則口氣促口緩慢口困難呼吸道不適J無(wú)口咳嗽口咳痰口咳血顏色—性狀 自行咳痰J能口不能輔助呼吸J無(wú)口有吸氧 升/分口氣管插管口氣管切開口其他—活動(dòng)障礙J無(wú)口全癱口截癱口偏癱部位 其他 自理能力（1—3級(jí)） 完全依賴 協(xié)助 自理進(jìn)食 □ 口 J個(gè)人衛(wèi)生 □ □ J行走 □ □ V入廁 □ □ V上下床 □ □ V營(yíng)養(yǎng)代謝飲食V普食口流質(zhì)□半流質(zhì)口特殊飲食口禁食食欲 V正?？谠黾涌跍p低口不思飲食口惡心口吞咽困難體形V正?？诜逝挚谑菪〗隗w重□增加□減低口無(wú)變化皮膚粘膜 顏色 V正常 口蒼白 口潮紅 口黃染□紫紺 口其他 彈性 V正常 口水腫 部位 溫度口濕冷 口潮熱完整性V完整口皮疹口出血點(diǎn)口膿包口破損口潰瘍□褥瘡部位 大小 排泄排尿口正?？诋惓？阡罅鬡失禁口尿頻口尿急口少尿口留置尿管排便V正常次數(shù)1次/天口異?？诒忝乜谑Ы诟篂a口造屢部位_引流V無(wú)口有類型 引流液性狀 量 ml出血V無(wú)口有性狀 量 ml出汗V正常口異常睡眠睡眠時(shí)間7小時(shí)/天V正?？诋惓］o助睡眠V無(wú)口有藥物 午睡口無(wú)口有不教V無(wú)口佛教口基督教□天主教口回教□其他 其他費(fèi)用支付口公費(fèi)口自費(fèi)V醫(yī)?！跗渌?護(hù)理病史姓名:王家樂(lè)性別:女 年齡:63歲 住院號(hào):xxxxxxx診斷：輸尿管結(jié)石主訴：右腰部疼痛不適一周?，F(xiàn)病史：患者一周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右腰部疼痛，無(wú)發(fā)熱，伴惡心無(wú)嘔吐，無(wú)尿頻尿急尿痛等癥狀，門診行CT檢查示輸尿管結(jié)石。今為求進(jìn)一步診治，門診擬輸尿管結(jié)石收入院。既往史：高血壓，剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史：無(wú)吸煙史、嗜酒史體檢：T36.4℃ P92次/分 R19次/分 BP14799mmHg雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，左腎區(qū)叩痛陰性，右腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙腎區(qū)未及腫塊，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)及恥骨上膀胱區(qū)未及明顯壓痛、腫塊、外生殖器發(fā)育可。治療經(jīng)過(guò):患者入院后予以完善相關(guān)檢查，于2015-10-2810:00行TUL術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管下段狹窄，擴(kuò)張后進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)結(jié)石一枚，約6*8*8MM，碎石后置入D-J管。術(shù)順安返病房。

護(hù)理病程記錄(動(dòng)態(tài)記錄)姓名：王家樂(lè) 科別：泌尿外科 床號(hào)：30 住院號(hào)：xxxxxx日期時(shí)間護(hù)理記錄(PIO)簽名學(xué)生老師2015-10-2710:30P1：焦慮，與患者擔(dān)心手術(shù)有關(guān)李曌11:1、認(rèn)識(shí)到患者的焦慮，承認(rèn)患者的感受，對(duì)患者表示理解。2、了解患者需要，關(guān)心安慰病人。3、根據(jù)患者病情簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程。4、耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食禁水、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備、心理疏導(dǎo)等李曌2015-10-2716:3001：患者焦慮減輕李曌2015-10-2810:30P2：疼痛，與手術(shù)致組織損傷有關(guān)李曌12:1、保持病史環(huán)境安靜，患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥。2、評(píng)估疼痛的部位，程度，向解釋疼痛的發(fā)生原因，以消除患者的恐懼緊張心理。3、觀察并記錄生命體征變化，特別注意患者基礎(chǔ)疾病的病情變化，如高血壓4、用VAS量表評(píng)估患者疼痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)給予解痙止痛。李曌2015-10-2816:3002：,^疼痛緩解李曌2015-10-2811:00P3：舒適度改變，與留置導(dǎo)尿、術(shù)后臥床有關(guān)李曌13：1、告知患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的必要性和重要性，告知患者留置導(dǎo)尿可能引起的不適。2、妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，囑患者多飲水，預(yù)防尿路感染。3、保持會(huì)陰部清潔，做好消毒工作，防止逆行感染。4、協(xié)助患者翻身或伸展四肢，以不引起患者疼痛為宜李曌2015-10-2816:3003：1^舒適度改善李曌2015-10-2814：20P4：^^并發(fā)癥：泌尿感染李曌14：1、監(jiān)測(cè)體溫，觀察記錄2、囑多飲水，沖洗尿路，預(yù)防感染3、每天進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔干燥李曌

4、保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，防止導(dǎo)管逆行感染5、遵醫(yī)囑用藥2015-10-2818：30O4：未見感染征象李曌2015-10-2814:00P5：Y幃并發(fā)癥：血尿，與術(shù)中損傷輸尿管黏膜有關(guān)李曌15:1、觀察尿液顏色、量、性狀，并記錄，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。2、可根據(jù)尿液的顏色適當(dāng)使用止血藥，并囑咐患者多飲水，勿劇烈活動(dòng)。李曌2015-10-2818：30O5:未出現(xiàn)血尿李曌健康教育.心理護(hù)理：根據(jù)患者不同心理特點(diǎn)、家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，給予關(guān)心、理解和安慰。指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，了解疾病的病因、誘因、手術(shù)治療、術(shù)后指導(dǎo)等，以積極樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)待。.飲食指導(dǎo)：（1）術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，6小時(shí)后進(jìn)食少量易消化、多維生素、多纖維的清淡流質(zhì)，肛門排氣后再逐步到普通飲食，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。（2）多飲水，每日至少2000—3000ml，減少尿路感染的發(fā)生。（3）限制動(dòng)物脂肪攝入，選擇植物油也要限量，總脂肪和油供能占總能量15%-30%。每天紅肉（指牛、羊、豬肉）攝入量在80克以下，選擇禽肉和魚肉，減少豆制品攝入。（4）飲食宜淡不宜咸，每天用鹽不要超過(guò)6克；并限制糖分的攝入。（5）忌吃霉變和變質(zhì)的食物。不吃燒焦的食物，不吃腌臘的食物，少食燙食、鹽漬食物。食用具有分解致癌物——亞硝酸胺作用的食物如胡蘿卜、豌豆、萊瓜、南瓜、豆芽萊、龍須菜等，以及具有增強(qiáng)機(jī)體抗癌作用的食物如蘑菇、香菇、大麥、黃豆等。（6）嚴(yán)格戒煙，建議不要飲酒。.生活/休息與活動(dòng)指導(dǎo)：1）術(shù)后近期內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其彎腰、負(fù)重、長(zhǎng)時(shí)間走路等，適當(dāng)駕駛，時(shí)間不宜太長(zhǎng)，防止雙J管滑脫移位。勿突然大笑、奔跑等，防止腹壓突然增高。2）注意多飲水，每天＞2000巾1,不憋尿，定時(shí)養(yǎng)成排尿習(xí)慣。同時(shí)注意尿液顏色，如出血較多，還是建議休息為主。待拔除雙J管之后再繼續(xù)工作。.藥物指導(dǎo)：1）手術(shù)后要遵照醫(yī)囑用藥，避免使用影響腎功能的藥物。2）根據(jù)具體情況進(jìn)行其他輔助治療，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5、其他：積極治療基礎(chǔ)疾病高血壓，遵醫(yī)囑服用藥物，注意飲食控制、運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，及時(shí)檢測(cè)血壓。出院評(píng)估表姓名.王家樂(lè) 科別泌尿外科床號(hào)30住院號(hào)xxxxxx出院評(píng)估.入院診斷： 輸尿管結(jié)石 .出院診斷： 輸尿管結(jié)石 .住院天數(shù)： 2天.護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況： 基本解決護(hù)理問(wèn)題 .護(hù)理效果評(píng)價(jià)：良好J_般其他 出院指導(dǎo)1）部分患者出現(xiàn)腰部酸痛，排尿疼痛，尿頻，血尿等，多為雙J管膀胱端刺激所致，一般經(jīng)多飲水和對(duì)癥處理后均能緩解。2）觀察患