化療靜脈的管理

化療靜脈的管理主要內(nèi)容靜脈的解剖結(jié)構(gòu)合理選擇靜脈靜脈治療常見的并發(fā)癥化學(xué)性靜脈炎的護理化療藥物外滲的處理一、靜脈的解剖結(jié)構(gòu)1、概述

分布在身體淺處平時容納全身70%的血液靜脈管壁薄，平滑靜脈多肌和彈力纖維均較少缺乏收縮性和彈性，管腔斷面較扁管腔大，血流速度緩慢靜脈中有瓣膜，即靜脈瓣，防止血液倒流2、靜脈的分類淺靜脈上肢靜脈下肢靜脈頸外靜脈深靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈3、靜脈血管的結(jié)構(gòu)中膜內(nèi)膜外膜三層膜常無明顯的界限4、靜脈血管長度和直徑

長度 管徑

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上腔靜脈 7cm 20mm

無名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈6cm 19mm

腋靜脈 13cm 16mm

貴要靜脈24cm8mm

頭靜脈 38cm 6mm

肘正中靜脈6cm 6mm5、靜脈血管血流量手背及前臂靜脈<95ml/分鐘肘部及上臂靜脈100-300ml/分鐘鎖骨下靜脈1-1.5L/分鐘上腔靜脈 2-2.5L/分鐘二、合理選擇靜脈1、靜脈的評估當(dāng)患者入院時我們對每一位患者進行靜脈評估，并了解既往化療史和既往靜脈使用的情況，將評估結(jié)果推薦給醫(yī)生，根據(jù)治療方案制定適宜的靜脈使用方案。評估的方法可以參考表1。表1靜脈評估表

病程：化療療程（）化療藥物使用的既往史（）

每一次化療靜脈使用：外周靜脈（）次;中心靜脈（）次

目前外周靜脈情況：充盈一般不充盈彈性好一般彈性差粗一般細通暢﹢正常不通暢顏色﹢正常異常最佳靜脈的條件:有完整、彈性的皮膚支持血管柔軟、粗直，富有彈性易于觸及，充盈良好且不易滑動2、靜脈選擇的原則持續(xù)靜脈給藥

某些化療藥物建議選擇中心靜脈，如氟尿嘧啶連續(xù)滴注６小時以上時(如圖)靜脈給藥的條件是需要有可靠的、安全的、可以長期給藥的血管通路。

圖1圖22、靜脈選擇的原則

對外周靜脈刺激性大的藥物建議選擇中心靜脈給藥。刺激性大的藥物有去甲長春堿ＰＨ3.5、表柔比星ＰＨ3、阿霉素ＰＨ4.0～4.5。臨床上試用的新藥一期臨床實驗表明，對外周靜脈有刺激性的藥物建議選擇中心靜脈給藥。

3、提高穿刺成功率提高“一針見血”率,如彈性差、管壁脆者,穿刺的手法要輕、果斷,進針時不要移動。對于滑動的血管,上端有止血帶固定,下端由操作者用手拇指固定,從中間直接向靜脈穿刺。對較薄的靜脈應(yīng)緩緩刺入,輕輕放置。對于皮膚較澀,難以刺入者角度要大。進入皮膚后再改變角度進血管。輸液中滴入停止時要認(rèn)真了解阻塞的原因及時排除,減少重新穿刺。

三、靜脈治療常見的并發(fā)癥1、靜脈治療常見的并發(fā)癥

化學(xué)性靜脈炎藥物外滲血栓形成2、靜脈治療引起并發(fā)癥的原因污染因素：局部皮膚消毒不嚴(yán)、輸液器、針頭污染、消毒液濃度不足、加藥針管污染等；藥物因素：刺激性強的藥物化療藥物屬細胞類藥物在殺傷腫瘤細胞的同時對正常組織細胞具有直接損傷作用如：氮介易損傷血管內(nèi)皮細胞。藥物因素PH值

血液pH值為7.35-7.45，（見表2）藥物pH值超過此范圍均會損傷靜脈內(nèi)膜；一旦出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎就有可能導(dǎo)致靜脈硬化、滲漏和血栓形成。pH值不同的兩種藥液混合靜脈給藥容易發(fā)生靜脈炎。pH<4.5時在無充分血流下，靜脈內(nèi)膜組織明顯改變；pH=6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0時使內(nèi)膜粗糙后，可能形成血栓；表２常用藥物的ＰＨ藥物名稱ＰＨ去甲長春堿（簡稱NVB）3.5表柔比星（簡稱Epi-ADM）3.0阿霉素（簡稱ADM）4.0～4.5氟尿嘧啶（簡稱5-FU）9.2阿糖胞苷5.0環(huán)丙沙星（Cipro）3.3～4.6氨芐西林（Ampicillin）10.0藥物因素滲透壓

血漿滲透壓為280-310mOsm/L；研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎；（見表3）

滲透壓越高，靜脈刺激越大表3臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓(mOsm/L)

5-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿610TPN1400

3%NaCL

1030

20%甘露醇1100

5%碳酸氫鈉119010%CaCL210250%葡萄糖2526

藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值2、靜脈治療引起并發(fā)癥的原因微粒因素：一般指加藥時混入的玻璃屑、橡皮屑、金屬屑及各種結(jié)晶物質(zhì)。機械刺激損傷因素：如靜脈反復(fù)穿刺、置管時間過長等過敏反應(yīng)：如博來霉素、順鉑、絲裂霉素等均易引起過敏反應(yīng)。與患者全身狀況有關(guān)。

四、化學(xué)性靜脈炎的護理1、化學(xué)性靜脈炎的表現(xiàn)主要表現(xiàn)

局部靜脈的紅腫、疼痛。觸到條索狀靜脈或有硬結(jié)，有壓痛，周圍皮膚充血、紅腫，一般持續(xù)1～2周左右，而后逐漸消退，疼痛緩解，色素沉著，呈樹枝狀、條索狀改變，嚴(yán)重時發(fā)生靜脈閉塞。2、靜脈炎的分型紅腫型:沿靜脈走向區(qū)域發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹及疼痛;血栓型:沿靜脈走向硬化成條索狀,外觀皮膚表面沿靜脈走向色素沉著,似大理石紋理,血流不暢伴疼痛;壞死型:靜脈穿刺部位劇烈疼痛,皮膚發(fā)黑,組織壞死,形成潰瘍,經(jīng)久不愈。紅腫型和血栓型多見靜脈炎圖片3、化學(xué)性靜脈炎的預(yù)防輸注化療藥物首選PICC，次選留置針，不宜使用鋼針。使用留置針輸注化療藥物時，應(yīng)選擇粗直、有彈性的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，左右上肢交替使用，因下肢易形成血栓，除上腔靜脈綜合征患者，不宜從下肢化療。3、化學(xué)性靜脈炎的預(yù)防藥物預(yù)防靜脈炎靜脈用藥：輸注刺激性強的化療藥物(如長春瑞濱)前后應(yīng)用０.9％氯化鈉2０ｍｌ加地塞米松５ｍｇ靜脈推注，輸完化療藥物后用≥100ml的等滲液體沖洗管道。藥物外敷：在輸注化療藥物前，將50％硫酸鎂濕紗布沿靜脈走行濕敷在注射的靜脈上至化療液體全部滴完，拔針后１～２分鐘停止?jié)穹蟆ＹN劑的應(yīng)用：在化療前將水膠體敷料貼于穿刺點上方靜脈，對化療所致靜脈炎起到預(yù)防作用。4、化學(xué)性靜脈炎的護理

藥物濕敷臨床上常用５０％硫酸鎂濕敷，每次3０分鐘，每天２次。通過鎂離子的透入，改善組織間隙與細胞內(nèi)的滲透壓，以達到局部組織滲出液的吸收和消腫的目的。采用如意金黃散濕敷治療靜脈炎，效果顯著；4、化學(xué)性靜脈炎的護理外敷水膠體敷料：透明貼屬于水膠體敷料，其優(yōu)點是可以吸收局部的滲出液和有毒物質(zhì)，有利于壞死組織的纖維蛋白的溶解，減輕疼痛，其表面的半透明膜可允許氧氣和水蒸氣的交換，它又具有對外界顆粒性異物的阻隔作用，可防止感染。透明貼治療化學(xué)性靜脈炎應(yīng)用透明貼數(shù)小時后，紅線消失，疼痛減輕輸注化療藥后引起局部反應(yīng)靜脈炎發(fā)生6小時內(nèi)使用效果最好使用時不應(yīng)裁剪，面積覆蓋廣，保護周圍血管貼敷時避免張力性水泡的產(chǎn)生透明貼治療靜脈炎治療前治療后

五、化療藥物外滲的處理緊急處理12局部封閉療法冷敷34藥物濕敷拮抗劑的應(yīng)用56聯(lián)合療法化療藥物外滲的處理緊急處理

立即停止輸入,保留針頭盡量回抽,以盡可能去除殘留液體,拔針并按壓。評估外滲范圍并報告床位醫(yī)生和護士長。另選合適靜脈穿刺輸液。局部封閉療法可給予生理鹽水5～10ml+1%利多卡因2ml+地塞米松5mg沿外滲邊緣的周圍由外向內(nèi)多點注射封閉;局部封閉注射可阻止藥物與組織細胞結(jié)合；利多卡因可止痛;地塞米松可以抑制炎癥細胞因子的合成,減少炎癥因子的擴散,阻滯磷脂酶A2活性。冷敷局部間斷冷敷或冰敷，時間為6～8小時，冰敷時注意防止凍瘡發(fā)生。草酸鉑類藥物外滲不可冷敷。早期使用可使局部血管收縮,降低血管通透性,減少藥物的吸收，從而減少局部組織的損害。藥物濕敷用50%硫酸鎂溶液局部濕敷外加保鮮膜包繞。但50%硫酸鎂不能用于甘露醇外滲,此時用硫酸鎂濕敷,組織中的晶體滲透壓更高,使血管內(nèi)的血漿及細胞內(nèi)水分進入組織間隙增多,致皮下水皰。水膠體敷料使用拮抗劑的應(yīng)用對抗外滲藥物的損傷效應(yīng),注射鹽水稀釋滲漏藥物或應(yīng)用特異性解毒劑。常用的特異性解毒劑:阿霉素：①50～200mg氫化可的松琥珀酸納局部靜注，1％氫化可的松霜外敷②8.4％碳酸氫鈉5ml＋地塞米松4mg局部靜注，滲漏部位多處皮下注射。柔紅霉素：8.4％碳酸氫鈉5ml＋地塞米松4mg局部靜注，滲漏部位多處皮下注射。聯(lián)合療法滲漏24h后，可行紅外線、超短波等理療，以促進組織修復(fù)。藥物外滲引起局部組織壞死者,采取局部用藥,應(yīng)按外科換藥法換藥，必要時行植皮手術(shù)。抬高患肢，加強功能鍛煉。小結(jié)

化療是腫瘤治療的重要方法之一，而化療藥物多數(shù)是通過靜脈給藥，不僅對靜脈有嚴(yán)重的刺激，而且還可以產(chǎn)生其他毒副作用。護理人員對患者的靜