壓瘡治療與護理

壓瘡治療與護理主要內容皮膚護理的重要性皮膚的結構及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護理管理02/02/20232皮膚護理的重要性醫(yī)院基礎護理質量的標志患者安全管理的要求

2008年患者安全管理十大目標：目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

2.落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。

02/02/202334全國衛(wèi)生系統(tǒng)護士崗位技能訓練和競賽活動

護理技術項目考核要點五十、壓瘡的預防及護理6.壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。02/02/202342011版《臨床護理實踐指南》第五章：皮膚、傷口、造口護理壓瘡危險因素評估表、壓瘡分級糖尿病足靜脈炎放射性皮炎分級……02/02/20235主要內容皮膚護理的重要性皮膚的結構及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護理管理02/02/20236人體最大的器官。占體重的16%，約4-5公斤。全身皮膚面積約有7600cm2。容納了人體約1/3的循環(huán)血液和約1/4的水份。pH值為4.5~5.5，是弱酸性。厚度：0.04mm(眼瞼部)到1.6mm(手掌/腳掌)。皮膚的結構和功能02/02/20237皮膚的結構表皮層真皮層皮下脂肪層下層為筋膜、肌肉組織及骨頭02/02/20238皮膚的功能保護功能感覺功能分泌汗液,體溫調節(jié)的功能助維生素D形成的功能維持身體形象02/02/20239主要內容皮膚護理的重要性皮膚的結構及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護理管理02/02/202310國際壓瘡分期的發(fā)展02/02/202311難以分期的壓瘡1

局部皮膚完整；可出現(xiàn)顏色改變可有充血的水皰；組織損傷可能難以檢測出清創(chuàng)后才能準確分期；壓瘡的分期可疑深部組織損傷期02/02/202312Stage1:1302/02/2023ColoplastAcademy----WoundCare

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。02/02/202313Stage2

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真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。02/02/202314Stage3

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全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。02/02/202315Stage4:16

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。02/02/20231617不可分期

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。02/02/202317主要內容皮膚護理的重要性皮膚的結構及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護理管理02/02/20231819（一）局部性評估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術縫線局部感染體征創(chuàng)面周圍皮膚狀況創(chuàng)面的解剖部位02/02/20231920傷口局部評估周圍皮膚:顏色彈性硬化水腫完整性浸潤皮炎,糜爛病人的疼痛度從0（無痛）—10（最痛）來記錄02/02/20232021（二）傷口測量二維面積:長寬結痂傷口需先除去上面結痂,才可測得深度使用測量尺拍照頭腳02/02/20232122傷口測量三維面積:長寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳02/02/20232223傷口測量——竇道,瘺管,潛行描述時鐘法舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道.竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導致的通道和盲端.瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.02/02/20232324傷口測量頭腳02/02/20232425使用測量工具或參照物康惠爾傷口尺棉棒換藥器械02/02/202325面積疼痛氣味患者營養(yǎng)等情況傷口評分02/02/202326傷口的記錄02/02/2023272802/02/2023(三）正常傷口愈合過程及影響因素傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復期（增生期）成熟期肉芽組織形成上皮化毛細血管逐漸減少新生纖維組織轉型02/02/202328影響傷口愈合的全身性因素

年齡1

營養(yǎng)不良2

肥胖及吸煙5

潛在性或原發(fā)性疾病4

血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀況3

用藥情況、放射治療、心理狀況629影響傷口愈合的局部性因素

不當?shù)奶幚泶胧?

傷口的溫度和濕度2

活動5

異物4

微生物污染3

血流量和氧張力6

手術牽拉602/02/202330主要內容皮膚護理的重要性皮膚的結構及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的護理管理02/02/2023313202/02/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養(yǎng)的補充J

抗感染措施外科手術治療v

手術清創(chuàng)v

手術植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！02/02/202332各期壓瘡的處理原則Ⅰ級壓瘡：解除局部作用力、改善均不血運、去除危險因素、避免壓瘡進展Ⅱ級壓瘡：防止水泡破裂，保護創(chuàng)面，預防感染Ⅲ級壓瘡：保持局部清潔，促進濕性愈合Ⅳ級壓瘡：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進肉芽組織生長02/02/20233334全國衛(wèi)生系統(tǒng)護士崗位技能訓練和競賽活動

護理技術項目考核要點五十、壓瘡的預防及護理6.壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。02/02/2023343502/02/2023ColoplastAcademy--WoundManagement康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進肉芽生長抗感染促進上皮爬行TIME02/02/2023353602/02/2023ColoplastAcademy--WoundManagementTIME原則The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：T=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M=MoistureBalance濕潤平衡E=EdgeofWound傷口邊緣（By2002WCETmeeting）02/02/2023363702/02/2023傷口敷料的發(fā)展傳統(tǒng)敷料TraditionalDressings紗布人工合成纖維現(xiàn)代敷料AdvancedDressings薄膜類敷料水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷料活性敷料ActiveDressings銀離子抗菌敷料生長因子敷料02/02/20233738傷口浸漬敷料滲漏損害周圍正常皮膚正確選擇敷料非常重要！02/02/20233802/02/202339壓瘡治療及敷料的選擇Ⅰ期淤血紅潤期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。護理目標1.保護2.促進血運創(chuàng)面局部評估傳統(tǒng)方法新型敷料皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退透明貼02/02/20234002/02/202341Ⅱ期炎性侵潤期皮膚有水泡或紅疹，已經傷到真皮層。即表皮完全破損，真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感，有時在表皮有水泡形成。護理目標1.保護2.保護新生上皮組織創(chuàng)面局部評估傳統(tǒng)方法新型敷料雞蛋內膜（只適用于創(chuàng)面面積小）氧化鋅軟膏（滲液多勿用）碘伏涂抹云南白藥京萬紅、燙傷膏氯霉素＋紫草油紗布＋凡士林紗條引流滲液無感染可用紫草油＋無菌紗布潰瘍粉＋透明貼膜02/02/2023壓瘡治療及敷料的選擇42水皰的治療處理方案：保護皮膚，避免感染。02/02/20234302/02/202344Ⅲ期淺度潰瘍期皮膚層全部受傷已經深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛護理目標1.清除腐肉2.減少死腔3.促進肉芽組織生長4.預防和控制感染創(chuàng)面局部評估傳統(tǒng)方法新型敷料表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。雞蛋內膜（只適用于創(chuàng)面面積?。┭趸\軟膏（滲液多勿用）京萬紅、燙傷膏＋無菌紗布潰瘍粉＋透明＼滲液吸收貼膜02/02/2023壓瘡治療及敷料的選擇45Ⅳ期深度潰瘍期較第三級更深已達到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關節(jié)處。護理目標1.清除焦痂和腐肉2.保護暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.減少死腔4.控制感染創(chuàng)面局部評估.傳統(tǒng)方法新型方法大小：6×6cm創(chuàng)面幾乎被100%的黃色及黑色壞死組織覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚正常滲出液較多，惡臭味優(yōu)瑣+氯霉素+凡士林紗條+無菌干紗布如皮溫高、紅腫、惡臭可做細菌培養(yǎng)生理鹽水清洗創(chuàng)面清創(chuàng)膠清除壞死組織，滲液吸收貼貼附銀離子敷料藻酸鹽填充條02/02/2023壓瘡治療及敷料的選擇4602/02/202347不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉和或焦痂覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。護理目標清除焦痂和腐肉02/02/202302/02/2023壓瘡治療及敷料的選擇48痂≠愈合02/02/2023壓瘡治療及敷料的選擇49主要內容皮膚護理的重要性皮膚的結構及功能壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡的