原發(fā)性頭痛診療

原發(fā)性頭痛診療頭痛及發(fā)病率頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見(jiàn)伴發(fā)癥狀之一

1000名25-64歲人群中有頭痛經(jīng)歷的： 男性93%

女性99%RasmussenBK,etal.JClinEpidemiol.1991;44(11):1147-572021/3/102頭痛疾患的國(guó)際分類(lèi)（第二版）ICHD-Ⅱ?qū)㈩^痛疾患分成3部分：原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛、中樞性和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛

原發(fā)性頭痛可視為一種獨(dú)立的疾病繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀2021/3/103第一部分原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛2021/3/104偏頭痛特點(diǎn)時(shí)間特點(diǎn):

頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)頭痛特點(diǎn):1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動(dòng)可以加劇或造成日常體力活動(dòng)不能（如散步或爬樓梯）伴隨癥狀1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲2021/3/105緊張型頭痛特點(diǎn)時(shí)間特點(diǎn):

頭痛持續(xù)30分鐘到7天頭痛特點(diǎn):1.雙側(cè)頭痛2.性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動(dòng)性)3.輕到中度頭痛4.日?；顒?dòng)如行走或爬樓梯不加重頭痛伴隨癥狀:1.無(wú)惡心和嘔吐(可以有厭食)2.畏光或畏聲中不超過(guò)一個(gè)2021/3/106叢集性頭痛特點(diǎn)時(shí)間特點(diǎn):

持續(xù)時(shí)間15分鐘~3小時(shí).隔天1次-每天8次頭痛特征:

一側(cè)眶周發(fā)作性劇痛伴隨癥狀:同側(cè)面部自主神經(jīng)癥狀

-結(jié)膜充血/流淚

-眼瞼水腫

-Horner征（瞳孔縮小、上瞼下垂等）

-鼻粘膜充血/流涕

-前額/面部多汗煩躁不安2021/3/1072021/3/108藥物過(guò)度應(yīng)用性頭痛頭痛患者過(guò)度用藥后產(chǎn)生藥物誘導(dǎo)的慢性每日頭痛2021/3/109藥物過(guò)度應(yīng)用性頭痛A頭痛發(fā)作天數(shù)增加>15天/月至少下例特征之一1.雙側(cè)頭痛2.性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動(dòng)性)3.輕到中度頭痛并符合C,D標(biāo)準(zhǔn)B麥角類(lèi)≥15天,持續(xù)≥3月一般鎮(zhèn)痛劑≥15天,持續(xù)≥3月C藥物濫用期間頭痛發(fā)作增加和加重D停用2月頭痛緩解或恢復(fù)原有頭痛發(fā)作形式2021/3/1010頭痛的診斷和鑒別診斷

2021/3/1011頭痛疾患的診斷策略詳細(xì)病史和體檢

繼發(fā)頭痛征象頭痛臨床特征原發(fā)性頭痛類(lèi)型結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起頭痛疾病是否為該頭痛病因繼發(fā)性頭痛類(lèi)型有無(wú)有不典型處無(wú)有是否2021/3/1012病史采集頭痛是主觀體驗(yàn)，病史尤為重要發(fā)作頻率發(fā)作時(shí)間發(fā)作部位頭痛性質(zhì)頭痛程度伴隨癥狀時(shí)間特點(diǎn)誘發(fā)因素前驅(qū)癥狀先兆癥狀起病形式發(fā)展過(guò)程加重和緩解因素2021/3/1013病史采集對(duì)日常生活影響生活工作習(xí)慣既往病史和伴隨疾病外傷史藥物治療史家族史建議患者記錄頭痛日記2021/3/1014體格檢查意識(shí)和認(rèn)知腦膜刺激征顱內(nèi)高壓征其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征血壓體溫雜音壓痛2021/3/1015輔助檢查ESR和CRP頭顱CT和增強(qiáng)頭顱MRI,DWI和增強(qiáng)頭顱CTA頭顱MRA和MRVEEG腦脊液檢查血液學(xué)檢查2021/3/1016可能繼發(fā)性頭痛的臨床征象成年特別50歲后始發(fā)頭痛突然發(fā)生的、迅速達(dá)到高峰的劇烈頭痛（霹靂樣頭痛）頭痛性質(zhì)改變幾周或幾月內(nèi)進(jìn)行性加重持續(xù)影響睡眠和晚上痛醒的頭痛體位改變相關(guān)的頭痛2021/3/1017可能繼發(fā)性頭痛的臨床征象伴有系統(tǒng)性疾病的頭痛腫瘤或HIV患者新發(fā)頭痛有高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)的頭痛妊娠期或產(chǎn)后近期外傷特別是老年病人近期行為和認(rèn)知障礙2021/3/1018可能繼發(fā)性頭痛的臨床征象伴有發(fā)熱血壓顯著改變頭頸抵抗,克氏布氏征伴有視盤(pán)水腫或眼底出血神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征面頸部體征2021/3/1019鑒別診斷偏頭痛并不是僅局限偏側(cè)頭痛偏側(cè)頭痛并不一定是偏頭痛2021/3/1020

其他需鑒別偏側(cè)頭痛三叉神經(jīng)痛青光眼副鼻竇炎鼻咽癌和顱底腫瘤中耳炎顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂顳動(dòng)脈炎腦膜癌病2021/3/1021其他易誤診繼發(fā)性頭痛顱內(nèi)腫瘤原發(fā)性轉(zhuǎn)移性硬膜下血腫系統(tǒng)性疾病低顱壓頭痛慢性腦膜炎2021/3/1022治療

2021/3/1023防治原則2021/3/1024急性期藥物治療目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)；（3）緩解其他癥狀，恢復(fù)功能；（4）減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。2021/3/1025急性期藥物治療（1）2小時(shí)后無(wú)痛（2）2小時(shí)后疼痛程度下降50%（3）24小時(shí)內(nèi)不復(fù)發(fā)（4）療效可重復(fù)2021/3/1026藥物及評(píng)價(jià)非特異性藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）解熱鎮(zhèn)痛藥及其咖啡因復(fù)合物對(duì)于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,故對(duì)于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，為一線(xiàn)藥物首選解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級(jí)別推薦強(qiáng)度不良反應(yīng)及禁忌癥阿司匹林300－1000IA主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險(xiǎn)。禁忌癥：對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏者、活動(dòng)性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者、孕婦及哺乳期婦女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸50–100IIA不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細(xì)胞減少等。對(duì)乙酰氨基酚1000IIA警惕肝腎功能衰竭。阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、咖啡因復(fù)合劑250，200–25050IA同ASA和對(duì)乙酰氨基酚。2021/3/1027藥物及評(píng)價(jià)非特異性藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）使用注意：1聯(lián)合治療有效，特別是與咖啡因聯(lián)合；可與曲坦類(lèi)聯(lián)合。2應(yīng)盡早使用3為避免發(fā)生MOH，應(yīng)每月使用日少于15天，聯(lián)合用藥少于10天。使用頻率遠(yuǎn)較使用劑量重要2021/3/1028藥物及評(píng)價(jià)非特異性藥物止吐和促胃動(dòng)力藥：治療伴發(fā)的惡心、嘔吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不僅治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療；肌注/靜推單用可緩解頭痛。應(yīng)盡早使用，但不宜頻繁使用藥物證據(jù)級(jí)別劑量（mg）不良反應(yīng)禁忌癥甲氧氯普胺III10-20口服20

直腸10im/iv錐體外系癥狀<10歲兒童，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮

I20-30

口服同甲氧氯普胺<10歲兒童2021/3/1029藥物及評(píng)價(jià)非特異性藥物苯二氮卓類(lèi)、巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重患者。阿片類(lèi)藥物有成癮性，可導(dǎo)致MOH并誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效。靜脈注射丙戊酸無(wú)效。靜脈用皮質(zhì)激素僅限于持續(xù)狀態(tài)。甘露醇缺乏RCT證據(jù)。2021/3/1030藥物及評(píng)價(jià)特異性藥物治療

1.曲坦類(lèi)藥物5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑。有舒馬曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。藥物療效均經(jīng)大樣本RCT證實(shí)。本類(lèi)藥物在多數(shù)偏頭痛發(fā)作期的任何時(shí)間應(yīng)用均有效，但越早應(yīng)用效果越好；不主張?jiān)谄^痛先兆期應(yīng)用。與麥角胺類(lèi)相比，用藥24小時(shí)內(nèi)頭痛消失后復(fù)發(fā)率高（15%-40%），但如第一次有效，復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用仍會(huì)有效，而如果第一次無(wú)效，改變劑型、劑量也可能有效，另外，不同個(gè)體對(duì)一種無(wú)效，對(duì)其他仍可能有效2021/3/1031曲普坦類(lèi)藥物利扎曲普坦:

有5mg和10mg的普通片劑和膠囊劑。推薦10mg為起始劑量。若頭痛持續(xù)，2小時(shí)后可重復(fù)給藥，每日劑量不超過(guò)30mg。口服作用快速，頭痛消失與療效維持在所有曲普坦類(lèi)藥物中最顯著，頭痛復(fù)發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg療效略?xún)?yōu)于舒馬曲普坦100mg。國(guó)內(nèi)已有上市，湖北華源世紀(jì)藥業(yè)有限公司，商品名：歐立停2021/3/1032利扎曲普坦的藥理1）顱內(nèi)血管的收縮2）抑制血管外周三叉神經(jīng)分泌血管活性神經(jīng)肽3）抑制腦干三叉神經(jīng)感覺(jué)核的痛覺(jué)活性2021/3/1033作用機(jī)制對(duì)血管的作用具有輕微的縮血管作用治療劑量時(shí)，可使頸動(dòng)脈管徑收縮4~10%可以造成血壓的輕度和短暫的升高不影響心率，也不會(huì)對(duì)自主神經(jīng)產(chǎn)生影響2021/3/10342.對(duì)周?chē)窠?jīng)的作用

靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激性腦膜血管擴(kuò)張，而對(duì)CGRP誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張無(wú)作用-----說(shuō)明只對(duì)三叉神經(jīng)感覺(jué)末梢受體作用，抑制了CGRP的釋放。靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激導(dǎo)致的硬腦膜血漿蛋白滲出。3.抗中樞性傷害感受作用靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激導(dǎo)致的脊束核與中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的激活。

作用機(jī)制2021/3/1035藥物及評(píng)價(jià)特異性藥物治療2.麥角胺類(lèi)麥角胺類(lèi)藥物用于治療偏頭痛急性發(fā)作已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間，但對(duì)其療效的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究不多。與曲坦的對(duì)比觀察不及曲坦類(lèi)的療效，安全性差，不推薦作為一線(xiàn)治療。麥角胺在某些患者的優(yōu)勢(shì)在于藥物的半衰期長(zhǎng)，偏頭痛的復(fù)發(fā)率低，故建議用于偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者。極小量的麥角胺類(lèi)即可以迅速導(dǎo)致MOH，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。2021/3/1036藥物劑量（mg）證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)副作用和禁忌癥舒馬曲坦25，50，100(口服，包括速釋劑)，25（栓劑），10和20(鼻腔噴劑)，6(皮下注射)?AAAA副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無(wú)力，口干，嘔吐，感覺(jué)異常，胃腸道反應(yīng)，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴(yán)重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴(yán)重的肝功或腎功不全、18歲以下和65歲以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解劑，鼻腔噴劑)?A利扎曲坦5,10(口服，包括糯米紙囊劑型)?A麥角胺咖啡因IIB副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺(jué)異常、精神萎靡和麥角胺類(lèi)中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB惡心、嘔吐、頭暈、眼花、嗜睡、口干、疲勞無(wú)力、感覺(jué)異常、胸悶不適等。偏頭痛特異性治療推薦2021/3/1037急性期治療藥物的選擇和使用原則藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類(lèi)或麥角類(lèi)藥物特異性治療頻率應(yīng)不超過(guò)每周2天2021/3/1038預(yù)防性藥物治療2021/3/1039預(yù)防性藥物治療預(yù)防性治療的指證通常，存在以下情況時(shí)應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療（1）患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損（根據(jù)患者的判斷）；（2）每月發(fā)作頻率在2次以上；（3）急性藥物治療無(wú)效或患者無(wú)法耐受急性期治療；（4）存在頻繁、長(zhǎng)時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類(lèi)型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；（5）連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時(shí)以上；（7）患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。2021/3/1040預(yù)防性治療藥物評(píng)價(jià)β受體阻滯劑β受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性阻滯劑美托洛爾。另外，比索洛爾、噻嗎洛爾和阿替洛爾可能有效，但證據(jù)強(qiáng)度不高。β受體阻滯劑的禁忌癥包括反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及與心率減慢的某些心臟疾病。不適于運(yùn)動(dòng)員，可發(fā)生運(yùn)動(dòng)耐量減低。有情感障礙患者在使用β受體阻滯劑可能會(huì)發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。2021/3/1041預(yù)防性治療藥物評(píng)價(jià)鈣離子通道阻滯劑非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對(duì)偏頭痛預(yù)防性治療證據(jù)充足,劑量為每日5-10mg，女性的所需的有效劑量低于男性。多項(xiàng)尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不推薦。2021/3/1042預(yù)防性治療藥物評(píng)價(jià)抗癲癇藥物丙戊酸（至少600mg）的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)其對(duì)偏頭痛預(yù)防有效。與用于抗癲癇治療相同，需定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，對(duì)于女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常（如多囊卵巢綜合癥）。托吡酯（每日25-100mg）有研究證據(jù)支持的抗癲癇藥物。對(duì)慢性偏頭痛有效，并可能對(duì)藥物過(guò)度使用性頭痛有效。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率。加巴噴丁在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的研究中顯示了有效性。開(kāi)放性非對(duì)照研究結(jié)果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率。奧卡西平試驗(yàn)證明無(wú)效2021/3/1043預(yù)防性治療藥物評(píng)價(jià)抗抑郁藥被多種RCT證實(shí)有效的藥物是阿米替林。使用劑量為每日10-150mg。但這些研究的樣本量均較小，且副作用明顯。阿米替林對(duì)于偏頭痛預(yù)防治療作用有限，但推薦用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜作用。大劑量使用時(shí)需要進(jìn)行心電圖檢查。3項(xiàng)氟西汀的研究顯示有效，1項(xiàng)則顯示無(wú)效。舍曲林的對(duì)照研究結(jié)果顯示無(wú)效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)效果相當(dāng)，另有2項(xiàng)開(kāi)放性研究陽(yáng)性，因此可作為B級(jí)推薦。2021/3/10442021/3/10452021/3/1046預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則充分的溝通。根據(jù)個(gè)體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟(jì)情況選藥。應(yīng)首選證據(jù)確切的一線(xiàn)藥物，若一線(xiàn)藥物治療失敗、存在禁忌癥或患者存在以二、三線(xiàn)藥物可同時(shí)治療的合并癥時(shí)，方才考慮使用二線(xiàn)或三線(xiàn)藥物。應(yīng)單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。觀察期4-8周。記頭痛日記評(píng)估療效。發(fā)作頻率降低50%以上為有效。有效的治療需持續(xù)6月。再次頻繁可再用。若預(yù)防性治療無(wú)效，且患者未有明顯的不良反應(yīng)，可增加藥物劑量；否則，應(yīng)換用第二種預(yù)防性治療藥物。2021/3/1047部分特殊情況的偏頭痛預(yù)防治療慢性偏頭痛首先須控制頭痛誘因，評(píng)估精神情況，對(duì)MOH患者首先減少使用相應(yīng)的藥物。證據(jù)托吡酯有效。肉毒素A對(duì)慢性偏頭痛有效枕神經(jīng)刺激（ONS）可能對(duì)預(yù)防慢性偏頭痛有效2021/3/1048TTH的治療非藥物治療止痛劑NSAIDS抗焦慮藥抗抑郁藥肌松劑20