呼吸道合胞病毒感染研究現(xiàn)狀和未來(lái)靶位

呼吸道合胞病毒感染研究現(xiàn)狀和未來(lái)靶位

張國(guó)成主任醫(yī)師、教授、院長(zhǎng)

博士生導(dǎo)師，享受國(guó)家政府特殊津貼的專家第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科原主任中國(guó)武警后勤學(xué)院醫(yī)學(xué)院武警兒童醫(yī)院院長(zhǎng)天津市東方婦女兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組原副組長(zhǎng)國(guó)家自然科學(xué)基金會(huì)評(píng)審專家,國(guó)家教育部學(xué)位論文評(píng)審專家全軍兒科學(xué)專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn),原主任委員陜西省兒科學(xué)會(huì)原副主任委員陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)兒童保健學(xué)會(huì)副主委《臨床兒科雜志》副主編，《中國(guó)當(dāng)代兒科學(xué)雜志》副主編《發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志》副主編負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金課題3項(xiàng)，國(guó)家863合作課題1項(xiàng)，國(guó)家十一五科技支撐計(jì)劃課題1項(xiàng)，軍隊(duì)、省攻關(guān)課題5項(xiàng)，國(guó)家臨床藥物驗(yàn)證項(xiàng)目6項(xiàng)。發(fā)表論文352篇，其中SCI論文12篇，主編國(guó)家教育部十五規(guī)范教材《兒科學(xué)》和《軍事兒科學(xué)》，參編國(guó)家研究生教材《兒科學(xué)》、《兒科感染性疾病診療規(guī)范》和《實(shí)用兒科手冊(cè)》等著作10部,獲省、軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)７項(xiàng)，三等獎(jiǎng)5項(xiàng)，國(guó)家發(fā)明專利5項(xiàng)。RSV研究的五大進(jìn)展2呼吸道合胞病毒感染研究現(xiàn)狀和未來(lái)靶位

RSV研究的未來(lái)靶位

3RSV研究的重要性1RSV研究的重要性RSV是兒童呼吸道感染的主要病原體RSV感染與未成熟兒RSV感染導(dǎo)致喘息及支氣管哮喘2023/2/2RSV-兒童呼吸道感染的主要病原單股負(fù)鏈RNA病毒顆粒大小約為150nm，較副流感病毒小對(duì)乙醚敏感，無(wú)血球凝集性一個(gè)血清型，二個(gè)亞型(A、B)胞漿內(nèi)增殖，形成合胞（syncytium）及包涵體2023/2/2RSV基因組為長(zhǎng)約15.2kb編碼11種蛋白，包括3種跨膜包膜糖蛋白(F,G和小疏水蛋白SH)1種基質(zhì)蛋白(M)4種核衣殼蛋白(N,P,L和M2-1)2種非結(jié)構(gòu)蛋白(NS1和NS2)為I型干擾素拮抗劑1種RNA調(diào)節(jié)因子(M2-2)G和F為主要中和抗原，能刺激機(jī)體產(chǎn)生血清中和抗體和呼吸道粘膜的分泌型sIgAN，F(xiàn)，P，NS2和M等蛋白可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTLs)RSV-兒童呼吸道感染的主要病原2023/2/2RSV主要導(dǎo)致肺炎及毛細(xì)支氣管炎

北京，48%的病毒性肺炎和58%的毛細(xì)支氣管炎系由合胞病毒引起（1980～1984）廣州，小兒肺炎及毛細(xì)支氣管炎的31.4%由合胞病毒引起（1973～1986）美國(guó)，20%～25%的嬰幼兒肺炎和50%～75%的毛細(xì)支氣管炎由合胞病毒引起每年全世界至少有300萬(wàn)嬰幼兒因?yàn)镽SV病毒感染而入院，其中至少有16萬(wàn)人死亡。2023/2/2RSV是我國(guó)兒童呼吸道感染的主要病原體門診住院病例數(shù)10501016樣本咽拭子咽拭子或鼻咽吸取物檢測(cè)方法RT-PCR檢測(cè)劉春艷，申昆玲等.2010至2012年門診和住院兒童急性呼吸道感染病毒病原比較分析[J].中華兒科雜志,2013,51(4):255-259.RSV是我國(guó)兒童呼吸道感染的主要病原體約有25%到40%受感染的嬰兒和兒童，會(huì)發(fā)生毛細(xì)支氣管炎或肺炎

5%到20%需要住院治療。特別是那些需要到PICU治療者，通常年齡小于6個(gè)月慢性心臟病或肺部疾病或免疫系統(tǒng)低下者能RSV再感染，有發(fā)生嚴(yán)重呼吸道病的高風(fēng)險(xiǎn)。人們對(duì)RSV不能形式持久免疫力，在一生中可反復(fù)感染2023/2/2RSV感染與未成熟兒

≤35周胎齡的早產(chǎn)兒RSV感染的住院率11-28%35周胎齡出生兒比≤32周胎齡早產(chǎn)兒RSV感染更常發(fā)生呼吸暫停,系統(tǒng)性并發(fā)癥,需要插管,機(jī)械通氣,氧氣補(bǔ)充,住ICU,及更長(zhǎng)的住ICU時(shí)間RSV感染后2年內(nèi)有更高的發(fā)病率、死亡率和或原因不明的猝死B.Paes&I.Mitchell&A.Li&K.L.Lanct?tEurJClinMicrobiolInfectDis(2012)31:2703–27112023/2/2早產(chǎn)兒RSV呼吸道感染RSV與院內(nèi)感染RSV感染繼發(fā)感染(30%～50%)

院內(nèi)感染2023/2/2母?jìng)骺贵w不能完全地預(yù)防感染母?jìng)骺贵w臍帶血RSV-IgG陽(yáng)性率93%，出生至1個(gè)月為89%，1～6個(gè)月為40%2歲及3歲體內(nèi)RSV-IgG抗體陽(yáng)性率達(dá)70%以上4歲直至14歲RSV-IgG陽(yáng)性率為80%左右陽(yáng)性母?jìng)骺贵w不能完全地預(yù)防感染的發(fā)生，合胞病毒肺炎在出生后任何時(shí)候都可能發(fā)生。多見(jiàn)于3歲以下，1～6個(gè)月可見(jiàn)較重病例，男多于女。抗體不能完全防止感染，合胞病毒的再感染極為常見(jiàn)，再感染發(fā)生率高達(dá)65%2023/2/2RSV感染導(dǎo)致喘息及支氣管哮喘RSVinfectionduringthefirst6months(andespeciallythefirst3months)oflifemayleadtowheezingandasthmalaterinlife.Theexactreasonwhyisnotknown,buttheremaybeageneticpredispositionforit.2023/2/2JacksonDJ.etal;AmJRespirCritCareMed.2008Oct1;178(7):667-72OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0**?*?*P<0.05vs.無(wú)+P<0.05vs.僅RSV3歲前喘息6歲時(shí)的哮喘發(fā)生率%

鼻病毒(RV)或/合胞病毒感染

6歲時(shí)發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)增大RSV感染誘發(fā)喘息的機(jī)制病變以嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主病變部位主要在平滑肌發(fā)育差的細(xì)支氣管，氣道平滑肌收縮不是引起喘息的主要原因病毒感染---小氣道、細(xì)支氣管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮細(xì)胞壞死脫落、

粘液腺增生致粘液分泌增多、管壁水腫——炎性狹窄Th2反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)或Th2細(xì)胞因子分泌增強(qiáng)---暫時(shí)性氣道高反應(yīng)(AHR).QuizonA,ColinAA,PelosiU,RossiGA.CurrPharmDes,2012,18(21):3061-3085.RSV研究的五大進(jìn)展

RSV感染后機(jī)體干擾素產(chǎn)生異常RSV感染的疫苗進(jìn)入臨床驗(yàn)證Palivizumab免疫預(yù)防RSV感染SP應(yīng)用于早產(chǎn)兒RSV感染的治療重組人干擾素α1b治療RSV感染有重要作用2023/2/2兒童病毒感染后的干擾素產(chǎn)生異常RSV感染后很少或沒(méi)有干擾素的產(chǎn)生RespiratorysyncytialvirusnonstructuralproteinsdecreaselevelsofmultiplemembersofthecellularinterferonpathwaysSwedanS,MusiyenkoA,BarikS.PIV感染可抑制內(nèi)源干擾素的產(chǎn)生AttenuatingmutationsintheP/Cgeneofhumanparainfluenzavirustype1(HPIV1)vaccinecandidatesabrogatetheinhibitionofbothinductionandsignalingoftypeIinterferon(IFN)bywild-typeHPIV1VanCleveW,Amaro-CarambotE,SurmanSR,etal.JVirol.2009.Virology.2006.stimulatingnuclearNSproteinRSVIFNstimulatingnuclearP/Cgene PIVInhibitingInhibitingIFNPalivizumab免疫預(yù)防RSV感染RSVF蛋白單克隆抗體–帕利珠單克隆抗體(palivizumab)：具有減少RSV感染導(dǎo)致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用推薦可以將其應(yīng)用于有發(fā)生重癥風(fēng)險(xiǎn)的高危兒的預(yù)防，如早產(chǎn)兒、合并有慢性肺部疾病或者先天性心臟病患兒RSV感染高發(fā)季節(jié)開(kāi)始，每公斤體重15mg肌注，x5個(gè)月，能降低RSV感染住院率39%～78%2023/2/2SP成為治療RSV感染肺炎的有效手段

肺表面活性蛋白（SP）包括SP-A、SP-B、SP-C、SP-D4種蛋白,存在多個(gè)等位基因和基因多態(tài)性位點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)SP-A、SP-B和SP-D蛋白及其基因多態(tài)性與嚴(yán)重的RSV感染相關(guān)SP-D應(yīng)用于早產(chǎn)兒RSV感染的治療

RJDerscheid，MRAckermann《VeterinaryPathology》,

2013,

50(5):827-841

CMESaleeby，RLi，GWSomes，MKDahmer，MWQuasney《JournalofPediatrics》,2010,156(3):409-4142023/2/2重組人干擾素α1b治療RSV感染有重要作用霧化吸入運(yùn)德素治療RSV感染，藥效顯著,且優(yōu)于利巴韋林與中藥注射劑正常對(duì)照組感染模型組運(yùn)德素(50μg)*利巴韋林喜炎平炎琥寧利巴韋林與中藥注射劑霧化吸入運(yùn)德素治療5天后，肺組織RSV病毒載量及電鏡下肺組織切片觀察與腹腔注射利巴韋林、中藥注射劑相比：霧化運(yùn)德素，肺組織RSV病毒載量下降最為明顯；霧化運(yùn)德素，肺組織炎性損傷恢復(fù)最為顯著。正常對(duì)照組感染模型組運(yùn)德素(3.125μg)運(yùn)德素(12.5μg)運(yùn)德素(50μg)隨著藥物劑量增加，肺組織病理性炎性損傷表現(xiàn)逐漸減輕；50μg劑量組(人用劑量4μg/kg)小鼠肺組織炎性損傷程度趨向正常，治療效果最佳。氣管腔內(nèi)大量分泌物及炎性細(xì)胞滲出；肺泡壁明顯增厚，可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張充血。RSV感染病理改變用藥后改善22重組人干擾素α1b治療RSV感染有重要作用

霧化吸入運(yùn)德素治療RSV感染，

藥效顯著,且優(yōu)于利巴韋林與中藥注射劑正常對(duì)照組RSV感染陽(yáng)性組運(yùn)德素(12.33μg)腹腔運(yùn)德素(12.5μg)霧化運(yùn)德素(25μg)霧化利巴韋林腹腔喜炎平腹腔炎琥寧腹腔23實(shí)驗(yàn)結(jié)果（二）.電鏡下病理學(xué)結(jié)果圖示：干擾素25μg組效果最顯著；優(yōu)于利巴韋林、炎琥寧、喜炎平。組別RSV載量陰性對(duì)照組—RSV感染陽(yáng)性組95178.25±13097.17運(yùn)德素腹腔注射30704.78±12458.06運(yùn)德素霧化（12.5μg）6739.85±2590.18運(yùn)德素霧化（25μg）491.21±55.27利巴韋林腹腔注射15173.07±2731.50喜炎平腹腔注射5768.37±1973.51炎琥寧腹腔注射5889.68±1488.29F62.8P＜0.05運(yùn)德素25μg組(人用劑量2μg/kg)病毒載量最低；抑制病毒效果優(yōu)于利巴韋林、炎琥寧和喜炎平24實(shí)驗(yàn)結(jié)果（三）.肺組織RSV病毒載量組別CD3+CD4+(%)CD3+CD8+(%)CD3+CD4+/CD3+CD8+正常對(duì)照組71.700±1.05025.375±1.2302.833±0.178感染模型組79.225±1.10317.000±1.3274.734±0.238運(yùn)德素（3.125μg）77.763±1.35018.763±0.8724.154±0.245運(yùn)德素（12.5μg）76.000±1.58619.338±0.8773.940±0.253運(yùn)德素（50μg）72.825±1.36823.313±1.1263.133±0.219F值47.89571.01391.915P值＜0.01＜0.01＜0.01

隨著運(yùn)德素劑量增加，免疫調(diào)節(jié)效果更加顯著；50μg組（相當(dāng)于人用4μg/kg）恢復(fù)至正常狀態(tài)運(yùn)德素，有效恢復(fù)T淋巴細(xì)胞亞群的比例失調(diào)25肺、肝、腎放射γ計(jì)數(shù)檢測(cè)(單位：CPM/g)霧化吸入肌肉注射0.5h2h4h8h12h0.5h2h4h8h12h干擾素霧化吸入與肌肉注射，藥動(dòng)學(xué)特征不同

（運(yùn)徳素霧化吸入的藥代動(dòng)力學(xué)研究）

霧化吸入后，運(yùn)德素在肺部的濃度高，且滯留時(shí)間長(zhǎng)，更利于發(fā)揮局部的治療作用。肌肉注射后，運(yùn)德素主要通過(guò)腎臟代謝，在肺部濃度很低，進(jìn)入肺組織慢，且滯留時(shí)間短。26肌肉注射霧化吸入研究表明，霧化吸入的運(yùn)德素也會(huì)進(jìn)入血液，但比肌肉注射緩慢，血藥濃度平緩上升，使兒童易于耐受，不良反應(yīng)更輕。0200040006000800010000120000.5h1h2h3h4h8h12hCPM/g醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013從血藥濃度上看：霧化運(yùn)德素入血更緩慢，應(yīng)用更安全270.6μg1.0μg1.5μg2.0μg3.0μg4.0μg1組2組3組4組5組6組7組8組劑量爬坡0.3μg國(guó)家注冊(cè)臨床I期安全試驗(yàn)證明：霧化（4μg/kg）、肌注（2μg/kg），安全性、耐受性良好單劑量組：0.3-4.0μg/kg多劑量組：每日2次，間隔6h以上，連續(xù)霧化給藥7日；觀察指標(biāo)結(jié)

果1.生命體征呼吸、血壓、脈搏均正常，且給藥前后波動(dòng)很小，極個(gè)別輕度發(fā)燒2.胸片、心電圖均基本正常3.血、尿常規(guī)尿常規(guī)檢查結(jié)果正常。一小部分受試患兒血小板高于正常值，判斷為原感染疾病引起，與運(yùn)德素藥物治療無(wú)關(guān)4.血清生化未見(jiàn)有臨床意義的改變5.局部刺激呼吸道粘膜檢查用藥前后亦無(wú)變化前瞻性、多中心、大樣本的干擾素α1b（運(yùn)德素）治療RSV研究序號(hào)研究單位主要研究者1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（PI）尚云曉2首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院曹玲3上海市兒童醫(yī)院陸敏4南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院趙德育5重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院黃英6昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院吳澄清7武漢市兒童醫(yī)院王瑩8江西省兒童醫(yī)院李嵐9蘭州大學(xué)第一醫(yī)院李宇寧10綿陽(yáng)市中心醫(yī)院余靜11四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉瀚旻《霧化吸入重組人干擾素α1b治療小兒急性毛細(xì)支氣管炎多中心研究》——中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2014臨床試驗(yàn)給藥方案病例入選：≤2歲（最小患兒45d），發(fā)病96h內(nèi)的毛支患兒；無(wú)其他合并癥對(duì)照組：100例，基礎(chǔ)用藥：霧化吸入5%沙丁胺醇0.25ml和布地奈德0.5mg。

低劑量組

：100例，基礎(chǔ)用藥+運(yùn)德素2.0μg/kg·次霧化吸入

，每日2次，療程5-7天，觀察7天。高劑量組：100例，基礎(chǔ)用藥+運(yùn)德素4.0μg/kg·次霧化吸入，每日2次，療程5-7天，觀察7天。

30提高全部療效指標(biāo)（喘息、喘鳴音、三凹癥、咳嗽、水泡音）的總改善率對(duì)主要療效指標(biāo)（喘息、喘鳴音、三凹癥）的改善更明顯；4g/kg組療效優(yōu)于2g/kg組與常規(guī)治療比較，提高臨床癥狀的總改善率*組間比較P<0.05尚云曉等．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2014.*****用藥組和對(duì)照組主要癥狀改善每日評(píng)分均值

喘息喘鳴音三凹征霧化運(yùn)德素第2天，癥狀評(píng)分呈現(xiàn)明顯的下降；治療至第3~4天時(shí)，用藥組療效指標(biāo)改善最為明顯；治療結(jié)束時(shí)，用藥組的改善仍顯著優(yōu)于對(duì)照組。與常規(guī)治療比較，聯(lián)合霧化運(yùn)德素治療毛支，第2天即可觀察到顯著的癥狀改善；第3-4天療效更為明顯32與常規(guī)治療比較，聯(lián)合霧化運(yùn)德素，毛支病程顯著縮短1.0-1.6天0.9-1.7天1.4-2.1天早期用藥和晚期用藥均呈現(xiàn)出良好的改善率；早期用藥優(yōu)于晚期用藥，并且高、低劑量組之間也有顯著性差異P＜0.05。所有療效指標(biāo)總改善率*組間比較p<0.05-9%-12.3%-7.8%-5.9%發(fā)病72h前后霧化運(yùn)德素治療均有效，

盡早霧化運(yùn)德素治療，療效更突出；早期用藥和晚期用藥的療效比較34主要療效指標(biāo)總改善率*組間比較p<0.05RSV陽(yáng)性和RSV陰性的療效比較RSV陽(yáng)性或RSV陰性，霧化運(yùn)德素治療組較對(duì)照組均有顯著差異RSV陽(yáng)性毛支患兒療效更顯著35受染嚴(yán)重細(xì)胞：(清除）整體水平上，免疫清除病毒正常細(xì)胞（防御）激發(fā)抗病毒狀態(tài)已感染細(xì)胞（抑制）抑制病毒復(fù)制干擾素α1b的抗病毒作用36干擾素α1b抗RSV的作用機(jī)制干擾素受體干擾素2’-5’A合成酶磷酸二酯酶蛋白激酶CTL細(xì)胞免疫應(yīng)答NK細(xì)胞巨噬細(xì)胞病毒mRNA降解病毒蛋白翻譯抑制病毒蛋白合成起始抑制促進(jìn)增殖激活殺傷增強(qiáng)吞噬清除病毒組織細(xì)胞抗病毒蛋白免疫細(xì)胞抑制病毒復(fù)制增強(qiáng)免疫清除37孫新教授第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院兒科主任全軍兒科學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員陳強(qiáng)教授江西省兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)常委徐樨巍教授首都醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院消化科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)消化學(xué)組委員李興旺教授北京地壇醫(yī)院感染性疾病診療中心主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)感染病學(xué)會(huì)主委尚云曉教授中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸組副組長(zhǎng)趙德育教授南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院呼吸主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組委員劉長(zhǎng)山教授天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸組委員符州教授

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)副院長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員會(huì)委員申昆玲教授首都醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院院長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)主任委員鮑一笑教授上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員張國(guó)成教授天津武警兒童醫(yī)院院長(zhǎng)全軍兒科學(xué)會(huì)主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組副組長(zhǎng)撰稿專家重組人干擾素α1b在兒科的

臨床應(yīng)用專家共識(shí)疾病給藥方法用藥方案推薦劑型療程推薦等級(jí)毛細(xì)支氣管炎霧化2~4μg/（kg·次），2次/d推薦IFN-α1b注射液5~7dA級(jí)肌注1μg/（kg·次），1次/d3~5dB級(jí)病毒性肺炎霧化輕型：12μg/（kg·次）,2次/d重型：24μg/（kg·次）,2次/d推薦IFN-α1b注射液5~7dA級(jí)肌注輕型：1μg/（kg·次），1次/d重型：2μg/（kg·次），1次/d5~7dA級(jí)手足口病霧化輕型：12μg/（kg·次）,2次/d重型：24μg/（kg·次）,2次/d推薦IFN-α1b注射液3~7dA級(jí)肌注輕型：1μg/（kg·次），1次/d重型：2μg/（kg·次），1次/d35dA級(jí)輪狀病毒性腸炎肌注1μg/（kg·次），1次/d

3~5dA級(jí)“共識(shí)”首次規(guī)范化干擾素α1b（運(yùn)德素）合理用藥疾病給藥方法用藥方案推薦劑型療程推薦等級(jí)病毒性腦炎肌注1μg/（kg·次），1次/d

3~5dB級(jí)傳染性單核細(xì)胞增多癥肌注1~2μg/（kg·次），1次/d5~7dB級(jí)

霧化2~4μg/（kg·次），2次/d推薦IFN-α1b注射液5~7d

C級(jí)水痘肌注1~2μg/（kg·次），1次/d

3~5dB級(jí)麻疹肌注1~2μg/（kg·次），1次/d

3~5dC級(jí)流行性腮腺炎肌注1μg/（kg·次），1次/d

3~5dC級(jí)慢性乙肝肌注1~2μg/（kg·次），3次/