心臟起搏的護(hù)理

心臟起搏的護(hù)理2021/3/102人工心臟起搏概念：是通過(guò)人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過(guò)導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動(dòng)。主要用于治療緩慢性心律失常2021/3/103心臟起搏方式按起搏部位按時(shí)間體外起搏心包臟層起搏經(jīng)食道起搏心內(nèi)膜起搏臨時(shí)起搏永久起搏2021/3/104體外起搏－起搏方式（1）為緊急、臨時(shí)、非侵入性的心臟起搏方法在胸壁貼上起搏用的電極，使用電能量較大會(huì)引起疼痛和灼傷，用于緊急情況下失去意識(shí)的病人放置經(jīng)皮起搏電極通常置于前胸和后背，可能需要體外除顫處在心臟停搏狀態(tài)應(yīng)考慮前、側(cè)位。

2021/3/105心包臟層起搏－－起搏方式（2）

常見(jiàn)于開(kāi)胸手術(shù)后，用作暫時(shí)性的輔助裝置導(dǎo)線電極置于心包側(cè)的心肌內(nèi)。這些電極在不需要時(shí)能夠輕巧拔除；它們的電活動(dòng)信號(hào)隨著時(shí)間的推移迅速減退，常常在5--10天內(nèi)失去起搏能力，尤其是用于心房起搏時(shí)。

2021/3/106經(jīng)食道起搏－－起搏方式（3）經(jīng)食道起搏或經(jīng)胃-食道起搏已提倡用于急診心室起搏，因?yàn)樗谝庾R(shí)清醒病人有更好的耐受性，成功率大約在90%，用一個(gè)可彎曲的電極置于胃底部通過(guò)膈肌刺激心室起搏。經(jīng)食道心房起搏，將電極置于食道的中、低部獲得心房捕獲，但這種方法很少在急診室使用，因?yàn)殡姌O穩(wěn)定性難以達(dá)到，并對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯沒(méi)有保護(hù)作用2021/3/107心內(nèi)膜起搏－－起搏方式（4）經(jīng)由肱靜脈、股靜脈、外頸靜脈或鎖骨下靜脈插入電極導(dǎo)管至須要起搏的腔室如心房或心室2021/3/108心內(nèi)膜起搏（一）：臨時(shí)起搏將電極導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈穿刺（常用右股靜脈，其次是貴要靜脈、左鎖骨下靜脈）送入右心室心尖部，將電極接觸到心內(nèi)膜，起搏器置于體外。適用于急需起搏救治或需“保護(hù)性”應(yīng)用的病人，放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（一般不超過(guò)兩周）。2021/3/109臨時(shí)起搏器2021/3/1010心內(nèi)膜起搏（二）：永久起搏將電極導(dǎo)管從頭靜脈或鎖骨下靜脈、頸外靜脈送至右心室心尖部（和/或心房左心室），將帶有無(wú)關(guān)電極的起搏器埋藏于前胸壁胸大肌皮下。適用于需長(zhǎng)期起搏的病人。2021/3/1011永久起搏器2021/3/1012起搏系統(tǒng)包括電極導(dǎo)線、脈沖發(fā)生器（起搏器）2021/3/1013起搏器代碼12345起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程控頻率應(yīng)答及遙控功能抗心動(dòng)過(guò)速及除顫功能O=無(wú)起搏功能O=無(wú)感知功能O=無(wú)反應(yīng)O=無(wú)O=無(wú)A=心房A=心房I=抑制P=單一程控P=抗心動(dòng)過(guò)速起搏V心室V心室T=觸發(fā)M=多程控S=電除顫D=雙心腔D=雙心腔D=無(wú)抑制及觸發(fā)C=遙控D=P+SR=頻率應(yīng)答2021/3/1014人工心臟起搏主要類(lèi)型單腔:AAI(R)，VVI（R）;雙腔:DDD（R）;三腔:雙房＋RV；雙室＋RA生理性起搏：起搏器能根據(jù)人心理和機(jī)體活動(dòng)而調(diào)整心率快慢，亦即具有頻率反應(yīng)功能其它：VDD（R），心外膜起搏。四腔2021/3/1015起搏器的有關(guān)參數(shù)

起搏頻率：指起搏脈沖發(fā)生器每分鐘發(fā)放電脈沖的次數(shù)。有基礎(chǔ)頻率、磁鐵頻率、下限頻率及上線頻率。輸出幅度：指脈沖的幅度。及輸出電壓的多少。輸出幅度高，電源消耗快，起搏器的壽命就短。感知與感知閾值：起搏器的感知功能是指按需起搏器能夠感知一定幅度的P波或R波的功能。感知閾值是指能抑制起搏器發(fā)放脈沖的最低的P波或R波的幅度，亦稱(chēng)感知靈敏度。2021/3/1016起搏器的有關(guān)參數(shù)反拗期：指脈沖發(fā)生器發(fā)放脈沖后或感知自身心電R波后，對(duì)外界信號(hào)不再感知的一段時(shí)間。滯后功能：起搏器在未感知自身心律時(shí)，會(huì)持續(xù)有規(guī)律地發(fā)放脈沖，此時(shí)的周期叫起搏周期；當(dāng)起搏器感知自身心律而被抑制時(shí)，此自身心律R波至下一次發(fā)放脈沖之間的間隔，稱(chēng)逸搏間期。若逸搏間期等于起搏間期稱(chēng)無(wú)滯后功能，若逸搏間期長(zhǎng)于起搏間期稱(chēng)頻率滯后。頻率滯后的優(yōu)點(diǎn)是便于保留病人自身竇性心律的跳動(dòng)，以維持正常房室順序，且節(jié)約電能。2021/3/1017適應(yīng)證心臟傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻病態(tài)竇房結(jié)綜合征反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性暈厥和心室停搏異位性快速心律失常藥物治療無(wú)效者外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用心臟病的診斷2021/3/1018起搏器的選擇價(jià)格高低主要反應(yīng)功能的多少，與質(zhì)量無(wú)直接關(guān)系；以“適用”為選擇原則，根據(jù)病情和患者具體情況（身體狀況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況等等）決定。2021/3/1019識(shí)別起搏節(jié)律VVI/602021/3/1020識(shí)別起搏節(jié)律AAI/602021/3/1021識(shí)別起搏節(jié)律DDD/60/1202021/3/1022識(shí)別起搏節(jié)律DDD/60/1202021/3/1023識(shí)別起搏節(jié)律DDD/60/1202021/3/1024識(shí)別起搏節(jié)律DDD/60/1202021/3/1025起搏器常見(jiàn)故障及處理感知不良感知過(guò)度起搏不良2021/3/1026感知不良表現(xiàn)為心率增快，起搏信號(hào)可落在自身心電圖上的任何部位原因起搏器的靈敏度低，認(rèn)不清哪個(gè)是R波處理調(diào)高靈敏度2021/3/1027感知不良心電圖起搏器不能“看見(jiàn)”自身搏動(dòng)，因而不能正確反應(yīng)未感知出自身搏動(dòng)預(yù)定的起搏發(fā)出VVI/602021/3/1028起搏不良

表現(xiàn)為心率減慢，有起搏信號(hào)，無(wú)心室活動(dòng)（起搏寬大的QRS波）原因電池不足；電量太?。浑姌O片移位、脫落處理?yè)Q電池，調(diào)高電流；從新安裝起搏器2021/3/1029起搏不良心電圖2021/3/1030感知過(guò)度表現(xiàn)為心率減慢，可將干擾信號(hào)以及P、T波等誤認(rèn)成R波原因起搏器的靈敏度高處理調(diào)低靈敏度2021/3/1031感知過(guò)度心電圖探測(cè)到P波或R波以外的電信號(hào)標(biāo)記道顯示自身活動(dòng)…雖然沒(méi)有自身活動(dòng)存在2021/3/1032術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：恐懼；焦慮；期望過(guò)高。局部的清潔和備皮：一般只限于胸、頸部，少數(shù)患者如果有特殊需要，也可能需會(huì)陰部備皮。術(shù)前停用抗凝藥尤其是阿斯匹林藥要停用5天以上，以防止囊袋內(nèi)滲血。術(shù)前患者如有咳嗽問(wèn)題，應(yīng)通知醫(yī)生，必要時(shí)給予止咳藥。關(guān)于起搏器品牌和型號(hào)的選擇應(yīng)與患者的溝通。2021/3/1033術(shù)后護(hù)理（1）迎接病人，了解術(shù)中情況和起搏頻率，臨時(shí)起搏器固定穩(wěn)妥，立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律心率預(yù)防感染嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化（必要時(shí)按醫(yī)囑使用抗生素）埋藏式起搏時(shí)應(yīng)使用止血藥糖尿病患者不利于傷口愈合，主要注意控制血糖。傷口護(hù)理埋藏式起搏者局部傷口壓迫止血，按無(wú)菌原則術(shù)后第一天、三天換藥，一般術(shù)后7天拆線。觀察傷口情況（有無(wú)滲血、血腫、炎癥）2021/3/1034術(shù)后護(hù)理（2）休息與活動(dòng)埋藏式起搏病人臥床3天，取平臥位或略向左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，勿用力咳嗽；經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏者需絕對(duì)臥床，術(shù)側(cè)肢體保持平直,預(yù)防深靜脈血栓的形成。意識(shí)不清或煩躁病人應(yīng)約束。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理，排尿困難的病人，經(jīng)誘導(dǎo)無(wú)效后可予導(dǎo)尿，避免壓瘡的發(fā)生。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食易消化、粗纖維食物、少吃產(chǎn)氣食物、保持大便通暢。觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生:血腫血?dú)庑仄は職饽[感染2021/3/1035常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)皮膚潰破后期可能發(fā)生起搏器和電極磨破皮膚。主要原因有： 1、起搏器與囊袋不合適；2、電極導(dǎo)管途徑過(guò)長(zhǎng)；3、植入時(shí)局部處理不當(dāng)；4、因消瘦或衰老導(dǎo)致皮膚過(guò)?。?、局部創(chuàng)傷或過(guò)度日曬。若皮膚變薄到透明的程度，多預(yù)示即將發(fā)生破潰，需要緊急處理。皮膚潰破后，需更換起搏系統(tǒng)。2021/3/1036常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)起搏器感染目前，發(fā)生率已低于1％。 可表現(xiàn)為： 1、囊袋部位有炎癥和膿腫形成。 2、起搏系統(tǒng)的一部分露出皮膚表面而伴有繼發(fā)性感染。 3、發(fā)熱和血培養(yǎng)陽(yáng)性，伴或不伴有感染灶。 預(yù)防：嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)。2021/3/1037常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)心臟外刺激多見(jiàn)于單極起搏系統(tǒng)。主要發(fā)生于膈肌、肋間肌和胸大肌。

肌肉刺激：表現(xiàn)為膈肌或胸、腹部肌肉隨起搏而抽動(dòng)。無(wú)論是哪種肌肉刺激現(xiàn)象，適當(dāng)降低輸出電壓往往都能奏效。2021/3/1038保健指導(dǎo)（1）告訴病人起搏器的設(shè)置頻率及使用年限教會(huì)病人自數(shù)脈搏，若脈率低于設(shè)置頻率5次/分以上或有頭暈、乏力、暈厥應(yīng)及時(shí)就醫(yī)術(shù)側(cè)上肢避免過(guò)度用力或幅度過(guò)大的動(dòng)作避免強(qiáng)磁場(chǎng)和高壓電，如核磁、激光、理療、電灼設(shè)備、變電站2021/3/1039保健指導(dǎo)（2）妥善保管起搏器卡，隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時(shí)為診治提供信息術(shù)后6周內(nèi)避免抬舉重物，洗澡時(shí)勿用力揉擦埋藏起搏器及導(dǎo)管處的皮膚定期隨訪測(cè)定起搏器功能：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年各隨訪1次，情況穩(wěn)定后每年隨訪1次，接近使用年限時(shí)縮短隨訪間隔，在電池耗盡之前及時(shí)更換（若患者感覺(jué)起搏器工作異常應(yīng)立即來(lái)院進(jìn)行檢查）。2