急性冠脈綜合征的治療及護理

急性冠脈綜合征的治療及護理急性冠脈綜合癥的概念急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA）小斑塊大血栓動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一組動脈硬化的血管病中常見的最重要的一種，其特點是受累動脈病變從內(nèi)膜開始。一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。AS危險因素高脂血癥高血壓吸煙致繼發(fā)性高脂血癥的疾病遺傳因素性別與年齡代謝綜合征AS的病理變化脂紋：最早纖維斑塊粥樣斑塊：最典型繼發(fā)性病變：1.斑塊出血:版塊內(nèi)新生血管破裂2.斑塊破裂：可形成膽固醇栓子3.血栓形成：膠原暴露，促進血栓形成4.鈣化：管壁變硬變脆5.動脈瘤形成：動脈瘤破裂可致大出血6.血管腔狹窄：器官發(fā)生缺血性病變ACS的治療STEMI的治療NSTE-ACS和UA的治療STEMI的治療

STEMI的臨床表現(xiàn)疼痛：是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收引起胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)心律失常：室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。低血壓和休克：病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。一般處理吸氧心電血壓監(jiān)測臥床休息充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油舌下含服；嗎啡皮下注射保持大便通暢少量多餐，清淡飲食抗血小板治療首選阿司匹林氯吡格雷（波立維）血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗凝治療普通肝素低分子肝素再灌注治療溶栓治療PCI急診CABGNSTE-ACS的治療NSTE-ACS的臨床表現(xiàn)UA有以下臨床表現(xiàn)：①靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在2Omin以上；②初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在皿級以上；③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低(心絞痛分級至少增加1級，或至少達到III級)變異性心絞痛也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。動脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。加拿大心血管病學會(CCS)的心絞痛分級級別心絞痛臨床表現(xiàn)I級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作II級日常體力活動稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登一層以上樓梯受限III級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOM或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛IV級輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀

UA患者或NSTEMI短期危險項

目高度危險性(至少具備下列一條)中度危險性(無高度危險特征但具備下列任何一條)低度危險性(無高度、中度危險特征但具備下列任何一條)病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點長時間(﹥2Omin)靜息性胸痛長時間(﹥2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級皿級或IV級心絞痛，但無長時間(﹥2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡﹥75歲年齡>70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變(﹥0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化

心臟標記物明顯增高(即cTnT﹥O.1ug/L)輕度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)正常一般治療UA急性期臥床休息1--3d吸氧持續(xù)心電監(jiān)護清淡飲食保持大便通暢減少人員探視抗栓治療阿司匹林氯吡格雷（波立維）低分子肝素急性冠脈綜合征的治療及護理一般護理：CCU病房監(jiān)護，限制探視絕對臥床48-72小時，一周內(nèi)以臥床休息為主，可在床上活動，做好生活護理低鹽低脂低膽固醇易消化飲食，忌煙酒濃茶吸氧疼痛護理：安排舒適體位，吸氧并遵醫(yī)囑給予擴血管和止痛藥物，如硝酸甘油和嗎啡溶栓護理：協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī)、血型、血凝等檢查建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，注意觀察不良反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹；低血壓；出血，如黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等溶栓療效觀察：胸痛兩小時內(nèi)基本消失；心電圖ST段兩小時內(nèi)回降>50%；兩小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如竇性心動過緩、加速性室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等；心肌肌鈣蛋白（

cTnI和cTnT）兩種亞型的任意一種峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi)，血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)）也可根據(jù)冠脈造影直接判斷溶栓是否成功PCI的護理：CCU病房心電血壓監(jiān)護即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖術(shù)后鼓勵病人多飲水，促進造影劑的排泄注意觀察穿刺部位有無出血、腫脹術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素等抗凝治療，注意觀察有無出血傾向植入支架病人可遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染經(jīng)股動脈穿刺者可即刻拔除鞘管，常規(guī)壓迫穿刺點30分鐘后，若穿刺點無活動性出血，可進行制動并加壓包扎，穿刺側(cè)肢體制動24小時后拆除彈力繃帶自由活動健康教育：講解疾病知識，告知其誘因，如：勞累、飽餐、飲酒、天氣驟變、精神緊張等保持平穩(wěn)的心情，避免緊張焦慮，放松身心，安心治療，以最佳的心理狀態(tài)度過生命危險期低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食，