護(hù)士病歷書寫規(guī)范課程剖析

護(hù)士病歷書寫規(guī)范課程剖析病歷的護(hù)理文書主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄

2021/4/272護(hù)理文件書寫的意義1法律依據(jù)2考核3評(píng)估4研究5教學(xué)2021/4/273書寫的基本要求(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水(2)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語；(3)書寫護(hù)理文書時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，

標(biāo)點(diǎn)正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)別字，用原色雙橫線劃在錯(cuò)別字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡每頁的錯(cuò)別字不得超過2處,每處只限于一個(gè)字,書寫的時(shí)間不得進(jìn)行修改。(5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；(6)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。(7)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。2021/4/274護(hù)理文件的書寫規(guī)范(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對(duì)后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時(shí)：請(qǐng)用紅筆寫明DC、手術(shù)、出院和時(shí)間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存2021/4/275

（二）體溫單的書寫規(guī)范

為表格式:以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等?！叭朐?、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間”，紅筆縱寫不超過40℃線。藥物過敏：在機(jī)動(dòng)欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁時(shí)要續(xù)寫。血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。2021/4/276二、臨床護(hù)理文書書寫基本原則9、護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制全人護(hù)理工作模式

10、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)11、健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度12、在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2021/4/277三、臨床護(hù)理文書書寫基本要求1、護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文3、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字2021/4/278三、臨床護(hù)理文書書寫基本要求4、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。5、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。電子病歷中的護(hù)理記錄參照《電子病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。2021/4/279三、臨床護(hù)理文書書寫基本要求6、為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間

7、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書8、因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記2021/4/2710四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理部對(duì)危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄真實(shí)性。2、護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。護(hù)士長要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。2021/4/2711四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則3、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4、護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。2021/4/2712四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則5、護(hù)理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時(shí)，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。2021/4/2713四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則6、提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。?/p>

可復(fù)印：體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專科護(hù)理記錄單；

不可復(fù)?。菏状巫o(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等。7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。2021/4/2714五、臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度1、護(hù)士層級(jí)管理制度2、護(hù)理查房制度3、護(hù)理會(huì)診制度4、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度5、護(hù)理查對(duì)制度6、護(hù)理交接班制度7、護(hù)理不良事件報(bào)告制度8、患者告知制度2021/4/2715護(hù)理查房制度護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理行政查房護(hù)理教學(xué)查房2021/4/2716建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度一級(jí)查房二級(jí)查房三級(jí)查房2021/4/2717一級(jí)查房查房人：管床的責(zé)任護(hù)士參加人員：管床的責(zé)任護(hù)士目的：跟進(jìn)前期護(hù)理工作，觀察病情，評(píng)估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房時(shí)機(jī)：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等2021/4/2718二級(jí)查房查房人：本班組長參加人員：組長，管床責(zé)任護(hù)士查房對(duì)象：重點(diǎn)人群目的：有針對(duì)性的指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房時(shí)機(jī)：每天固定時(shí)間查房至少一次，特殊情況可增加。查房方式與手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等2021/4/2719三級(jí)查房查房人：護(hù)士長或護(hù)理部主任參加人員：護(hù)士長，組長，管床責(zé)任護(hù)士目的：指導(dǎo)、培訓(xùn)護(hù)士，解決疑難問題，質(zhì)量控制，檢查核心制度落實(shí)情況，了解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況查房時(shí)機(jī)：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點(diǎn)查房方式與手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等2021/4/2720業(yè)務(wù)查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療的患者必須有護(hù)理查房記錄護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫，要體現(xiàn)護(hù)士長，護(hù)理組長的指導(dǎo)意見，并簽名2021/4/2721六、首次護(hù)理記錄單概念：首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。內(nèi)容：包括了個(gè)人資料、護(hù)理評(píng)估、住院告知、護(hù)理重點(diǎn)四個(gè)部分書寫者：初級(jí)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士。建議初始階段由高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成完成時(shí)間：要求在本班內(nèi)完成。如遇搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，可在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成

2021/4/2722六、首次護(hù)理記錄單層級(jí)：首次護(hù)理記錄完成后須經(jīng)上級(jí)護(hù)士（或護(hù)士長）審閱、修改、補(bǔ)充并簽名，要求在24小時(shí)內(nèi)完成

歸檔：首次護(hù)理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。但不提供給病人復(fù)印

2021/4/2723六、首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫1、基礎(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會(huì)陰清潔等內(nèi)容。2、?？谱o(hù)理：當(dāng)患者存在?？谱o(hù)理問題時(shí)，責(zé)任護(hù)士在本欄中僅書寫相應(yīng)的?？谱o(hù)理內(nèi)容的名稱，對(duì)患者進(jìn)行的專科護(hù)理評(píng)估及給予的?？谱o(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)?？谱o(hù)理單上。如患者主訴臨產(chǎn)-疼痛時(shí)，責(zé)任護(hù)士需在本欄中填寫“疼痛護(hù)理”，并將進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果和擬給予的具體護(hù)理措施填寫在“疼痛護(hù)理單”上。2021/4/2724六、首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫3、患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束（如臥床）、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。4、其他：包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。2021/4/2725七、護(hù)理記錄單概念：護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。內(nèi)容：病情觀察，護(hù)理措施以及護(hù)理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚怼⒆o(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。2021/4/2726七、護(hù)理記錄單書寫者：責(zé)任護(hù)士形式：文字式和表格式兩種2021/4/2727八、護(hù)理記錄書寫要求1、護(hù)理記錄的書寫時(shí)間。特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實(shí)時(shí)性”，即隨時(shí)做隨時(shí)記，即做即記。2、護(hù)理記錄的書寫場所和方式。以保證護(hù)理記錄的“準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性”。3、護(hù)理記錄的書寫對(duì)象。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄的對(duì)象就是提供責(zé)任護(hù)理的病人。在一個(gè)責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其病人所有護(hù)理工作，包括病情觀察與評(píng)估、治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等。2021/4/2728八、護(hù)理記錄書寫要求4、護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整反映病情。護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理的實(shí)際效果等。5、護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法。6、病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)，確定病情觀察和評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容，并及時(shí)客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果。2021/4/2729八、護(hù)理記錄書寫要求

7、同