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淺談股骨外科頸骨折演示2021/4/272概述肱骨外科頸位于解剖頸下2~3cm,胸大肌止點(diǎn)以上,此處由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡且稍細(xì),是解剖上的薄弱環(huán)節(jié),骨折較為常見,各種年齡均可發(fā)生,老年人較多,肱骨外科頸骨折移位多較嚴(yán)重,局部出血較多,應(yīng)特別注意。*注:解剖頸:股骨頭周圍的環(huán)狀淺溝2021/4/2732021/4/274病因此骨折多為間接暴力所致,如跌倒時(shí)手或肘著地,暴力沿肱骨干向上傳導(dǎo)沖擊引起骨折;肩部外側(cè)直接暴力亦可引起骨折。2021/4/275發(fā)病機(jī)制同樣的外力作用于肱骨近端,由于年齡因素以及骨與關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度不同,可發(fā)生不同類型的損傷。正常的肱骨上端由較致密的網(wǎng)狀骨松質(zhì)骨小梁構(gòu)成。其強(qiáng)度大于關(guān)節(jié)囊及韌帶。因而在青壯年時(shí)期,肩部外傷更易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位,較少發(fā)生肱骨上端骨折。除非遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷,可造成嚴(yán)重的肱骨上端骨折脫位。兒童時(shí)期,肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位,因此外傷易造成肱骨上端骨骺分離,較少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。中老年的病人,肱骨上端骨質(zhì)變疏松,骨強(qiáng)度大大減弱,因此較為輕微的外力即可造成肱骨外斜頸骨折。2021/4/276臨床表現(xiàn)與其他肩部骨折大致相似,但其癥狀多較嚴(yán)重。腫脹因骨折位于關(guān)節(jié)外,局部腫脹較為明顯,尤以內(nèi)收型及粉碎型者為甚。疼痛除外展型者外,多較明顯,尤以活動(dòng)時(shí)明顯且伴有環(huán)狀壓痛及叩痛。活動(dòng)受限以后二型為最嚴(yán)重。其他注意有無神經(jīng)血管受壓癥狀。錯(cuò)位明顯者患肢可出現(xiàn)短縮、成角畸形。2021/4/277骨折分型---外科頸骨折裂紋型骨折:即由直接暴力所致。外展型骨折:由于跌倒時(shí)上肢外展位所致,并使骨折遠(yuǎn)側(cè)段呈外展,近側(cè)段相應(yīng)的內(nèi)收,形成兩骨折端向外成角移位,且常有兩骨折端互相嵌插。內(nèi)收型骨折:跌倒時(shí)上肢內(nèi)收位,使骨折遠(yuǎn)側(cè)段內(nèi)收,近側(cè)段相應(yīng)的外展。形成兩骨折端向內(nèi)成角移位,兩骨折端內(nèi)側(cè)常有互相嵌插。肱骨外科頸骨折合并肩節(jié)前脫位:多為上肢外展外旋暴力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位,暴力繼續(xù)作用,再引起肱骨頸外科骨折。2021/4/278骨折分型---股骨近端骨折1.Neer于1970年提出了肱骨骨折的四部分分型,是目前使用最廣泛的臨床分型系統(tǒng)。它是以骨折塊的移位來進(jìn)行劃分的,而不是骨折線的數(shù)量。Neer把肱骨近端分為四個(gè)部分:肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干。采用超過1厘米或成角大于45度的標(biāo)準(zhǔn),診斷幾部分骨折。但要注意移位可能是一個(gè)持續(xù)的過程,臨床上需要定期的復(fù)查。田偉《實(shí)用骨科學(xué)》2008.1版2021/4/2792.Neer分型對(duì)肱骨近端骨折的類型有相對(duì)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn):如果骨折骨塊或骨塊所涉及的區(qū)域移位小于1厘米或成角小于45度,就定義為一部分骨折;兩部分骨折的命名是根據(jù)移位骨塊來認(rèn)定的;在三部分的骨折和骨折脫位中,由于力學(xué)平衡的打破,外科頸骨折塊會(huì)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位,骨折類型的命名仍舊是依照移位結(jié)節(jié)的名稱來確定;四部分骨折分為外展嵌插型,典型的四部分骨折以及四部分骨折脫位。關(guān)節(jié)面的骨折分為頭劈裂型和壓縮型。2021/4/2710一部分骨折80%的肱骨近端骨折屬于一部分骨折,骨折塊有較好的軟組織的包裹,可以允許早期的鍛煉。一部分骨折中,肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率非常少見。有學(xué)者認(rèn)為的缺血壞死就是由于結(jié)節(jié)間溝處的骨折造成了旋肱前動(dòng)脈分支的損傷。2021/4/2711兩部分骨折(1)肱骨外科頸骨折:兩部分外科頸骨折可以發(fā)生在任何的年齡段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉組織,由于肩袖組織的作用,關(guān)節(jié)面的骨塊處于中立位。對(duì)于骨折成角大于45°、移位大于1厘米或超過肱骨干直徑50%的患者;或有神經(jīng)血管損傷的患者;復(fù)位后不穩(wěn)定或復(fù)位失敗的患者;開放性的骨折的患者;多發(fā)性創(chuàng)傷的患者都需要采用手術(shù)治療。2021/4/2712(2)肱骨大結(jié)節(jié)骨折:大結(jié)節(jié)的骨片可以因?yàn)閷霞〉臓恳蛏弦莆?,也可以因?yàn)閷录『托A肌的牽引向后內(nèi)側(cè)移位。向上的移位,在正位片上很容易發(fā)現(xiàn)。向后、向內(nèi)的移位則在腋路位上容易發(fā)現(xiàn),有必要的時(shí)候,還可以作CT進(jìn)一步檢查。2021/4/2713(3)小結(jié)節(jié)骨折:二部分的小結(jié)節(jié)骨折較少見,它通常伴有二或三部分的肱骨近端骨折或作為骨折脫位后的一部分。X線和CT掃描可以幫助診斷小結(jié)節(jié)骨折的大小及移位方式。在分析X線結(jié)果時(shí)要和鈣化性肌腱炎、骨性的Bankart進(jìn)行鑒別。(4)解剖頸骨折:不伴有結(jié)節(jié)移位的孤立的解剖頸移位骨折非常罕見。但是這種骨折類型所引起的不連接和缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)又非常高。2021/4/2714三部分的骨折:三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10%,老年人、骨質(zhì)疏松患者的發(fā)病率較高。男性:女性=1:2。三部分骨折的缺血壞死率為12%~25%。在三部分大結(jié)節(jié)骨折中,肩胛下肌使肱骨頭出現(xiàn)內(nèi)旋;在三部分小結(jié)節(jié)骨折中,岡下肌使肱骨頭外旋,胸大肌會(huì)使肱骨干內(nèi)旋內(nèi)收。有時(shí),二頭肌長(zhǎng)頭腱會(huì)嵌頓在骨折碎片間。2021/4/2715四部分的骨折:老年人和骨質(zhì)疏松患者的發(fā)病率相當(dāng)高。Court-Brown等對(duì)肱骨近端骨折的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,70%以上的三、四部分骨折患者年齡大于60歲,50%的大于70歲。在Neer的四部分骨折分型中,分為外展嵌插型、真正的四部分骨折和四部分骨折脫位。2021/4/2716骨折伴脫位:骨折脫位可以是兩部分、三部分以及四部分的。在臨床處理上,一般先處理脫位,再進(jìn)行骨折的固定。對(duì)于兩部分的骨折脫位,可以采用閉合或切開復(fù)位的方法。2021/4/27172021/4/2718并發(fā)癥a.血管損傷:肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見。一般以腋動(dòng)脈損傷發(fā)生率最高。有的報(bào)道在移位骨折者中血管損傷率為4.9%,多為高能量損傷骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁彈性較差,較易發(fā)生血管損傷。動(dòng)脈損傷后局部形成膨脹性血腫,疼痛明顯。肢體蒼白或發(fā)紺、皮膚感覺異常。一些病例由于側(cè)支循環(huán),肢端仍有血液供應(yīng)。動(dòng)脈造影可確定血管損傷的部位及性質(zhì)。證實(shí)診斷后,應(yīng)盡早手術(shù)探查。固定骨折,同時(shí)修復(fù)損傷的血管,可行大隱靜脈移植或人工血管移植。2021/4/2719并發(fā)癥b.臂叢神經(jīng)損傷:肱骨近端骨折合并臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.1%。有的報(bào)道高達(dá)21%~36%,以腋神經(jīng)最多受累,肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷也偶有發(fā)生。腋神經(jīng)損傷時(shí),肩外側(cè)皮膚感覺喪失,但測(cè)定三角肌纖維的收縮更為準(zhǔn)確、可靠。腋神經(jīng)損傷時(shí),可采用肌電圖觀察神經(jīng)損傷恢復(fù)的進(jìn)程。絕大多數(shù)病例在4個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)功能,如傷后2~3個(gè)月仍無恢復(fù)跡象時(shí),則可早期進(jìn)行神經(jīng)探查。c.胸部損傷:高能量所致肱骨近端骨折時(shí),常合并多發(fā)損傷,應(yīng)注意除外肋骨骨折、血胸、氣胸等。2021/4/2720診斷外傷史多種暴力均可引起。臨床表現(xiàn)主要依據(jù)肩部腫脹、疼痛及活動(dòng)受限等。影像學(xué)檢查常規(guī)X線片可顯示肱骨外科頸骨折線及成角畸形與移位情況,大多可明確診斷;一般勿需行MRI、CT等檢查。2021/4/27212021/4/27222021/4/27232021/4/2724治療肱骨外科頸接近盂肱關(guān)節(jié),骨折又多發(fā)生在中老年,特別是老年患者,極易因此引起凍結(jié)肩,因此仔細(xì)了解病情,選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?,保持肩關(guān)節(jié)一定的活動(dòng)度,是治療所必須考慮的。①裂紋骨折:用三角巾懸吊患肢2~3周,當(dāng)疼痛減輕后盡早開始肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng);②外展型骨折:骨折有嵌插且畸形角度不大者無需復(fù)位,以三角巾懸吊患肢2~3周,并逐步開始肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng);無嵌插的骨折應(yīng)行手法整復(fù),隨后以石膏或小夾板固定3~4周;③內(nèi)收型骨折:有移位者皆應(yīng)復(fù)位,復(fù)位方法有手法及切開兩種,并給以適當(dāng)?shù)耐夤潭ɑ騼?nèi)固定。2021/4/2725(1)手法復(fù)位外固定一般需在骨折血腫內(nèi)麻醉下進(jìn)行。患者平臥,以內(nèi)收型為例。一助手用布帶繞過患者腋下向上牽拉肩部,另一助手握患肢肘部并保持中立位,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,沿肱骨縱軸方向牽引。當(dāng)兩助手將骨折兩斷端拉開后,術(shù)者兩拇指按住骨折部位向內(nèi)推,其余四指抱住骨折遠(yuǎn)端向外牽拉,同時(shí)外展上臂。向外成角矯正后,再徐徐前屈肩關(guān)節(jié)過頭部,術(shù)者用力向后擠壓骨折部位以矯正向前成角,一般骨折即可復(fù)位。2021/4/2726若畸形較大,此法仍不能復(fù)位時(shí),可改用以下手法進(jìn)行復(fù)位:術(shù)者立于患者前外側(cè),兩拇指置于骨折遠(yuǎn)段后側(cè),其余四指環(huán)抱肩前側(cè)相當(dāng)于骨折成角部位,在牽引下持握前臂的助手將上臂逐漸前屈上舉過頂,此時(shí)術(shù)者兩拇指抵住骨折遠(yuǎn)端向前推頂,其余四指由前向后扣擠按壓成角部位,如有骨擦感時(shí)表示骨折斷端相互抵觸,成角畸形已矯正,骨折已復(fù)位然后根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)?shù)耐夤潭ā?021/4/2727常用手法復(fù)位方法:(1)超肩關(guān)節(jié)夾板外固定。(2)石膏繃帶固定:患肢取屈肘位,用石膏繃帶條環(huán)繞肩、肘固定;或者用肩人字石膏固定于上舉位2~3周。以后改為其他固定,此法只適應(yīng)骨折向前成角難矯正者。(3)外展支架(飛機(jī)架)固定:如骨折斷端不穩(wěn)定,復(fù)位后不易維持對(duì)位時(shí),可用外展支架固定,并沿肱骨縱軸加用皮膚牽引以控制骨折近端向外成角畸形。此法現(xiàn)已少用。無論用哪種方法固定,皆需早期開始功能活動(dòng),一般4周左右就可酌情去除固定。2021/4/27282021/4/2729(2)切開復(fù)位內(nèi)固定a.適應(yīng)證:多數(shù)肱骨外科頸骨折可用非手術(shù)療法。以下幾種情況考慮手術(shù):①外科頸骨折移位嚴(yán)重,復(fù)位后不穩(wěn)定;手法整復(fù)外固定失敗者;②50歲以下病人合并肱骨頭粉碎骨折;③合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折有移位并與肩峰下部抵觸;④不能復(fù)位的骺板骨折分離(肱二頭肌長(zhǎng)頭嵌入);⑤治療較晚,已不能復(fù)位的青枝骨折。2021/4/2730b.手術(shù)方法:臂叢麻醉,取肩前外側(cè)切口,在三角肌前緣分開部分肌纖維,并在離肩峰止點(diǎn)1cm處橫斷三角肌,顯露骨折處,認(rèn)清肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及兩骨折端,撬撥斷端復(fù)位,以克氏針交叉固定,縫合肌肉及皮膚(圖)。c.術(shù)后護(hù)理:術(shù)后當(dāng)天可起床,臂部固定2~4天后,三角巾懸吊患肢3周,去克氏針,逐漸練習(xí)活動(dòng)。2021/4/27312021/4/2732另外治療時(shí)可采用的固定方式還有使用不吸收的縫合進(jìn)行固定或改良Ender針加張力帶固定,以及T形鋼板固定。2021/4/27332021/4/27342021/4/27352021/4/2736預(yù)后一般良好,肩關(guān)節(jié)大部分功能可恢復(fù)。老年粉碎型、有肱骨頭缺

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