吞咽障礙的評價(jià)與治療

吞咽障礙的評價(jià)與治療2021/3/102基本概念吞咽吞咽是食物經(jīng)咀嚼后形成的食團(tuán)，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過程吞咽障礙由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55塊神經(jīng):5對顱神經(jīng)、2對頸神經(jīng)調(diào)控中樞:2個(gè),位于腦干和大腦皮層2021/3/103■人類最復(fù)雜的行為之一■不是一個(gè)隨意活動(dòng)，而是一種復(fù)雜的反射活動(dòng),必須有特定的刺激才能引起?！鐾萄史瓷洌╯wallowingreflex）是機(jī)體的一個(gè)重要的反射活動(dòng)?！鐾萄蕜?dòng)作雖可隨意開始，但此動(dòng)作的完成過程是復(fù)雜的反射活動(dòng)。2021/3/104吞咽障礙的分類結(jié)構(gòu)性吞咽障礙進(jìn)食通道異常頭頸部癌癥等手術(shù)切除口腔癌、喉癌、食道癌喉部及氣管切開化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制神經(jīng)性疾病肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)年老體弱;癡呆;重癥肌無力2021/3/105吞咽過程的分期吞咽動(dòng)作一般分為認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期五個(gè)階段。根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位，又將吞咽全過程分為口腔期、咽期和食管期2021/3/106認(rèn)知期是看到事物到產(chǎn)生“吃”動(dòng)作的過程，與大腦的高級(jí)中樞有關(guān)，受意識(shí)控制。2021/3/107口腔準(zhǔn)備期是食物放入口中后到食物被咀嚼成適于吞咽的食團(tuán)，受意識(shí)的控制，此期時(shí)間的長短與食物的性狀有關(guān)。2021/3/108口腔期或稱隨意期:■指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。■在來自大腦皮層的沖動(dòng)的影響下隨意開始的。首先在舌后面形成食團(tuán)，然后舌尖上舉，接觸硬腭，再由下頜舌骨肌收縮，將食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部。2021/3/1092021/3/1010■舌的運(yùn)動(dòng)對該期的吞咽動(dòng)作是非常重要的。舌上的食物被舌的翻卷主動(dòng)送至口腔后部，并將食物壓入咽部■該期是在大腦皮層控制下進(jìn)行的，屬隨意動(dòng)作，又稱為隨意期。2021/3/1011咽期:

■食團(tuán)從咽進(jìn)入食管上端。

■由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān)

閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。2021/3/1012■吞咽時(shí)由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮；使軟腭上升，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通路,不讓食物進(jìn)入鼻腔；同時(shí)聲帶內(nèi)收，會(huì)厭軟骨向后彎曲，喉頭上舉升高并向前緊貼會(huì)厭軟骨，聲門關(guān)閉，封閉咽與氣管的通路，使呼吸暫時(shí)停止，可防止食物進(jìn)入氣管。此時(shí)由于喉頭前移，食管上口張開，食團(tuán)就從咽被擠入食管。2021/3/1013■食團(tuán)由咽部運(yùn)送至食管,這是一種反射活動(dòng)。

■食團(tuán)刺激咽部感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)傳到腦干吞咽中

樞，通過一系列快速反射動(dòng)作:

咽與氣管的通路封閉、呼吸暫停、喉頭前移、食

管上口張開，食團(tuán)從咽快速進(jìn)入食管。

■這一期進(jìn)行得極快，

通常約需0.1s。2021/3/1014食管期:由食管下行至胃。

■食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食管蠕動(dòng)，即食團(tuán)前端的食管壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食管下端時(shí)，賁門舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中。

2021/3/1015吞咽是一種典型的、復(fù)雜的反射動(dòng)作，它有一連串的按順序發(fā)生的環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)由一系列的活動(dòng)過程組成，前一環(huán)節(jié)的活動(dòng)又可引起后一環(huán)節(jié)的活動(dòng)。

■感受器位于軟腭、咽后壁、會(huì)咽和食管等處

■傳入神經(jīng)包括來自軟腭（第5、9對）、咽后壁

（第9對）、會(huì)咽（第10對）和食管（第10對腦神

經(jīng)）等處的傳入纖維。

■基本中樞位于延髓

■傳出神經(jīng)在第5、9、10、11、12對腦神經(jīng)

■效應(yīng)器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等

從吞咽開始至食物到達(dá)賁門所需的時(shí)間，與食物的性狀及人體的體位有關(guān)。液體食物需3~4s，糊狀食物約5s，固體食物較慢，需6~8s,一般不超過15s。2021/3/1016吞咽障礙各期特點(diǎn)1、口腔準(zhǔn)備期和口腔期障礙表現(xiàn)為開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費(fèi)力，食物向口腔后部推進(jìn)困難（口腔控制食物的能力降低而導(dǎo)致食物過早地進(jìn)入咽部、甚至進(jìn)入喉和氣管即發(fā)生吞咽前吸入）。2、咽期障礙表現(xiàn)為吞咽時(shí)食物逆流入鼻腔，（如喉閉合不全食物進(jìn)入喉及氣管即發(fā)生吞咽期吸入）；吞咽動(dòng)作完成后食物停留在咽壁、會(huì)厭谷和梨狀隱窩，（這些停留的食物可溢入喉及氣管即發(fā)生吞咽后吸入）。2021/3/1017吸入癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物的數(shù)量和性質(zhì)以及病人通過反射或主動(dòng)咳嗽以清潔氣道的能力，如吸入的微粒較大即引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心率過速；吸入的微粒較少時(shí)僅引起攝食時(shí)或攝食后咳嗽、發(fā)聲異常；如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失（吸入物進(jìn)入氣管也不能引起咳嗽反射，這種吸入稱寂靜吸入或隱性誤吸）。這類病人發(fā)生肺炎、脫水和死亡的危險(xiǎn)性明顯增加。因此，凡出現(xiàn)咽分泌物增加、咳嗽和清嗓增多、喉部發(fā)出咕嚕聲、呼吸短促、發(fā)熱、支氣管炎和肺炎等氣管吸入的間接征象應(yīng)懷疑寂靜吸入。2021/3/10183、食管期障礙包括食管平滑肌蠕動(dòng)障礙、環(huán)狀咽肌和食管下端弛緩不能或關(guān)閉不全。當(dāng)食管下括約肌關(guān)閉不全時(shí)酸性溶液和胃內(nèi)容物反流入食管甚至到達(dá)咽部再流入喉，從而引起聲音嘶啞或喉痙攣。如果大量的反流物吸入則很容易發(fā)生嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。2021/3/1019危險(xiǎn)信號(hào)食物或藥物無法下咽吞咽時(shí)咳嗆，喝水時(shí)尤為時(shí)顯吞咽后感到食物停頓在食道或胸口在吃過東西以后口腔有食物殘留或感到有食物返回口腔經(jīng)常有燒心感或口苦感2021/3/1020危險(xiǎn)信號(hào)嗓音發(fā)生改變言語交流時(shí)感到嗓音有一種濕潤或帶有咕嚕聲經(jīng)常要做清嗓子的動(dòng)作，尤其是進(jìn)食的時(shí)候更為明顯反復(fù)發(fā)生不明顯原因的肺炎其他相關(guān)因素：持續(xù)體重下降和營養(yǎng)不良等2021/3/1021評估的意義確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙解剖和生理學(xué)依據(jù)確定患者吞咽相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素（誤吸等）確定是否需要改變提供營養(yǎng)的方式為吞咽障礙進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)2021/3/1022評估的流程篩查吞咽功能評估進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室評價(jià)2021/3/1023篩選是否吞咽障礙飲水試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)繼續(xù)觀察基本排除吞咽障礙口顏面功能評估直接攝食評估問診臨床評估實(shí)驗(yàn)室檢查吞咽障礙分級(jí)監(jiān)測VFSSVESS測壓放射性SEMG超聲脈沖血氧定量法FEESMBSS治療吞咽障礙評估流程2021/3/1024評估的內(nèi)容CED臨床表現(xiàn)吞咽功能評估口顏面功能評估攝食-吞咽過程的評估攝食-吞咽功能等級(jí)評定實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/1025吞咽障礙臨床檢查（CED）Ⅰ．主述A．吞咽困難的持續(xù)時(shí)間B．吞咽困難的頻度C．間斷與連續(xù)的吞咽困難D．加重與緩解因素1.固體、半固體和流食2.熱冷的影響E．癥狀1.梗阻感2.口與咽喉痛3.鼻腔反流4.口腔氣味5.吞咽時(shí)伴噎和咳嗽6.既往肺炎史7.其他呼吸系統(tǒng)癥狀（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘）8.胃食管反流（燒心感）9.胸痛F．繼發(fā)癥狀1.體重減輕2.飲食習(xí)慣改變3.食欲改變4.味覺變化5.口腔干燥或唾液粘稠6.言語和嗓音異常7.睡眠不好Ⅱ．既往史A．一般狀況B．家族史C．以前的吞咽檢查D．神經(jīng)病學(xué)狀況E．肺部情況F．外科情況G．X-線檢查H．精神/心理病史I．目前的治療J．服藥情況1.現(xiàn)在和既往服藥情況2.處方藥3.非處方藥Ⅲ．臨床觀察A．胃管B．氣管切開術(shù)（管的種類）C．營養(yǎng)/脫水情況D．流涎E．精神狀態(tài)1.注意力2.定向3.接受/表達(dá)語言4.視知覺-運(yùn)動(dòng)功能5.記憶障礙Ⅳ．臨床檢查A．言語功能（噪聲、共鳴、發(fā)音）B．體重C．吞咽肌和結(jié)構(gòu)1.面部表情肌2.咀嚼肌3.病理反射4.口腔黏膜5.牙齒6.腭咽肌7.舌8.感覺9.喉內(nèi)肌10.喉外肌11.吞咽測試2021/3/1026與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)病史服藥史營養(yǎng)狀態(tài)2021/3/1027與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)（記錄表）全身狀態(tài)：（1）發(fā)熱：有無（2）營養(yǎng)不良：有無（3）脫水:有無（4）屢患吸入性肺炎：是否意識(shí)水平：深昏迷中昏迷淺昏迷昏睡嗜睡清醒高級(jí)腦功能：（1）聽理解障礙：無輕度中度重度（2）認(rèn)知障礙：是否可疑（3）情感：正常抑郁易激動(dòng)易哭泣幻覺緘默一般情況：口腔感覺減退：是（左右）否發(fā)聲：正常異常 流涎：是（口腔感覺減退口唇閉合不全下頜上抬受限）否 口腔內(nèi)衛(wèi)生：好有食物殘留2021/3/1028吞咽功能評估反復(fù)唾液唾液測試飲水試驗(yàn)2021/3/1029反復(fù)唾液吞咽測試被檢查者原則上應(yīng)采用坐姿，若患者臥床則采用放松體位檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽觀察在30秒內(nèi)患者吞咽次數(shù)和活動(dòng)度如30秒內(nèi)能空咽3次，可具備進(jìn)食能力。只能空咽0—1次時(shí)，進(jìn)食可能有問題?？谇桓稍飼r(shí)可在舌面注1ml水高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可2021/3/1030吞咽功能評估（記錄表）反復(fù)唾液吞咽測試：喉部上抬：正常不充分無嗆咳：無有（吞咽前吞咽中吞咽后）2021/3/1031飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。Ⅰ級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下Ⅱ級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下Ⅲ級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳Ⅳ級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳Ⅴ級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：Ⅰ級(jí)，5秒內(nèi)完成可疑：Ⅰ級(jí)，5秒以上完成；Ⅱ級(jí)異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)2021/3/1032吞咽功能臨床評估方法：2021/3/1033攝食-吞咽過程評估：2021/3/1034水稀流質(zhì)：蜂蜜+水濃流質(zhì)：增稠劑+水糊狀食物：米糊+水固體：餅干攝食-吞咽過程評估：2021/3/1035攝食-吞咽功能等級(jí)評定Ⅰ.重度無法經(jīng)口腔進(jìn)食完全輔助進(jìn)食1.吞咽困難或無法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進(jìn)行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練3.條件具備時(shí)誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練Ⅱ.中度經(jīng)口腔和輔助混合進(jìn)食4.可以少量，樂趣性進(jìn)食5.一部分（1~2餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行6．三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)Ⅲ.輕度完全口腔進(jìn)食，需輔以代償和適應(yīng)等方法7.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品8.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9.可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)Ⅳ.正常完全口腔進(jìn)食，無需代償和適應(yīng)等方法10.攝食—吞咽能力正常2021/3/1036其他檢查吞咽失用的檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/1037診斷吞咽障礙首選的、理想的方法評價(jià)吞咽障礙的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”1、吞咽造影檢查：2021/3/1038觀察食物的運(yùn)送狀況：滯留、殘留、返流、溢出、滲漏、誤吸吞咽啟動(dòng)、協(xié)調(diào)性、時(shí)序性、環(huán)咽肌功能障礙吞咽造影檢查：會(huì)厭谷梨狀竇喉前庭環(huán)咽肌氣管2021/3/10392.纖維內(nèi)窺鏡檢查（FEES）3.吞咽測壓和高分辨率咽腔測壓4.其他儀器檢查：1）320排動(dòng)態(tài)立體CT檢查：2）超聲檢查：3）放射性核素掃描：4）24小時(shí)食管PH值測定：5）肌電圖：6）經(jīng)顱磁刺激：5注意事項(xiàng)：需考慮其目的，適應(yīng)癥，不可濫用2021/3/1040分析檢查結(jié)果

吞咽障礙的類型和程度吞咽異常的可能原因最容易吞咽的食物食物放于口中的最佳位置最適合的姿勢2021/3/1041吞咽障礙的治療2021/3/1042吞咽障礙的治療吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練首先應(yīng)該根據(jù)障礙的類型和程度,擬定訓(xùn)練目標(biāo)和階段性訓(xùn)練計(jì)劃。康復(fù)訓(xùn)練方法可分為不用食物、針對功能障礙的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）、和使用食物同時(shí)并用體位、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段的直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)。2021/3/1043間接訓(xùn)練患者及家屬健康宣教：患者自我了解；家屬科學(xué)照顧口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練頸部放松寒冷刺激法構(gòu)音訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練門德爾松（Mendelsohn）手法吞咽模式訓(xùn)練2021/3/1044間接訓(xùn)練促進(jìn)吞咽反射的方法

其他：如電刺激治療球囊擴(kuò)張術(shù)針灸治療輔助器具2021/3/1045直接訓(xùn)練直接訓(xùn)練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著間接訓(xùn)練帶來的功能改善，以階梯式推進(jìn)，是一種綜合性訓(xùn)練。開始直接訓(xùn)練時(shí)，除了滿足功能性重要條件外，不容忽視的是：要把患者本人對攝食的愿望及病癥有理解，加深其對攝食訓(xùn)練意圖的理解，再開始訓(xùn)練。2021/3/1046直接訓(xùn)練1、調(diào)整攝食姿勢吞咽障礙時(shí)，患者可先嘗試30°仰臥、頸部前屈的姿勢，這樣，既可利用重力使食物容易被攝入和吞咽，又可以減少誤吸。如果患者功能有所改善，確認(rèn)能安全吞咽的話，可抬高角度。在床傾斜至60°之前應(yīng)采取防止誤咽的頸前屈位。有麻痹的情況下，最好采取“健康一側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至運(yùn)動(dòng)正常的健康一側(cè)，使吞咽順暢。2021/3/1047進(jìn)食者姿勢：最好坐位，至少取30°的仰臥位低頭吞咽會(huì)厭谷后移、氣管入口收緊、咽后壁后移適于：咽期吞咽啟動(dòng)延遲的患者從仰頭到點(diǎn)頭吞咽仰頭時(shí)會(huì)厭谷變狹小，利于擠出殘留物，接著低頭利于吞咽啟動(dòng)；適于：舌運(yùn)動(dòng)不足致會(huì)厭谷殘留的患者仰頭吞咽仰頭時(shí)，因重力食物易通過口腔至舌根部適于：舌后推力差致食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)送慢的患者側(cè)方吞咽頭側(cè)健側(cè)時(shí)，食團(tuán)因重力移向健側(cè)；頭側(cè)向患者時(shí)，該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物適于：單側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）的患者轉(zhuǎn)頭吞咽頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)，關(guān)閉該側(cè)梨狀窩，食團(tuán)移向健側(cè)，且關(guān)閉該側(cè)氣道適于：單側(cè)咽部麻痹（同側(cè)咽部有殘留）的患者空吞咽和交互吞咽進(jìn)食后反復(fù)幾次空吞咽，或飲少量水再進(jìn)食適于：咽收縮無力（全咽殘留物）的患者2021/3/1048直接訓(xùn)練2、整食物形態(tài)對輕度吞咽障礙患者，普通食物經(jīng)適當(dāng)加工即可，如將固體食物用粉碎機(jī)、擦板等加工做成柔軟、易嚼、易移送的食物，食物太干時(shí)，可加湯汁。

2021/3/1049稀流質(zhì)水、牛奶、果汁、咖啡適用于：①有嚴(yán)重吞咽障礙癥狀②容易導(dǎo)致吸入性肺炎③不能單靠經(jīng)口進(jìn)食攝取足夠營養(yǎng)、水份，需經(jīng)胃管或造瘺管攝取營養(yǎng)的患者濃流質(zhì)麥片、濃湯、加增稠劑的水糊狀食物米糊、菜糊、肉糊①無需咀嚼，只需少量舌頭活動(dòng)控制吞咽半固體爛飯、軟面包、米飯①咀嚼有困難（只需少量咀嚼）②若舌頭活動(dòng)不良，可加入少量湯、汁，制成濕潤的碎爛性狀固體餅干、堅(jiān)果①咀嚼功能較好或無吞咽困難的人群食物性狀的種類：2021/3/1050粗糙、大食團(tuán)、冷與熱食物適合于：①口腔感覺差患者爽滑、細(xì)膩、摩擦刺激少的食物①口腔感覺過敏、②咽縮肌力量減弱、③環(huán)咽肌開放不完全的患者食物質(zhì)地的種類：2021/3/1051吞咽障礙患者食物的選擇：臨床實(shí)踐應(yīng)用：應(yīng)首選糊狀食物可根據(jù)吞咽器官障礙部位導(dǎo)致的吞咽障礙階段，個(gè)體化的選擇適當(dāng)?shù)氖澄锊⑦M(jìn)行合理調(diào)配使用食物增稠劑（奧特順咽、順口佳等）（較易控制及進(jìn)食）糊餐軟餐碎餐一般質(zhì)地（較難控制及進(jìn)食）2021/3/1052直接訓(xùn)練3、餐具的選用吞咽障礙患者應(yīng)選用匙面小,難以粘上食物的湯匙