咳嗽指南解讀描述

咳嗽指南解讀描述典型病例分析2021/3/102病例分析男性，43歲，公務員，咳嗽10余年，加重1月。平時一般無痰或咳少量白粘痰。無季節(jié)性，無晝夜節(jié)律，與體位無關。無打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等鼻部癥狀。無咯血，無胸悶、胸痛、氣促。無結核中毒癥狀。無消化系統(tǒng)疾病和心血管疾病癥狀戒煙10年，偶爾飲少量酒體查：咽部可見大量增生淋巴濾泡。臨床表現(xiàn)2021/3/103病例分析擬診診斷？下一步檢查？2021/3/104擬診診斷？咳嗽原因待查？慢性咳嗽原因待查？下一步檢查？病例分析2021/3/105血常規(guī)結果正常無痰結核IgG抗體弱陽性結核菌素PPD實驗弱陽性（5單位）衣原體、支原體IgG抗體弱陽性病例分析檢查結果2021/3/1062021/3/1072021/3/108病例分析2021/3/1092021/3/1010目前診斷？目前治療？下一步檢查？病例分析2021/3/1011目錄咳嗽是最常見的臨床癥狀

咳嗽刺激與咳嗽反射咳嗽指南制訂背景09版咳嗽指南解讀2021/3/1012咳嗽是最常見的臨床癥狀不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％，因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80％以上病因涉及呼吸、循環(huán)、消化、

運動、神經(jīng)、內分泌、泌尿、生殖等八大系統(tǒng)2021/3/1013咳嗽的診治現(xiàn)狀不容樂觀，美國1991年數(shù)據(jù)：平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查廣州呼吸研所世紀初資料：慢性咳嗽誤診率64%，平均誤診５年，最長達20年2021/3/1014咳嗽刺激與咳嗽反射感受器喉及支氣管、

橫膈、

胸膜、

食管、快反應適應牽張感受器、

無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)

同側迷走神經(jīng)

舌咽,橫膈傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)

喉返神經(jīng)

支氣管樹迷走神經(jīng)2021/3/1015Irwin1981年根據(jù)解剖機制制定了第一套診治方案1990Irwin對方案進行修正，增加24h食管pH值測定項目Irwin診斷方案基本明確了慢性咳嗽的常見病因咳嗽的解剖學診斷方案程序2021/3/1016國外咳嗽診治指南1998年美國ACCP制定咳嗽診治共識2001年日本制定咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南2021/3/1017中國的兩版指南中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，咳嗽的診斷與治療指南（草案）中華結核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，咳嗽的診斷與治療指南（2009版）中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-4132021/3/1018中國2009版指南解讀2021/3/1019一、

咳嗽的分類咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽：<3周亞急性咳嗽：3～8周慢性咳嗽：8周。2021/3/1020一、

咳嗽的分類慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。2021/3/1021二、

咳嗽病因急性咳嗽常見的病因：普通感冒

急性氣管-支氣管炎2021/3/1022二、咳嗽病因亞急性咳嗽

最常見的原因是感染后咳嗽

其次為UACS和CVA2021/3/1023二、

咳嗽病因慢性咳嗽的常見病因包括：CVA

UACS

EB

GERC

占呼吸內科門診慢性咳嗽病因的70%～95%2021/3/1024二、

咳嗽病因慢性咳嗽的其它病因較少見，但涉及面廣，包括：

變應性咳嗽慢性支氣管炎

支氣管擴張氣管-支氣管結核

ACEI誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌

心理性咳嗽

肺間質纖維化、支氣管異物、支氣管微結石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功能不全等2021/3/1025慢性咳嗽的病因-

廣州呼吸疾病研究所?？崎T診（n=86）馬洪明,等.中華結核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％2021/3/1026慢性咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所，20052021/3/1027病因例數(shù)%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定義為>8周中日友好醫(yī)院慢性咳嗽病因2021/3/1028病因例數(shù)%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0

EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定義為>3周天壇醫(yī)院慢性咳嗽病因2021/3/1029國內外病因構成的差別國內外關于慢性咳嗽的病因構成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構成比不同美國、歐洲：PNDS占首位國內多數(shù)資料：CVA占首位2021/3/1030

三、咳嗽病因診斷程序2021/3/10311仔細詢問病史了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀注意咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀2021/3/1032急性？亞急性？或慢性？——縮小診斷范圍運動后咳嗽常見于運動性哮喘，夜間咳嗽多見于CVA和心臟疾病

痰量較多、咳膿性痰，應考慮呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾担远?、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。有過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關的咳嗽。大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質也是導致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除GERC。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血壓患者服用ACEI是慢性咳嗽的常見原因之一。2021/3/10332詳細進行體格檢查呼氣期哮鳴音提示支氣管哮喘；吸氣期哮鳴音警惕中心性肺癌、支氣管結核注意心界、瓣膜區(qū)有無器質性雜音查鼻、咽、氣管、肺部等，氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。2021/3/10343相關輔助檢查誘導痰檢查影像學檢查肺功能檢查支氣管鏡檢查24h食管pH值監(jiān)測咳嗽敏感性檢查其他檢查：

外周血檢查嗜酸粒細胞

變應原皮試和血清特異性IgE測定2021/3/10352021/3/1036GERC食管pH值監(jiān)測結果2021/3/1037咳嗽敏感性檢查通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC2021/3/1038慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應同步或順序進行2021/3/1039

慢性咳嗽病因診斷程序2021/3/1040

慢性咳嗽病因診斷程序2021/3/1041

四、咳嗽的治療2021/3/10421急性咳嗽的治療急性氣管-支氣管炎普通感冒（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃堿等；（2）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏等；（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用鎮(zhèn)咳藥。

臨床上通常采用上述藥物的復方制劑（美敏偽麻）（1）對癥處理為主（鎮(zhèn)咳劑、袪痰藥、支氣管舒張藥物）（2）細菌感染——抗菌藥物（3）在未得到病原菌陽性結果之前，可選用

大環(huán)內酯類、β-內酰胺類等口服抗菌藥物。2021/3/1043明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常。感染后咳嗽為自限性，對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內酯類抗生素治療有效。對咳嗽癥狀明顯者可短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對部分患者有效。經(jīng)驗性治療無效者，考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。2亞急性咳嗽的治療2021/3/10443慢性咳嗽常見病因診斷與治療原因不明或不能除外感染時慎用口服或靜脈糖皮質激素多數(shù)慢性咳嗽與感染無關無需使用抗菌藥物治療2021/3/1045（1）UACS/PNDS定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。

UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。

2021/3/1046診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷，針對基礎疾病治療能有效緩解咳嗽時方能明確診斷，并注意有無合并下氣道疾病、GERC等復合病因的情況。（1）UACS/PNDS2021/3/1047（1）UACS/PNDS治療：依據(jù)導致UACS/PNDS的基礎疾病而定。（1）非變應性鼻炎和普通感冒：第一代抗組胺劑+減充血劑（2）變應性鼻炎：吸入糖皮質激素+口服二代抗組胺藥

避免或減少接觸變應原必要時加白三烯受體拮抗劑、減充血劑等。

癥狀重、常規(guī)藥物治療效果不佳，特異性變應原免疫治療。（3）細菌性鼻竇炎：抗感染（覆蓋G+、G-、厭氧菌）療程不少

于2周。聯(lián)合鼻吸入糖皮質激素，療程3個月以上。

減充血劑（減輕鼻黏膜充血水腫，利于分泌物引流），

聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程2～3周。內科治療效果不佳時，必要時可經(jīng)鼻內鏡手術治療。2021/3/1048（2）CVA定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。診斷標準：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。治療：CVA治療原則同支氣管哮喘。治療時間不少于8周。2021/3/1049（3）EB定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質激素治療反應良好。

診斷：臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查。（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質激素有效。

治療：吸入糖皮質激素，每天2次，持續(xù)應用4周以上。

初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服，10～20mg×3～5天2021/3/1050（4）GERC定義：因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經(jīng)功能失調與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關。

臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。2021/3/1051（4）GERC診斷標準：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：（1）患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。（2）患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標準劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，每天2次），治療時間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。2021/3/1052（4）GERC治療：（1）調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術治療可能有效。2021/3/1053（5）AC定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。其與變應性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的關系、發(fā)病機制等有待進一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細