白玉蘭G球菌感染的診治

白玉蘭G球菌感染的診治感染仍然是目前人類健康的主要?dú)⑹?占世界人口死因的32.7%。造成感染問題的原因是多方面的，如病原體變遷、人口老齡化和免疫受損宿主增加，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等，而抗生素應(yīng)用不合理，細(xì)菌耐藥性增加則是一個最重要的醫(yī)源性因素。美國醫(yī)院感染病原菌變化趨勢大量使用三代頭孢菌素的后果*ExtendedSpectrumBeta-Lactamases**VancomycinResistantEnterococciSelectionSelection細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌泛耐藥G-桿菌

感染變化G-桿菌耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵耐藥菌增加(綠膿、不動、產(chǎn)堿)G＋球菌MRSA、MRSE、PISP、VRE增加混合感染多真菌感染增加

革蘭陽性球菌耐藥的現(xiàn)狀革蘭陽性球菌感染的診斷革蘭陽性球菌感染的治療治療失敗的原因

主要內(nèi)容革蘭陽性球菌耐藥的現(xiàn)狀革蘭陽性球菌感染的診斷革蘭陽性球菌感染的治療治療失敗的原因

主要內(nèi)容臨床常見的革蘭陽性球菌葡萄球菌屬

—金黃色葡萄球菌

—凝固酶陰性的葡萄球菌鏈球菌屬

—肺炎鏈球菌

—其他鏈球菌腸球菌屬

—糞腸球菌

—屎腸球菌革蘭陽性球菌的耐藥問題葡萄球菌屬

—對甲氧西林耐藥

MRSAMRSEMRCNS鏈球菌屬

—對青霉素耐藥

PISPPRSP

—對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥

MLS耐藥腸球菌屬

—對萬古霉素耐藥

VRE葡萄球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素中國醫(yī)院感染MRS的分離率MRCNSMRSA82.9%82.4%75.3%22.0%86.0%77.0%54.9%63.9%70.8%68.2%69.9%53.0%24.0%5.0%64.0%70.7%47.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%上海

2004廣州

2003上海

2002湖北

2000廣州

1999上海

1999上海

1998天津

1988上海

1985-1986上海

1977-197931214567891.朱德妹等.中華傳染病雜志.1988；6:2-62.2.聶華等.天津醫(yī)藥.1989；12：738-40.3.汪復(fù)等.中華內(nèi)科雜志.1999;38(11):729-324.汪復(fù)等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2001；81(1)：17-9.5.葉惠芬等.中華傳染病雜志.2002；20(5)：265-696.申正義等.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中華傳染病雜志.2004;22(3):154-59.8.葉惠芬等.中國抗感染化療雜志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中國抗感染化療雜志.2005;5(4):195-200.上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢10

（2002-2006）N=22849革蘭陰性菌N=22158N=26890N=30636N=3131610.朱德妹等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2005;5(1):4-122001－2008年MRSA及MRSCN

分離百分比變化情況中國醫(yī)大一院17:ICU12:神經(jīng)外科48:急診20:皮膚16:心外22:神經(jīng)內(nèi)科中國醫(yī)大一院The5mostfrequentlyoccurringbacteriaidentifiedin3,209,413clinicalisolatesintheUnitedStates,1988-2005hospitalinpatientsHospitaloutpatientsAnnClinMicrobiolAntimicrob2006;5:2.年份菌株數(shù)G(+)金葡%

序位MRSA%20052277433.129.0169.220063394531.828.7158.420073600134.327.4158.020083621630.532.2155.920094367029.032.5152.7*金葡菌占革蘭陽性菌的第一位*MRSA的檢出率：CHINET顯示52.7%～69.2%；2005-2009革蘭陽性菌的檢出情況中國CHINET(2009)2009年臨床分離的革蘭陽性菌中國CHINET(2009)細(xì)菌株數(shù)％金葡菌411432.5腸球菌屬376929.8凝固酶陰性葡萄球菌*260020.5肺炎鏈球菌10067.9溶血性鏈球菌6815.4草綠色鏈球菌**1511.2其他3472.7合計12668100.0G(+)/全年株數(shù)(29.0%)*血液腦脊液等無菌體液**血液及無菌體液各地區(qū)均顯示MRSA及MRCNS檢出率較高(中國2009CHINET)地區(qū)/醫(yī)院檢出率(%)地區(qū)/醫(yī)院檢出率(%)MRSAMRCNSMRSAMRCNS上海華山74.183.3上海兒科8.545.7上海瑞金62.578.4上海兒童22.987.8北京協(xié)和40.369.0重慶61.986.8武漢同濟(jì)63.290.1甘肅54.275.4浙江49.870.0新疆47.060.0廣州北京33.678.382.665.4安徽昆明49.072.971.771.7平均檢出率MRSA52.7%MRCNS71.7%葡萄球菌屬對各種抗菌藥的耐藥率和敏感率(2009中國CHINET)%MSSA（1755）MRSA(2167)MSCNS(730)MRCNS(1967)抗菌藥RSRSRSRSVancomycin0100010001000100Linezoid0100010001000100Teicoplanin0100010001000100Oxacillin0100100001001000Cefazolin0.899.090.97.50.899.030.765.2Cefuroxime1.298.791.46.41.398.334.559.9Ampicillin-sulbactam1.196.366.612.00.699.324.866.7Fosfomycin1.897.927.865.215.482.628.266.0Rifampin3.295.958.340.82.197.110.089.0Suifamethoxazole-trimethoprim6.591.918.572.230.167.561.235.5Levofloxacin7.090.585.311.19.288.539.852.1Ciprofloxacin19.474.589.58.517.078.458.633.6Gentamicin12.485.784.114.74.293.837.655.3Clindamycin26.464.880.717.817.873.647.644.6Erythromycin50.945.089.49.753.241.087.110.6Penicillin90.99.1100072.127.91000糞腸球菌和屎腸球菌屬對抗菌藥的耐藥率和敏感率%(2009中國CHINET)糞腸球菌(1764)屎腸球菌(1650)抗菌素RSRSLinezoid0.199.90.199.9Teicoplanin0.299.72.296.9Vancomycin0.397.73.596.0Nitrofurantoin4.393.940.750.3Fosfomycin11.380.132.156.3Ampicillin15.684.490.99.1Chloramphenicol31.962.15.483.3Ciprofloxacin36.934.287.17.0Gentamicin40.154.769.429.2Rifampin56.924.084.210.8Erythromycin77.06.492.53.2糞腸球菌46.8%，屎腸球菌42.6%，其他腸球菌10.6%；利奈唑胺耐藥3株；糞腸球菌4株VanA型、1株VanB型；屎腸球菌52株VanA型、4株VanB型2009年14家醫(yī)院鏈球菌屬的耐藥率和敏感率（%）抗菌藥物A（265）B（264）C（68）F（16）G（33）草鏈*（151）青霉素0.41.74.80013.2紅霉素82.157.661.862.560.661.0克林霉素66.547.162.150.068.858.3頭孢呋辛00.90008.0頭孢丙烯06.900021.4頭孢噻肟2.97.08.916.7012.4頭孢曲松3.712.012.913.33.314.3萬古霉素000000利奈唑胺000000左氧氟沙星0.829.83.80020.0對青霉素仍極敏感；對紅霉素、克林霉素耐藥率高；③對第三代頭孢有部分耐藥株，④B群及草綠色鏈球菌對氟喹諾酮類有少數(shù)耐藥株；⑤無利奈唑胺耐藥株。*：分離自血液和腦脊液菌株肺炎鏈球菌青霉素折點(diǎn)CLSI2008MIC(ug/ml)標(biāo)準(zhǔn)SIR舊標(biāo)準(zhǔn)≤0.060.12-1≥2新標(biāo)準(zhǔn)腦膜炎靜脈青霉素≤0.06—≥0.12非腦膜炎靜脈青霉素#≤24≥8非腦膜炎口服青霉素≤0.060.12-1≥2MMWR2008.57(50):1353-1355#靜脈青霉素:2muq4h或4muq6h2009年成人和兒童醫(yī)院中肺炎鏈球菌的分布菌株兒童分離株成人分離株2008年2009年2008年2009年株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%PSSP49579.148167.616794.38671.7PISP619.714620.542.32319.2PRSP7011.28511.963.4119.2合計626100.0712100.0177100.0120100.0全球與中國肺炎鏈球菌耐藥性的分布中國感染與化療雜志2009，9（3）：1802009年兒童患者712株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP（481株）PISP（146株）PRSP（85株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0頭孢丙烯5.191.966.422.181.913.9萬古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0紅霉素94.24.0100.00.098.81.2克林霉素93.75.995.22.898.81.2莫西沙星0.299.80.0100.00.0100.0左氧氟沙星0.499.20.0100.03.596.5利奈唑胺0.0100.00.0100.00.0100.0出現(xiàn)少量FQ耐藥株2009年成人患者120株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP(86株)PISP(23株)PRSP(11株)耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0萬古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0紅霉素90.77.0100.00.0100.00.0克林霉素89.39.591.34.390.010.0莫西沙星1.398.70.0100.00.0100.0左氧氟沙星1.398.70.0100.018.281.8*：剔除兒科病人分離的菌株紅霉素、克林霉素耐藥率高出現(xiàn)部分氟喹諾酮類耐藥株無萬古霉素耐藥株革蘭陽性球菌耐藥的現(xiàn)狀革蘭陽性球菌感染的診斷革蘭陽性球菌感染的治療治療失敗的原因

主要內(nèi)容革蘭氏陽性菌感染的危險因素大面積燒傷吸毒褥瘡靜脈導(dǎo)管、外科血管留置針癤、蜂窩織炎丹毒、壞死性筋膜炎、水痘繼發(fā)感染等心臟手術(shù)、心血管手術(shù)、安放起搏器等手術(shù)整形外科、骨關(guān)節(jié)手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)腦脊液分流術(shù)風(fēng)心、先天性心臟病、人工瓣膜者進(jìn)行各種手術(shù)或創(chuàng)傷性操作革蘭氏陽性菌的常見感染類型

—導(dǎo)管相關(guān)感染、菌血癥和心內(nèi)膜炎

—切口感染、皮膚軟組織感染、燒傷感染

—下呼吸道感染（CAP、HAP和VAP）

—尿路感染

—骨關(guān)節(jié)感染

—中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染下列因素可提示患者可能存在G+菌感染原發(fā)性菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染皮膚軟組織感染、切口感染肺滲出物、胸腔積液、腹膜腔滲出物檢出革蘭陽性球菌在革蘭陽性球菌流行的ICU中明確院內(nèi)感染病原菌未明，而僅用針對革蘭陰性菌有效的抗菌藥物治療無效革蘭氏陽性菌感染的診斷原則單憑臨床上的癥狀和體征，很難判斷感染的病原菌是陽性菌還是陰性菌確診有賴于及時準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，主要是細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng)陰性不等于沒有病原菌

—培養(yǎng)標(biāo)本的采集和運(yùn)送問題

—培養(yǎng)的技術(shù)問題

—技術(shù)人員的經(jīng)驗問題培養(yǎng)陽性是確診感染的有力證據(jù)，但要排除干擾因素

—污染問題

—多種病原菌只培養(yǎng)出一種的問題影像學(xué)等輔助檢查有助于判斷可能的病原菌病例1男,53歲2009年2月2日肺CT病例12009年2月2日肺CT病例12009年2月7日肺CT革蘭氏陽性菌感染的經(jīng)驗診斷細(xì)菌培養(yǎng)需要2-3天，血培養(yǎng)時間更長在得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前往往需要先開始經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療的依據(jù)是正確診斷，也就是根據(jù)本單位或并本地區(qū)以前同類感染的病原菌分布特點(diǎn)，判斷本次感染最有可能的一種或幾種病原菌經(jīng)驗診斷的依據(jù)是醫(yī)生的經(jīng)驗及本單位或本地區(qū)近年細(xì)菌培養(yǎng)、耐藥監(jiān)測的結(jié)果和趨勢經(jīng)驗診斷包括對耐藥情況的經(jīng)驗判斷要提出有效的治療方案，選擇安全有效的治療藥物，必須在經(jīng)驗診斷的時候根據(jù)經(jīng)驗，判斷細(xì)菌耐藥情況例如：某醫(yī)院常年的MRSA檢出率超過80%，有患者血管插管后發(fā)生血流感染。懷疑金葡菌感染，要進(jìn)行經(jīng)驗治療，還要考慮MRSA分離率比較高這個經(jīng)驗，應(yīng)當(dāng)首選糖肽類抗生素。革蘭陽性球菌耐藥的現(xiàn)狀革蘭陽性球菌感染的診斷革蘭陽性球菌感染的治療治療失敗的原因

主要內(nèi)容針對性的治療原則如果已知是敏感菌株的感染

—首先選擇低級別的敏感抗生素例如對青霉素敏感的金葡菌感染，應(yīng)用青霉素效果最好對青霉素耐藥但對苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林類青霉素或一代頭孢治療效果最好對青霉素敏感的腸球菌感染，用氨芐西林效果最好對青霉素敏感的肺炎鏈球菌感染，用青霉素效果最好

—如果有藥物過敏或不宜用藥的其他情況，可以在同類藥中換用其他品種針對性的治療原則如果已知是耐藥細(xì)菌的感染

—不能選用低級別抗生素，否則不僅無效，還會誘導(dǎo)細(xì)菌更加耐藥

—必須對選用對這種耐藥細(xì)菌有可靠療效的抗菌藥例如對于MRS，必須首選糖肽類抗生素治療，即使體外藥敏試驗對其他β內(nèi)酰胺類抗生素敏感，也不能選用，因為臨床上往往導(dǎo)致治療失敗例如對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染要選用三代頭孢或糖肽類進(jìn)行治療

治療革蘭氏陽性菌感染可選擇的藥物根據(jù)藥敏結(jié)果有針對性的選擇藥物革蘭氏陽性菌藥敏實驗中常用的藥物（代表某類）

青霉素——代表青霉素類

苯唑西林——用于檢測耐甲氧西林的葡萄球菌

頭孢唑林——代表一代頭孢菌素

頭孢克洛/頭孢呋辛——代表二代頭孢菌素

頭孢曲松——代表三代頭孢菌素

慶大霉素——代表氨基糖苷類

紅霉素/克林霉素——代表大環(huán)內(nèi)酯類/MLS類抗生素

左氧氟沙星——代表氟喹諾酮類

復(fù)方磺胺——代表磺胺類

磷霉素/利福平——代表革蘭氏陽性菌感染的備選藥物

萬古霉素/替考拉寧/利奈唑胺——代表革蘭氏陽性菌感染的王牌藥物

常用的治療耐藥革蘭氏陽性菌感染的藥物

—萬古霉素

—替考拉寧

—利奈唑胺常用抗耐藥革蘭氏陽性菌感染的藥物適應(yīng)癥萬古霉素利奈唑胺替考拉寧皮膚感染∨∨∨肺炎∨∨∨感染性心內(nèi)膜炎∨×∨？骨髓炎∨×∨關(guān)節(jié)炎∨×∨肺膿腫∨×∨膿胸∨×∨腹膜炎∨×∨導(dǎo)管相關(guān)感染∨×∨？腦膜炎∨××革蘭氏陽性菌的常見類型感染經(jīng)驗治療與病原學(xué)治療

骨、關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染骨髓炎血源傳播的骨髓炎非血源傳播的骨髓炎關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)注射后化膿性關(guān)節(jié)炎人工關(guān)節(jié)感染化膿性滑囊炎鷹嘴滑囊炎髕骨前滑囊炎血源傳播的骨髓炎：經(jīng)驗治療年齡常見病原菌首選治療備選治療新生兒(<4個月)金葡菌革蘭陰性桿菌B族鏈球菌MRSA可能性大：萬古霉素+注射用3代頭孢M(jìn)RSA可能性?。?萘夫西林或苯唑西林)+注射用3代頭孢兒童-成人：四肢骨髓炎金葡菌A族鏈球菌革蘭陰性菌少見若MRSA可能性大：萬古霉素若MRSA可能性小：萘夫西林或苯唑西林成人>21歲：椎骨骨髓炎±硬膜外膿腫*金葡菌最常見若MRSA可能性大：萬古霉素1.0gIVq12h*Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM355:2012,2006血源傳播的骨髓炎：針對性治療已知病原菌首選治療備選治療MSSA萘夫西林；或苯唑西林；或頭孢唑啉萬古霉素1.0gIVq12hMRSA萬古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺600mgq12hIV或po±利福平300mgpo或IVBIDRef:SanfordGuide2007-2008非血源傳播的骨髓炎感染情況病原菌首選治療備選治療足底釘刺穿運(yùn)動鞋致骨髓炎綠膿桿菌環(huán)丙沙星；或左氧氟沙星頭孢他啶；或頭孢吡肟長骨骨折內(nèi)固定術(shù)后金葡菌；革蘭陰性桿菌；綠膿桿菌萬古霉素1.0gIVq12h+[頭孢他啶或頭孢吡肟]利奈唑胺+(頭孢他啶或頭孢吡肟)胸骨劈開術(shù)后金葡菌表葡菌萬古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺糖尿病足病原菌多樣化清創(chuàng)送檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選抗生素治療6周，一般不經(jīng)驗治療慢性骨髓炎：針對性治療金葡菌；腸道桿菌；綠膿桿菌不推薦經(jīng)驗治療：根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行全身治療；慢性骨髓炎急性發(fā)作則按急性血源性骨髓炎治療Ref:SanfordGuide2007-2008化膿性關(guān)節(jié)炎年齡病原菌治療方案嬰兒<3個月金葡菌腸桿菌科細(xì)菌B族鏈球菌淋球菌不懷疑MRSA：萘夫西林或苯唑西林+注射用3代頭孢懷疑MRSA：萬古霉素+注射用3代頭孢兒童(3個月-14歲)金葡菌27%化膿性鏈球菌+肺炎鏈球菌14%流感桿菌3%革蘭陰性桿菌6%淋球菌+腦膜炎球菌14%未明36%萬古霉素+注射用3代頭孢Ref:SanfordGuide2007-2008化膿性關(guān)節(jié)炎：成年人感染情況病原菌首選治療備選治療急性單關(guān)節(jié)炎：有性病危險淋球菌金葡菌鏈球菌染色為陰性菌：注射用3代頭孢頭孢曲松；或頭孢噻肟染色陽性球菌：萬古霉素急性單關(guān)節(jié)炎：無性病危險金葡菌鏈球菌革蘭陰性桿菌萬古霉素+注射用3代頭孢萬古霉素+(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)慢性單關(guān)節(jié)炎布魯氏菌奴卡菌分支桿菌真菌根據(jù)病原菌診斷選藥多關(guān)節(jié)炎淋球菌螺旋體頭孢曲松Ref:SanfordGuide2007-2008關(guān)節(jié)內(nèi)注射后的化膿性關(guān)節(jié)炎病原菌治療方案MSSE+MRSE約占40%MSSA+MRSA約占20%綠膿桿菌丙酸菌屬無經(jīng)驗治療根據(jù)關(guān)節(jié)鏡采樣培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇抗菌藥治療14天Ref:SanfordGuide2007-2008人工關(guān)節(jié)感染*病原菌首選治療備選治療化膿性鏈球菌A、B、G族；草綠色鏈球菌清創(chuàng)；保留人工關(guān)節(jié)；青霉素G或頭孢曲松IV×4周MSSE或MSSA(萘夫西林；或苯唑西林IV+利福平po)×6周(萬古霉素IV+利福平po)或(達(dá)托霉素IV+利福平po)×6周MRSE或MRSA(萬古霉素IV+利福平po)×6周環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+利福平po×6周綠膿桿菌頭孢他啶IV+(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星po)*Ref:SanfordGuide2007-2008;CID36:1157,2003;JAC53:127,2004;NEJM351:1645,2004;CID36:847,2003滑囊炎病原菌首選治療備選治療金葡菌>80%若為MSSA：萘夫西林；或苯唑西林；或雙氯西林若是MRSA：萬古霉素1.0gIVq12h；或利奈唑胺600mgpobidRef:SanfordGuide2007-2008骨科手術(shù)預(yù)防用藥Ref:SanfordGuide2007-2008手術(shù)情況預(yù)防用藥髖關(guān)節(jié)成形術(shù)脊椎融合術(shù)頭孢唑啉頭孢呋辛或萬古霉素1gIV單劑或q12h×1-2d全關(guān)節(jié)置換術(shù)頭孢唑啉術(shù)前1-2gIV或追加1次，或萬古霉素1gIV去手術(shù)室前用閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定頭孢曲松，單劑2gIV或IM中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膿腫原發(fā)性腦膿腫術(shù)后或外傷后腦膿腫硬膜下積膿急性細(xì)菌性腦膜炎慢性腦膜炎腦膿腫*感染情況病原菌首選治療備選治療原發(fā)性腦膿腫鏈球菌60-70%類桿菌20-40%腸桿菌科25-33%金葡菌10-15%米糠鏈球菌，奴卡菌罕見，李斯特菌注射用3代頭孢+甲硝唑青霉素+甲硝唑術(shù)后或外傷后腦膿腫金葡菌腸桿菌科萘夫西林或苯唑西林+注射用3代頭孢;若為MRSA則首選萬古霉素萬古霉素+注射用3代頭孢硬膜下積膿成年人60-90%由中耳炎或鼻竇炎引起治療同原發(fā)性腦膿腫，有外科急癥者必須引流*Ref:SanfordGuide2009-2010;CID25:763,1997;CID40:907,2005;CID20:372,1995急性細(xì)菌性腦膜炎：經(jīng)驗治療年齡病原菌首選治療備選治療早產(chǎn)兒<1月新生兒B族鏈球菌49%大腸桿菌18%李斯特菌7%革蘭陰性菌10%革蘭陽性菌10%氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+慶大霉素1月齡-50歲肺炎鏈球菌腦膜炎球菌流感桿菌少見頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素>50歲或免疫功能低下者肺炎鏈球菌李斯特菌革蘭陰性桿菌氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素Ref:SanfordGuide2009-2010;Ln361:2139,2003;繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎感染因素病原菌首選治療備選治療腦外科手術(shù)、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后肺炎鏈球菌最多金葡菌腸道桿菌綠膿桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶美羅培南+萬古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流術(shù)后繼發(fā)的腦室炎/腦膜炎表葡菌金葡菌大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶萬古霉素500-750mgq6hIV+美羅培南Ref:SanfordGuide2009-2010;NEJM349:435,2003急性細(xì)菌性腦膜炎：

按腦脊液涂片結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗治療涂片結(jié)果病原菌首選治療其他方案革蘭陽性雙球菌肺炎鏈球菌頭孢曲松或頭孢噻肟+萬古霉素500-750mgq6hIV美羅培南或莫西沙星革蘭陰性雙球菌腦膜炎奈瑟球菌頭孢曲松或頭孢噻肟青霉素；或氨芐西林；或莫西沙星；或氯霉素革蘭陽性桿菌或球桿菌李斯特菌氨芐西林+慶大霉素青霉素過敏者復(fù)方磺胺或美羅培南革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌大腸桿菌綠膿桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟+慶大霉素環(huán)丙沙星；或美羅培南Ref:SanfordGuide2009-2010急性細(xì)菌性腦膜炎：按腦脊液培養(yǎng)結(jié)果治療病原菌藥敏首選治療其他治療流感桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性頭孢曲松青霉素過敏者可用氯霉素李斯特菌氨芐西林+慶大霉素青霉素過敏可用復(fù)方磺胺腦膜炎奈瑟球菌MIC0.1-1.0mg/L頭孢曲松青霉素過敏可用氯霉素肺炎鏈球菌青霉素MIC<0.1mg/L;青霉素MIC0.1-1.0；青霉素MIC≥2.0;頭孢曲松MIC≥1.0青霉素或氨芐西林頭孢曲松萬古霉素500-75mgq6hIV萬古霉素500-75mgq6hIV大腸桿菌綠膿桿菌其他腸桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟±慶大霉素環(huán)丙沙星美羅培南Ref:SanfordGuide2007-2008;CID43:1233,2006;CID40:908,2005;CID38:384,2004慢性腦膜炎病原菌治療結(jié)核桿菌40%隱球菌7%腫瘤8%萊姆病，梅毒其他根據(jù)病原菌檢查結(jié)果無需緊急經(jīng)驗治療Ref:SanfordGuide2009-2010神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù)情況首選方案備選方案清潔手術(shù)頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次清潔-污染手術(shù)克林霉素阿莫西林-克拉維酸；或頭孢呋辛+甲硝唑腦脊液分流手術(shù)頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次萬古霉素10mg注入腦室+慶大霉素3mg注入腦室Ref:SanfordGuide2009-2010心臟、血管和血流感染心臟、血管和血流感染感染性心內(nèi)膜炎自身瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎化膿性心包炎心臟輔助裝置相關(guān)感染血管感染海綿竇血栓形成靜脈導(dǎo)管感染敗血癥和菌血癥自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：經(jīng)驗治療感染情況病原菌首選治療備選治療未用靜脈禁用的藥物草綠色鏈球菌30-40%其他鏈球菌15-25%腸球菌5-18%葡萄球菌20-35%青霉素或氨芐西林+萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素或達(dá)托霉素用了靜脈禁用的藥物±右側(cè)心內(nèi)膜炎金葡菌其他細(xì)菌少見萬古霉素1.0gIVq12h達(dá)托霉素Ref:SanfordGuide2007-2008;Circulation111:3167,2005;Ln363:139,2004自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：針對性治療鏈球菌藥敏首選治療備選治療草綠色鏈球菌牛鏈球菌青霉素MIC≤0.1mg/L青霉素+慶大霉素頭孢曲松頭孢曲松+慶大霉素；若青霉素和頭孢曲松過敏，用萬古霉素草綠色鏈球菌牛鏈球菌青霉素MIC0.1-0.5mg/L青霉素+慶大霉素萬古霉素15mg/kg/dq12hIV×4周草綠色鏈球菌牛鏈球菌青霉素MIC≥0.5mg/L青霉素+慶大霉素或氨芐西林+慶大霉素萬古霉素30mg/kg/dq12hIV+慶大霉素×4-6周Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM345:1318,2001;CID36:615,2003;JAC54:971,2004自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：腸球菌感染腸球菌藥敏首選治療備選治療氨基糖甘類高度耐藥青霉素不耐藥青霉素/氨芐西林8-12周青霉素耐藥氨芐西林/舒巴坦+慶大霉素氨芐西林/舒巴坦+萬古霉素30mg/kg/dq12hIV×4-6周青霉素/氨芐西林耐藥萬古霉素30mg/kg/dq12hIV+慶大霉素×4-6周萬古霉素耐藥VRE多為屎腸球菌無可靠的有效治療，可試用奎奴普丁/達(dá)福普汀替考拉寧Ref:SanfordGuide2007-2008自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：金葡菌感染情況病原菌首選治療備選治療主動脈瓣和/或二尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素頭孢唑啉+慶大霉素；或萬古霉素主動脈瓣和/或二尖瓣感染MRSA萬古霉素1.0gIVq12h×4-6周三尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素如青霉素過敏，用萬古霉素+慶大霉素三尖瓣感染MRSA萬古霉素30mg/kg/d分2次q12hIV×4-6周達(dá)托霉素Ref:SanfordGuide2007-2008人工瓣膜心內(nèi)膜炎：經(jīng)驗治療感染情況病原菌經(jīng)驗治療早期術(shù)后<2個月表葡菌金葡菌其他細(xì)菌少見萬古霉素15mg/kgq12hIV+慶大霉素+利福平晚期術(shù)后>2個月表葡菌草綠色鏈球菌腸球菌金葡菌萬古霉素15mg/kgq12hIV+慶大霉素+利福平Ref:SanfordGuide2007-2008人工瓣膜心內(nèi)膜炎：針對性治療病原菌治療方案表葡菌萬古霉素15mg/kgq12hIV+利福平×6周+慶大霉素14天金葡菌甲氧西林敏感：萘夫西林+利福平×6周+慶大霉素14天甲氧西林耐藥：萬古霉素+利福平×6周+慶大霉素14天草綠色鏈球菌腸球菌與自身瓣膜心內(nèi)膜炎治療相同腸桿菌科細(xì)菌綠膿桿菌氨基糖苷類+抗假單胞菌的青霉素或頭孢菌素類念珠菌屬曲菌屬兩性霉素B+一種吡咯類抗真菌藥，如氟康唑Ref:SanfordGuide2007-2008;CID26:1302,13101998;ArIM159:473,1999其他心臟感染感染情況病原菌首選治療備選治療起搏器/除顫器感染金葡菌表葡菌其他細(xì)菌很少去除裝置+萬古霉素1.0gIVq12h+利福平去除裝置+達(dá)托霉素+利福平化膿性心包炎金葡菌肺炎鏈球菌A組鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌萬古霉素+環(huán)丙沙星萬古霉素+頭孢吡肟心室輔助裝置相關(guān)感染金葡菌表葡菌革蘭陰性桿菌真菌萬古霉素1.0gIVq12h+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑Ref:SanfordGuide2007-2008;Medicine82:385,2003;Ln1D6:426,2006;Circulation108:2015,2003;NEJM350:1422,2004血管感染感染情況病原菌首選治療備選治療海綿竇血栓形成金葡菌鏈球菌流感桿菌曲霉菌/毛霉菌萬古霉素+頭孢曲松達(dá)托霉素或利奈唑胺+頭孢曲松靜脈導(dǎo)管感染表葡菌金葡菌MSSA/MRSA萬古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺靜脈導(dǎo)管感染+免疫缺陷表葡菌金葡菌腸桿菌真菌萬古霉素+(抗假單胞菌青霉素或頭孢菌素類或碳青霉烯類)必要時加抗真菌藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;JAMA286:700,2001;BMCInfectDis6:145,2006;JAC48:597,2001;55:90,2005;57:1172,2006敗血癥：經(jīng)驗治療年齡和感染情況病原菌首選治療備選治療新生兒<1周齡B組鏈球菌大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌金葡菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+頭孢曲松新生兒1-4周齡上面細(xì)菌再加上流感桿菌表葡菌氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松氨芐西林+抗假單胞菌青霉素類，懷疑MRSA用萬古霉素兒童肺炎鏈球菌腦膜炎球菌金葡菌頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素成年人革蘭陰性桿菌金葡菌鏈球菌亞胺培南或美羅培南+萬古霉素達(dá)托霉素+三代頭孢+酶抑制劑Ref:SanfordGuide2007-2008心血管手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù)情況預(yù)防用藥抗菌藥預(yù)防有效的手術(shù)：腹主動脈重建下肢手術(shù)切口涉及腹股溝任何放置人工假體/異物的血管手術(shù)因缺血行下肢截肢術(shù)心臟手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉頭孢呋辛或萬古霉素1gIV單劑或q12h×1-2天Ref:SanfordGuide2007-2008社區(qū)獲得性肺炎影像細(xì)菌學(xué)的修正因子耐青霉素或耐藥肺炎鏈球菌（PRSP/DRSP)

年齡>65歲過去3個月中應(yīng)用－內(nèi)酰胺類抗生素嗜酒免疫抑制性疾病合并其它內(nèi)科疾病接觸托兒所兒童ATS,2001，AJRCCM,163：1730－1754中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會06年CAP指南

推薦初始經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-655中國最新版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

－中華結(jié)核和呼吸雜志2006年10月第29卷第10期不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類中國最新版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

－中華結(jié)核和呼吸雜志2006年10月第29卷第10期不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類中國最新版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

－中華結(jié)核和呼吸雜志2006年10月第29卷第10期不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類2007年IDSA/ATS修訂的CAP指南特別強(qiáng)調(diào)：肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素呈高水平耐藥（MIC≥16mg/L）菌株的高發(fā)地區(qū)（＞25%），門診CAP初始經(jīng)驗性治療應(yīng)采用呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）或B內(nèi)酰胺類（高劑量阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢曲松、頭孢泊肟和頭孢呋辛）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物呼吸機(jī)相關(guān)肺炎醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體

推薦的抗生素

肺炎鏈球菌頭孢曲松或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙或MSSA氨芐西林/舒巴坦或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌腸球菌屬變形菌屬沙雷氏菌屬HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療

（晚發(fā)、MDR危險因素）可能的病原體

推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時）

MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險因素

90天內(nèi)住院時間≥2天居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析家庭清創(chuàng)家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗治療

針對MRSA進(jìn)行經(jīng)驗治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團(tuán)菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動桿菌厭氧菌萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團(tuán)菌時加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團(tuán)菌時加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,2006改善HAP預(yù)后的關(guān)鍵科學(xué)、合理、有效的使用抗菌藥物提高病原學(xué)診斷水平熟悉不同人群常見病原譜熟悉抗菌藥物的藥敏譜根據(jù)藥動與藥效學(xué)原理，科學(xué)地給藥學(xué)習(xí)和運(yùn)用診治指南…………所有HAP均要進(jìn)行病原學(xué)診斷VAP的治療原則VAP經(jīng)驗性治療不應(yīng)拖延經(jīng)驗性抗生素治療對VAP患者預(yù)后至關(guān)重要，早期錯誤抗生素治療可以導(dǎo)致病死率升高，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院常見致病菌的具體情況選擇抗生素?？梢愿鶕?jù)機(jī)械通氣時間和既往抗生素治療情況確定感染致病菌對于多數(shù)致病菌而言，可以采用廣譜抗生素進(jìn)行單藥治療，而高度耐藥致病菌如銅綠假單胞菌(PSA)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺和氨基糖甙/氟喹諾酮。如金葡菌感染，則必須早期、及時地使用糖肽類抗生素。根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果對經(jīng)驗性抗生素進(jìn)行調(diào)整（降階梯），以防止耐藥性發(fā)生。多數(shù)專家認(rèn)為，除PSA

或

MRSA

外，多數(shù)VAP僅需7天的抗生素治療。1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不適當(dāng)初始抗生素治療將導(dǎo)致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療

病原構(gòu)成治療不足綠膿桿菌31%37%金葡菌18%29%不動桿菌10%50%VAP/NP病人

最初經(jīng)驗性抗菌治療不足的病原體Alvarez-Lerma,etal.

長期門診腹膜