哮喘支氣管哮喘小兒哮喘

哮喘支氣管哮喘小兒哮喘教學(xué)內(nèi)容1.概念2.病因及發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷要點(diǎn)6.治療要點(diǎn)7.護(hù)理評(píng)估 8.護(hù)理診斷/問(wèn)題9.護(hù)理措施10.健康教育2021/4/272概念支氣管哮喘（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥，具有氣道高反應(yīng)性特征。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。

2021/4/273流行病學(xué)哮喘是全球性疾?。蝗蚣s有3億病人；我國(guó)患病率為1%～4%；發(fā)達(dá)國(guó)家兒童的患病率高達(dá)10%以上；我國(guó)兒童哮喘的平均患病率為1.97%（2000年）；兒童患病率高于青壯年,城市高于農(nóng)村，成人男女患病率相近；兒童以1~6歲患病較多，大多在3歲以內(nèi)起?。患s40%的病人有家族史。2021/4/274病因病因至今尚未完全清楚，與免疫、遺傳、精神、神經(jīng)和內(nèi)分泌因素有關(guān)。哮喘是一種多基因遺傳病，其中過(guò)敏體質(zhì)與本病有密切關(guān)系，多數(shù)患兒以往有嬰兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎、食物或藥物過(guò)敏史，不少患兒有家族史。但是，哮喘的形成和反復(fù)發(fā)作又受環(huán)境因素的綜合作用。常見(jiàn)誘因有一下幾種：1.感染主要是病毒感染，也可見(jiàn)支原體、衣原體及細(xì)菌感染。兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關(guān)，嬰幼兒哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F(xiàn)已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性IgE介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生喘息。其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。

2021/4/2752.食物異體蛋白的攝入，如魚、蝦、蛋、奶等。食物過(guò)敏以嬰兒期為常見(jiàn)，4～5歲以后逐漸減少。3.接觸或吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。4.其他空氣寒冷、干燥，強(qiáng)烈氣味的化學(xué)制劑等。2021/4/276發(fā)病機(jī)制1.免疫因素當(dāng)過(guò)敏原再次進(jìn)入人體內(nèi)，與體內(nèi)特異性IgE結(jié)合，引起肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞脫顆粒，釋放白三烯等介質(zhì)，引起支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫、分泌物增加，導(dǎo)致支氣管狹窄，發(fā)生哮喘。2.神經(jīng)、精神因素β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或同時(shí)伴有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加，可使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增加，哮喘發(fā)作。情緒劇變可激發(fā)小兒哮喘的發(fā)作。3.內(nèi)分泌因素有些兒童哮喘在青春發(fā)育期完全消失，在月經(jīng)期加劇，機(jī)制尚不清楚。2021/4/277臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（二）體征（三）分期及病情評(píng)價(jià)（四）并發(fā)癥2021/4/278（一）癥狀

先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音；面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、口唇紫紺，甚至冷汗淋漓。特征之一：夜間及晨起發(fā)作和加重。2021/4/279（二）體征

發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。吸氣時(shí)出現(xiàn)胸凹陷等三凹征；而呼氣時(shí)因胸廓內(nèi)壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見(jiàn)凸出，同時(shí)頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫(但在兒童患者，此種肺氣腫體征在病情緩解時(shí)多自行消失，故稱肺充氣征)。非發(fā)作期可無(wú)陽(yáng)性體征。2021/4/2710（三）分期及病情評(píng)價(jià)

1．急性發(fā)作期（表）

是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，以呼氣流量降低為其特征。2．慢性持續(xù)期（表）

在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3.緩解期

癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。2021/4/2711哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說(shuō)話連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg≤90%無(wú)效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無(wú)效2021/4/2712哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度分級(jí)

分級(jí)哮喘發(fā)作頻度

肺功能改變間歇（第一級(jí)）癥狀<每周1次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀≤每月2次。FEV1≥80％預(yù)計(jì)值或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20％

輕度持續(xù)（第二級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動(dòng)及睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次,但<每周1次FEV1≥80％預(yù)計(jì)值或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20％～30％

中度持續(xù)（第三級(jí)）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次

FEV160％～79％預(yù)計(jì)值或PEF60％～79％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％

重度持續(xù)（第四級(jí)）每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng)受限FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％2021/4/2713FEV1（一秒用力呼氣容積）：吸氣至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。臨床上常以FEV1/用力肺活量FVC的比值(FEV1%)做判定，正常值為83%；阻塞性或者混合型是輕度降低到明顯降低；限制性是數(shù)值正?；蜉p微升高。FEV1%測(cè)定是判定哮喘的一個(gè)常用指標(biāo)，哮喘主要是出現(xiàn)呼氣性的呼吸困難，所以FEV1%測(cè)定會(huì)降低或者明顯降低。2021/4/2714（四）并發(fā)癥

氣胸、縱膈氣腫、肺不張等慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病2021/4/2715輔助檢查

1.肺功能測(cè)定呼氣流速峰值及一秒鐘用力呼氣量降低，殘氣容量增加2.X線檢查急性期胸片正?；虺书g質(zhì)性改變，可有肺氣腫或肺不張3.外周血檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高（＞300×10^6L）4.過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)用可疑的抗原做皮膚試驗(yàn)有助于明確過(guò)敏原2021/4/2716診斷要點(diǎn)凡符合以下條件，并排除其他引起哮喘的疾病，即可診斷。

1.嬰幼兒哮喘（3歲以下）①哮喘發(fā)作≥3次；②發(fā)作時(shí)肺部聞及呼吸相哮鳴音，呼吸氣相延長(zhǎng)；③具有特異性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等過(guò)敏史；⑤除外其他引起哮喘的疾病。具有①、②和⑤條即可診斷。如哮喘發(fā)作僅2次，但有②、⑤條，診斷為哮喘性支氣管炎或疑似哮喘。若具有③和（或）④時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。

2021/4/27172.兒童哮喘（3歲以上）①哮喘反復(fù)發(fā)作；②平喘藥有明顯療效；③發(fā)作時(shí)肺部聞及呼吸相為主的哮鳴音；④除外其他引起哮喘的疾病。

3.咳嗽變異性哮喘又稱過(guò)敏性哮喘。①咳嗽反復(fù)或持續(xù)發(fā)作1個(gè)月以上，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重；②臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；③平喘藥可使咳嗽發(fā)作緩解；④有個(gè)人或家族過(guò)敏史，或氣道呈高反應(yīng)性，或過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等可輔助診斷；⑤除外其他引起哮喘的疾病。2021/4/2718治療要點(diǎn)

去除病因、控制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)。堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則。（一）去除病因避免接觸過(guò)敏原，去除各種誘發(fā)因素，積極治療和清除感染病灶。2021/4/2719（二）控制發(fā)作主要是解痙和抗炎治療。用藥物緩解支氣管痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少痰液分泌。1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥，能增加cAMP的合成，阻止白三烯等介質(zhì)的釋放，預(yù)防和抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道的高反應(yīng)性。一般的病例首選吸入治療法，如二丙酸倍氯米松、布他奈德吸入；對(duì)于病情較重的急性病例給予潑尼松口服；對(duì)哮喘嚴(yán)重發(fā)作者，可靜脈給藥（如氫化可的松）。2.支氣管擴(kuò)張劑（1）β2—受體激動(dòng)劑：可刺激β2受體，誘發(fā)cAMP的產(chǎn)生，使支氣管平滑肌松弛和穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。常用藥有沙丁胺醇、特布他林等?？刹捎梦?、口服等方式給藥，其中吸入治療具有用量少、起效快、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，是首選的藥物治療方法。（2）茶堿類藥物：具有解除支氣管痙攣、抗炎、抑制肥大細(xì)胞和噬堿細(xì)胞脫顆粒及刺激兒茶酚胺釋放等作用。常用氨茶堿、緩釋茶堿（舒弗美）。（3）抗膽堿藥物：抑制迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使呼吸道平滑肌松弛。常用異丙托溴銨。3.抗生素治療疑伴呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，同時(shí)選用適當(dāng)?shù)目股亍?021/4/2720（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療保持安靜，必要時(shí)用水合氯醛灌腸。給予吸氧、補(bǔ)液、糾正酸中毒。早期、較大劑量應(yīng)用氫化可的松或地塞米松等靜脈滴注可在2~3天內(nèi)控制氣道炎癥。亦可靜脈滴注氨茶堿、吸入或靜脈滴注β2—受體激動(dòng)劑，以緩解支氣管痙攣。嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難者可給予機(jī)械呼吸。（四）預(yù)防復(fù)發(fā)避免接觸過(guò)敏原，積極治療和清除感染病灶，祛除各種誘發(fā)因素。吸入維持量糖皮質(zhì)激素，控制氣道反應(yīng)性炎癥，是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。此外，特異性的免疫治療，可是機(jī)體對(duì)過(guò)敏原產(chǎn)生耐受性；應(yīng)用胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑提高機(jī)體免疫力，降低機(jī)體的敏感性。2021/4/2721護(hù)理評(píng)估

病史1.患病及治療經(jīng)過(guò)2.與哮喘有關(guān)的病因和誘因3.心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)2.皮膚和黏膜3.胸部體征2021/4/2722常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.低效性呼吸形態(tài)與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)。3.焦慮與哮喘是慢性疾病且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)。4.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)哮喘的防護(hù)知識(shí)。2021/4/2723其他護(hù)理診斷/問(wèn)題1．活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、呼吸困難有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏引起食欲下降有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱膈氣腫、肺心病等。2021/4/2724護(hù)理措施1.環(huán)境與體位保持病室空氣清新，溫濕度適宜，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通，禁止在室內(nèi)放鮮花，減少室內(nèi)陪護(hù)人員，護(hù)理操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，給患兒提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境。根據(jù)病情幫助患兒取合適體位，如坐位或半坐臥位，以有利于呼吸。2.病情觀察與監(jiān)測(cè)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，記錄24h出入水量，注意呼吸困難的表現(xiàn)及病情變化。若出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸衰竭等及時(shí)給與機(jī)械呼吸。若患兒出現(xiàn)紫紺、大汗淋漓、心率加快、血壓下降、呼吸音減弱等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并共同搶救。2021/4/27253.飲食護(hù)理提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。避免硬、冷、油煎等刺激性食物。不宜食用海鮮、蛋類、奶制品等。4.皮膚護(hù)理保持身體清潔舒適5.氧療護(hù)理遵醫(yī)囑吸氧，保持PaO2在70~90mmHg（9.3~12.0kPa）。2021/4/27266.用藥護(hù)理（1）糖皮質(zhì)激素吸入藥物后立即用清水充分漱口。全身用藥不良反應(yīng)--肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等口服用藥宜在飯后服用。氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。不得自行減量或停藥。2021/4/2727（2）β2受體激動(dòng)劑按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用。宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生。（3）茶堿類毒性反應(yīng):胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射用藥：濃度不宜過(guò)高，速度不宜過(guò)快，注射時(shí)間宜在10分鐘以上。

慎用:發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者。聯(lián)合用藥：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)減少用量。緩釋片必須整片吞服2021/4/2728（4）其他色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹，孕婦慎用?？鼓憠A藥：口苦或口干感。白三烯調(diào)節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。2021/4/27297.促進(jìn)排痰：

霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、胸部叩擊、吸痰等8.心理護(hù)理守護(hù)并安撫患兒，鼓勵(lì)患兒將不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員（適合年齡較大患兒），盡量滿足患兒合理要求；向患兒家長(zhǎng)解釋哮喘的誘因、治療過(guò)程及預(yù)后，指導(dǎo)家長(zhǎng)以正確態(tài)度對(duì)待患兒，并發(fā)揮患兒的主觀能動(dòng)性。采取措施緩解患兒、家長(zhǎng)的恐懼。2021/4/2730健康教育

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)呼吸運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)呼吸肌的功能：在執(zhí)行呼吸運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)先清除呼吸道分泌物a.腹部呼吸運(yùn)動(dòng)方法：平躺，雙手平放在身體的兩側(cè)，膝彎曲，腳平放；用鼻連續(xù)呼吸并放松上腹部，但胸部不擴(kuò)張；縮緊雙唇，慢慢吐氣直到吐完；重復(fù)以上動(dòng)作10次b.向前彎曲運(yùn)動(dòng)方法：坐在椅子上，背伸直，頭向前向下低至膝部，使腹肌收縮