小兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用策略

小兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用策略機(jī)械通氣基本原理建立大氣-肺泡壓力差，達(dá)到肺通氣。具體在呼吸道開(kāi)口（口腔-鼻腔-氣切導(dǎo)管處）氣體直接施加正壓力，超過(guò)肺泡壓產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺→吸氣；釋出壓力，肺泡氣排出體外→呼氣。2021/4/272吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化機(jī)理和方式壓力切換：壓力感知系統(tǒng)，吸入氣壓力達(dá)預(yù)定值，停吸氣，轉(zhuǎn)呼氣流速切換：流速感應(yīng)閥，吸氣流速小于1～4l/min，停吸氣，完成吸-呼切換容量切換：預(yù)調(diào)吸入氣量送入肺，轉(zhuǎn)呼氣時(shí)間切換：達(dá)預(yù)調(diào)吸氣時(shí)間，停吸氣，轉(zhuǎn)呼氣2021/4/273機(jī)械通氣臨床應(yīng)用考慮問(wèn)題 自主呼吸的情況，需要呼吸機(jī)完成哪方面不足？通氣or換氣 呼吸機(jī)功能是否滿足目前病人需要？怎樣減少對(duì)病人生理干擾？2021/4/274呼吸機(jī)臨床分類(按吸-呼切換)

容量轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)：容控、SIMV壓力轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)：PCV、PS、BIPAP時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)混合型多功能呼吸機(jī)2021/4/275定容IPPV特點(diǎn)吸入潮氣量恒定，不受胸肺順應(yīng)性或氣道阻力干擾氣道壓力和氣流速度變化，氣壓傷危險(xiǎn)漏氣時(shí)，產(chǎn)生通氣不足無(wú)自主呼吸或微弱；清醒時(shí)人機(jī)對(duì)抗2021/4/276同步間歇指令通氣（SIMV）特點(diǎn)自主呼吸f和TV病人控制，間隔一定時(shí)間行同步IPPV，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。觸發(fā)窗：IPPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸與IPPV結(jié)合，保證通氣；有利于呼吸肌的鍛煉，是撤機(jī)前的常用模式2021/4/277壓力控制通氣（PCV）特點(diǎn)

預(yù)先設(shè)氣道壓和吸氣時(shí)間：吸氣壓力波上升支較陡，平臺(tái)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)峰壓，氣壓傷少；氣體再分布，改善通氣-血流比漏氣時(shí)能保證TV：氣流速度增加TV隨肺順應(yīng)性動(dòng)態(tài)變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS2021/4/278呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證改善通氣、換氣，減少呼吸肌做功三方或某一方病理生理改變----機(jī)械通氣適應(yīng)證具體指征：呼吸停止或暫停>20秒，反復(fù)發(fā)作治療無(wú)效CO2潴留：>70mmHg或>60mmHg,>10mmHg/h低氧血癥：吸純O2時(shí)PaO2<50mmHg2021/4/279兒科應(yīng)用呼吸機(jī)的常見(jiàn)疾病呼吸系統(tǒng)新生兒肺透明膜病、胎糞吸入性肺炎及感染性肺炎致呼吸衰竭、ARDS、肺水腫、肺出血、窒息、呼吸心跳驟停、重癥哮喘等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)呼吸暫停、顱內(nèi)感染致中樞性呼衰、新生兒破傷風(fēng)鎮(zhèn)靜劑呼吸抑制、藥物中毒致呼吸抑制2021/4/2710兒科應(yīng)用呼吸機(jī)的常見(jiàn)疾病神經(jīng)肌肉疾患感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎及重癥肌無(wú)力合并呼吸肌麻痹循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)衰竭、新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)呼吸肌疲勞預(yù)防性應(yīng)用心臟、肺部、先天性膈疝術(shù)后短期機(jī)械通氣，減輕呼吸循環(huán)負(fù)擔(dān)，預(yù)防呼衰2021/4/2711小兒呼吸機(jī)模式選擇依年齡、體重、病情，選擇合適切換方式較大兒童：定容或定壓小嬰兒：定壓難調(diào)、定容漏氣

定時(shí)限壓持續(xù)恒流

自主呼吸恢復(fù)及呼吸鍛煉2021/4/2712呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)每分通氣量、潮氣量、呼吸頻率峰壓（PIP）呼氣末正壓（PEEP）吸/呼比值（I：E）及吸氣時(shí)間流速吸入氧濃度（FiO2）調(diào)節(jié)溫、濕化器2021/4/2713每分通氣量、潮氣量、呼吸頻率

VT：生理6～8ml/kg；機(jī)械通氣10～15ml/kg頻率：新生兒40～50次/分，嬰幼兒30～40次/分，年長(zhǎng)兒20～30次/分阻塞性病變：慢的頻率，較大VT限制性病變：快的頻率，較小VT

2021/4/2714峰壓（PIP）

壓力方式下，PIP決定VT，PIP與順應(yīng)性相關(guān)無(wú)病變：PIP10～20cmH2O輕度：20～25cmH2O中度：25～30cmH2O重度：>30cmH2O原則上盡量降低PIP2021/4/2715呼氣末正壓（PEEP）

增加FRC、防肺泡萎縮、改善順應(yīng)性及通氣-血流比一般病變：3～5cmH2O換氣障礙：6～8cmH2OPEEP過(guò)高：肺過(guò)度膨脹，肺泡毛細(xì)血管受壓，降低氧合2021/4/2716

吸/呼比值（I：E）及吸氣時(shí)間

正常I：E為1：1.5～2.0，Ti:0.4～0.8秒肺順應(yīng)性降低：調(diào)I：E至1：1～1.2，延長(zhǎng)Ti氣道阻力增加：調(diào)I：E至1：1.5～2，延長(zhǎng)Te2021/4/2717流速

至少為分鐘通氣量的2倍，一般4～10l/min流速高方形波，利于氣體分布、改善氧合不足：平均氣道壓高，影響循環(huán)低流速正弦波，頻率過(guò)快，達(dá)不到預(yù)定峰壓，通氣不足2021/4/2718吸入氧濃度（FiO2）

原則以最低FiO2維持PaO260～90mmHg心肺復(fù)蘇初期：純氧不宜超過(guò)6小時(shí)，一般選0.6～0.82021/4/2719調(diào)節(jié)溫、濕化化器

嬰幼兒機(jī)械通氣時(shí)，吸入氣加溫加濕一般控制32～35℃2021/4/2720呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)參數(shù)依據(jù)，穩(wěn)定20～30分鐘或病情變化采血?dú)猓跗诟?～4小時(shí)，穩(wěn)定后延長(zhǎng)至6、8、12小時(shí)適宜血?dú)猓篜H7.35～7.45，PaO260～90mmHg，PaCO235～45mmHg2021/4/2721呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)--提高PaO2

提高FiO2保證適宜通氣：提高PIP或潮氣量提高PEEP（FRC不足時(shí)）延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，氣體再分布2021/4/2722呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)--降低PaCO2增大通氣量：提高PIP或潮氣量、呼吸頻率降低PEEP（FRC量增多時(shí)）保證呼氣時(shí)間，過(guò)長(zhǎng)不能增加CO2排出2021/4/2723呼吸機(jī)參數(shù)總體復(fù)調(diào)原則每次1～2個(gè)參數(shù)，最多不過(guò)3個(gè)，防血?dú)獠▌?dòng)調(diào)整范圍：PIP2～3cmH2O，RR5～10次/分，Ti或Te0.25～0.35秒，F(xiàn)iO20.05～0.1提高參數(shù)，先提參數(shù)條件低者；降低條件，先降參數(shù)條件高者除血?dú)馔?，參考臨床通氣狀況預(yù)調(diào)整2021/4/2724應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)監(jiān)護(hù)

生命體征變化神志、瞳孔、對(duì)刺激反應(yīng)、肌張力、心率、血壓、自主呼吸等如容量不足時(shí)對(duì)循環(huán)的影響自主呼吸何時(shí)開(kāi)始及強(qiáng)弱程度，掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)病重期自主呼吸出現(xiàn)原因，不要輕易給肌松藥2021/4/2725應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)監(jiān)護(hù)記錄出入量

不顯性失水與濕化經(jīng)皮氧飽和度 無(wú)創(chuàng)、連續(xù)，對(duì)低氧血癥敏感 維持92～96% 受局部循環(huán)及接觸不良影響2021/4/2726應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù)

潮氣末CO2(PetCO2)正常PetCO2與PaCO2接近差值增大，提示死腔通氣或肺內(nèi)分流增大，病變加重依PetCO2粗略估計(jì)PaCO2，便于調(diào)整參數(shù)2021/4/2727應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù)

通氣條件監(jiān)測(cè)常規(guī)：吸入及呼出潮氣量，每分通氣量、吸氣峰壓、呼氣末正壓平均氣道壓（MAP）：反應(yīng)通氣的綜合指標(biāo) 影響因素：PIP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量 一定范圍MAP與氧合呈線性關(guān)系2021/4/2728呼吸機(jī)的撤離

撤機(jī)條件導(dǎo)致機(jī)械通氣的原發(fā)病已消除或基本控制肺部感染基本控制，分泌物減少，咳嗽有力心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)狀況改善FiO2<0.4時(shí)，PaO2>50～60mmHg較低的通氣條件（PIP<18mmHg,小嬰兒<16mmHg）2021/4/2729呼吸機(jī)的撤離

撤機(jī)步驟通氣方式：SIMV最常見(jiàn)鍛煉時(shí)間：4～6小時(shí)，小嬰兒1～4小時(shí)CPAP過(guò)渡：減少再次插管2021/4/2730呼吸機(jī)的撤離

撤機(jī)失敗原因

呼吸道感染未控制，分泌物多，痰液粘稠阻塞氣道呼吸肌疲勞：小嬰兒常見(jiàn)心臟手術(shù)：心肺功能儲(chǔ)備不全2021/4/2731

拔管及拔管后護(hù)理

拔管前4h禁食，抽吸胃內(nèi)容物拔管前1～2h地塞米松0.5mg/kg,預(yù)防上氣道水腫拍背、吸痰、清理口、鼻、咽分泌物拔后立即拉直氣道，面罩給氧躁動(dòng)患兒，酌情給鎮(zhèn)靜藥，減少呼吸功小嬰兒呼吸暫停：氨茶堿0.5～1mg/kg/h心臟：適當(dāng)限液，減少肺部滲出喂養(yǎng)：酌情，靜脈營(yíng)養(yǎng)2021/4/2732小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣目的呼吸機(jī)支持輕癥：麻醉過(guò)渡重癥：血流動(dòng)力學(xué)適應(yīng)，減輕心肺負(fù)擔(dān)：復(fù)雜畸形、平衡肺血流（體肺分流、側(cè)支）呼吸機(jī)治療

灌注肺或ARDS肺動(dòng)脈高壓2021/4/2733小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣特點(diǎn)廣泛性、復(fù)雜性依年齡、病種不同選擇模式不同，選擇參數(shù)不同，輔助時(shí)間不同同一病人不同治療階段仍需動(dòng)態(tài)調(diào)整，不是一成不變的2021/4/2734心臟手術(shù)后特殊病人呼吸機(jī)管理肺動(dòng)脈高壓灌注肺或ARDS調(diào)控肺血流或肺血管阻力：體-肺分流、Fonton類新生兒、小嬰兒2021/4/2735肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)于左向右分流先心病：TAPVC、ECD、TGA、DORV、大VSD等充分鎮(zhèn)靜、肌松呼吸機(jī)治療：增大通氣參數(shù)：PaCO228～35mmHg，PH>7.5保證氧合：PaO290～120mmHg延長(zhǎng)呼吸機(jī)時(shí)間：對(duì)刺激的反應(yīng)配合吸NO2021/4/2736灌注肺或ARDS見(jiàn)于：重TOF、PAA，重癥感染病理：毛細(xì)血管膜損傷，通透性增強(qiáng)→間質(zhì)、肺泡水腫；表面活性物質(zhì)消耗→肺萎陷→“小肺”臨床：血水痰，頑固性低氧血癥呼吸機(jī)治療：增加PEEP→減少滲出、肺復(fù)張?jiān)试S高碳酸血癥：小VT，快RR，I/E1:1～1:1.5血?dú)猓篜aCO260mmHg±，不影響循環(huán)2021/4/2737調(diào)控肺血流或肺血管阻力見(jiàn)于紫紺復(fù)雜畸形體-肺分流或Fontan手術(shù)分流過(guò)小或Fontan：同肺高壓處理分流過(guò)大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），維持PaCO245～50mmHg2021/4/2738新生兒及小嬰兒呼吸管理呼吸支持期間氧傷及氣壓傷：呼吸模式：定時(shí)限壓持續(xù)恒流PaO260～80mmHg拔管后NCPAP：原因：生理特點(diǎn)（氣道細(xì)、喉軟骨軟化、膈肌麻痹）作用：快速良好濕化氣流減輕大、小氣道塌陷克服增高氣道阻力減少呼吸功2021/4/2739選擇適宜鼻塞，與呼吸機(jī)管道相連使用方法：CPAP機(jī)：PEEP3～5，流量4~8L/min或MVx3

呼吸機(jī)：PC模式

PIP10~16mmHgPEEP2~4cmH2ORR接近自主呼吸，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度

NCPAP使用方法2021/4/27402000~2002年39例NCPAP

治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x±s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前61±9163±16102±11/65±976±1858±21治療后20min56±8157±1393±9/61±584±1552±20治療后1h52±7151±12**91±9/60±593±1547±12治療后2h43±5**147±10**