中內(nèi)血證精講

中內(nèi)血證精講

凡由多種原因，引起火熱重灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱(chēng)為血證，也即是說(shuō)，非生理定義：范疇：

西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系統(tǒng)病變所引起的各種出血癥狀者，均可參考本節(jié)辨證論治。

二、病因病機(jī)

血循脈中，氣來(lái)統(tǒng)攝，氣有余便是火。所以，血液不循常道，與氣、火密切相關(guān)。感受外邪→風(fēng)熱燥邪→傷上部脈絡(luò)濕熱→傷下部脈絡(luò)情志→肝郁化火→橫逆犯胃上逆犯肺熱迫酒食→傷脾→濕熱蘊(yùn)結(jié)胃腸血行下注腎與膀胱脾氣虛………氣不攝血?jiǎng)诰肫⒛I氣虛久病陰虛火旺→………………迫血妄行熱病瘀血→新血不得歸經(jīng)→……出血

瘀血內(nèi)阻心肝火旺氣血虧虛舌光紅少津病機(jī)：火熱重灼,迫血妄行

或氣虛不攝,血溢脈外病位：口、鼻、耳；前后二陰、肌膚相關(guān)臟腑：心肝脾肺腎病性：虛：氣虛（陽(yáng)虛）陰虛火旺實(shí)：實(shí)火（外邪、濕熱、肝火)

小結(jié)：三、臨床特征：

各種非生理性的出血

上部：鼻衄、齒衄、咳血、吐血下部：便血、尿血肌膚：紫斑診斷與鑒別診斷

1、診斷要點(diǎn)①、依據(jù)病史與起病情況咳血多有咳嗽，喘證或肺癆等病史；咳血之前多有胸悶或喉癢等癥；吐血常有飲食內(nèi)傷，或胃痛,脅痛等病史；一般發(fā)病較急，吐血前多有惡心，胃脘不適頭暈等；便血多有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉或肝硬化病史；尿血、衄血、紫斑無(wú)特殊病史；②、依據(jù)臨床特征

咳血1、病位在肺，血由肺來(lái)，經(jīng)咳嗽而出，或純血鮮紅，間夾泡沫，或痰血相兼，2、實(shí)驗(yàn)室、X線、支纖鏡、胸部CT等吐血1、病位在胃，血由胃而來(lái)，經(jīng)嘔吐而出，多夾有食物殘?jiān)?；血色呈咖啡色或暗紅色，或鮮紅色；2、實(shí)驗(yàn)室檢查、纖維胃鏡等便血1、血自大便而下，或在便前或在便后，或單純下血或血便混雜而下，便色鮮紅、或暗紅、或紫暗，甚至黑如柏油樣；2、大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；尿血1、小便中混有血液、或夾有血絲、血塊，小便呈淡紅色，鮮紅色，淡醬油色；排尿時(shí)無(wú)尿道疼痛；2、小便檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞；鼻衄血自鼻道外溢而出，非外傷而出血；齒衄血自齒齦或齒縫外溢而出，非外傷出紫斑1、肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，如針尖，融合成片，壓之不退色，好發(fā)于四肢，可伴鼻衄、尿血、便血崩漏；2、輔助檢查：血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等）、大便潛血試驗(yàn)及骨髓穿刺等有助于診斷2、鑒別診斷

①、咳血與吐血

咳血吐血病史肺癆、咳嗽、喘證胃痛、脅痛、黃疸、先兆喉癢，咳嗽、胸悶惡心、胃脘不適、出血方式血由肺來(lái)，隨咳嗽而出血由胃來(lái)，隨嘔吐而出血的性狀血色鮮紅，常夾有泡沫痰涎血色鮮紅或紫暗，常夾有食物殘?jiān)鲅笮誀羁捎刑抵袔а獢?shù)天；除非咽下大量血液，否則大便顏色正常無(wú)痰中帶血現(xiàn)象，但大便多呈黑色黃疸喘證②、便血與痢疾、痔瘡相鑒別

便血痢疾痔瘡起病一般較緩急較急病程或短或長(zhǎng)大多較短長(zhǎng)便血特點(diǎn)大便帶血、血便，色鮮紅、暗紅或呈黑便，無(wú)里急后重，無(wú)痔瘡；糞便呈膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門(mén)灼熱等癥；便時(shí)或便后出血，伴肛門(mén)異物感或疼痛，作肛門(mén)或直腸可發(fā)現(xiàn)痔瘡；全身癥狀隨證候的不同，有寒熱虛實(shí)的不同表；初期有惡寒發(fā)熱、頭身疼痛等外感癥狀；除反復(fù)或大量出血者外，一般無(wú)明顯癥狀；外傷鼻衄鑒別：有外傷史鼻衄：與經(jīng)行衄血鑒別：與月經(jīng)周期有關(guān)齒衄：與舌衄相鑒別：注意觀察出血部位（齒與舌）吐血鑒別肺癰相鑒別：膿血相兼，氣味腥臭，咳血：與多伴有壯熱、煩渴、胸痛等口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦與口腔出血，常為血或唾液帶血咳血相鑒別吐血：與還需排鼻腔、口腔、及咽喉出血

痢疾鑒別：膿血相兼，伴有腹痛，便血：與里急后重，肛門(mén)灼熱痔瘡鑒別：便時(shí)或便后下血，色鮮紅肛門(mén)直腸檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)外痔，有肛門(mén)疼痛，異物感

血淋相鑒別：有無(wú)小便時(shí)疼痛尿血：與石淋相鑒別：尿中有砂石，伴有小便不暢或中斷，腰酸絞痛

出疹相鑒別：有無(wú)高于皮膚，礙手，壓之有無(wú)褪色紫斑：與溫病發(fā)斑相鑒別：病勢(shì)預(yù)后有別丹毒相鑒別：皮膚灼熱腫痛，重者壓之不褪色，輕者褪色

[辨證論治]．辨證要點(diǎn)1．辨病證的不同：

吐血尿血口中出血小便出血咳血血淋便血大便下血痔瘡肌膚：紫斑痢疾2．辨臟腑病變之異

出血部位臟腑病位鼻衄鼻腔肺、肝、脾齒衄齒齦、齒縫胃、腎咳血肺、氣管肺、肝、腎吐血胃、食道胃、肝、脾便血胃、腸脾、胃、腸尿血腎、輸尿管、膀胱、尿道腎、膀胱、脾紫斑肌膚之間胃、脾（血）3．辨證候之寒熱虛實(shí)實(shí)火（火熱熾盛）火熱熏灼，迫血妄行虛火（陰虛火旺）氣虛不攝或陽(yáng)虛、虛寒．治療原則

．治火：實(shí)火—清熱瀉火虛火—滋陰降火．治氣：實(shí)證—清氣降氣虛證—補(bǔ)氣益氣．治血：涼血止血，收斂止血，活血止血收斂止血藥：仙鶴草、白及、藕節(jié)、紫珠涼血止血藥：大小薊、槐花、地榆、茜草、側(cè)柏葉、白茅根、

活血止血藥：丹參、川芎、益母草、三七收澀止血藥：血余炭、棕櫚炭、蒲黃溫經(jīng)止血：艾葉、灶心土大出血時(shí)應(yīng)予以輸血、輸液及靜滴止血藥血證用藥三忌：忌發(fā)汗、忌升提、忌溫燥分證論治

鼻衄

1．熱邪犯肺----------桑菊飲2．胃熱熾盛---------玉女煎3．肝火上炎---------龍膽瀉肝湯4．氣血虧虛----------歸脾湯臨床進(jìn)展：鼻衄：實(shí)火導(dǎo)致的占絕大多數(shù)（80/100）瘀與火是鼻出血的主要原因。外治：蘆薈3—6克研粉，用油紗條填塞出血鼻腔。齒衄1．胃火熾盛---------加味清胃散合瀉心湯2．陰虛火旺----------知柏地黃丸合茜根數(shù)咳血1、燥熱傷肺--------桑杏湯2、肝火犯肺--------瀉白散合黛蛤散3、陰虛肺熱--------百合固金湯

臨床進(jìn)展：

支氣管擴(kuò)張實(shí)證肺胃實(shí)火型肝火犯肺型痰熱蘊(yùn)肺型虛證—陰虛肺熱肺結(jié)核大咯血

外邪犯肺型肝火犯肺型熱結(jié)陽(yáng)明型氣陰兩虛型瘀血內(nèi)停型氣不攝血型亡陰亡陽(yáng)型

吐血1、胃熱壅盛--------瀉心湯合十灰散2、肝火犯胃--------龍膽瀉肝湯3、氣虛血溢--------歸脾湯便血1、腸道濕熱---------地榆散或槐角丸2、氣虛不攝---------歸脾湯3、脾胃虛寒---------黃土湯臨床進(jìn)展：吐血—門(mén)靜脈高壓便血—胃、十二指腸潰瘍胃火熾熱型—三黃瀉心湯、大黃甘草湯脾胃氣虛型—?dú)w脾湯、黃土湯寒熱虛實(shí)夾雜型—半夏瀉心湯+大黃、黃芪、白及其它：灌胃、口服、內(nèi)窺鏡下直視給藥

尿血1、下焦熱盛--------小薊飲子2、腎虛火旺--------知柏地黃丸3、脾不統(tǒng)血--------歸脾湯4、腎氣不固--------無(wú)比山藥丸臨床進(jìn)展：急性腎炎：熱傷血絡(luò)——小薊飲子、二至丸合導(dǎo)赤散、知柏地黃丸嚴(yán)重尿血：涼血活血以止血伴泌尿系統(tǒng)感染：黃柏、蒲公英慢性腎炎：實(shí)——熱傷腎絡(luò)虛——陰虛火旺、氣不攝血反復(fù)發(fā)作，氣陰兩虛者，重用黃芪、加生地、知母、丹皮、仙鶴草、旱蓮草紫斑1、血熱妄行--------十灰散2、陰虛火旺--------茜根散3、氣不攝血--------歸脾湯熱邪：實(shí)熱：外邪—鼻衄：桑菊飲咳血：桑杏湯胃熱—鼻衄：玉女煎齒衄：清胃散吐血：瀉心湯、肝火—鼻衄、吐血：龍膽瀉肝湯咳血：瀉白散腸道濕熱—便血：地榆散下焦熱盛—尿血：小薊飲子血熱—紫斑：十灰散小結(jié)：虛熱：陰虛肺熱—齒衄：知柏地黃丸咳血：百合固金丸腎虛火旺—尿血：知柏地黃丸陰虛火旺—紫斑：茜根散知柏地黃丸

小結(jié)

虛：脾氣虛（氣血兩虛）—?dú)w脾湯腎氣虛—無(wú)比山藥丸（尿血）脾胃虛寒—黃土湯小結(jié)：病機(jī)：火熱重灼,迫血妄行

或氣虛不攝,血溢脈外相關(guān)臟腑：心肝脾肺腎病性：虛：氣虛（陽(yáng)虛）、陰虛火旺實(shí)：實(shí)火（外邪、濕熱、肝火)總結(jié)：

治療原則

治火：實(shí)火—清熱瀉火虛火—滋陰降火治氣：實(shí)證—清氣降氣虛證—補(bǔ)氣益氣治血：涼血止血，收斂止血活血止血總結(jié)：熱邪：實(shí)熱：外邪—鼻衄：桑菊飲