急腹癥的診斷與鑒別診斷

急腹癥的診斷與鑒別診斷急腹癥1.概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。2.特點(diǎn)：發(fā)病急進(jìn)展快變化多病情重急腹癥常見的病理與病因1.炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素等2.臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激3.外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等4.局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等腹痛的分類炎癥性急性化膿性腹痛急性非化膿性腹痛損傷性外力損傷自發(fā)損傷梗阻性出血性缺血性腹痛的分類胸腔內(nèi)臟痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊髓神經(jīng)疾病脊柱疾病血液和造血系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝疾病膠原疾病特殊感染中毒、電解質(zhì)紊亂診斷年齡與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見兒童：蛔蟲或嵌頓疝青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見男性：胃十二指腸穿孔多見腹痛的診斷〔一〕病史〔1〕腹痛〔2〕消化道病癥〔3〕其他伴隨病癥〔二〕體格檢查〔三〕輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、B超、CT、內(nèi)鏡檢查、動脈造影、診斷性腹穿或灌洗等

〔1〕腹痛誘因腹痛多與飲食有關(guān)如：膽囊炎、膽石癥---進(jìn)食油膩食物急性胰腺炎------過食或過量飲酒胃十二指腸穿孔---飲食后腸扭轉(zhuǎn)---劇烈活動

部位一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：

〔1〕右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎

〔2〕中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

〔3〕左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛2.臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛3.下腹部

〔1〕右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤右輸尿管結(jié)石

〔2〕下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

〔3〕左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌左輸尿管結(jié)石

牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分枝傳出另一部位疼痛內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激→內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射→惡心嘔吐→內(nèi)臟運(yùn)動反射的反射弧→腹壁肌肉反射性縮→軀干性牽涉痛舉例：膽囊炎、膽石癥---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋緣至背部十二指腸穿孔---11～12胸椎右旁區(qū)輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石---下腹、腹股溝區(qū)輸尿管下段結(jié)石---會陰部常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌堵塞左臂、頸或下頜部急緩開場輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于：實(shí)質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉(zhuǎn)等性質(zhì)

①持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變?nèi)纾宏@尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等②陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變?nèi)纾簷C(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染程度輕：炎癥刺激重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。膽道蛔蟲---膽絞痛輸尿管及腎結(jié)石---腎絞痛刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔〔2〕消化道病癥

厭食：小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐：消化道潰瘍穿孔---常無嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多在腹痛3～4小時后

急性胃腸炎---早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐早且頻繁低位小腸或結(jié)腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻部位密切相關(guān)如：幽門梗阻---宿食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛減輕膽道蛔蟲癥---上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲上消化道出血---嘔血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴(kuò)張---咖啡色伴有腥臭味低位腸梗阻---糞水樣

排便情況機(jī)械性腸梗阻---停頓排氣、排便急性胃腸炎---大量水樣便小兒腸套疊---果醬樣便急性壞死性腸炎---腹瀉、腥臭味血便其他伴隨病癥例如：發(fā)熱、貧血、休克、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等

急性腹痛的臨床診斷

宮外孕破裂多有停經(jīng)史

消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史〔二〕體格檢查神志、表情、體位、心率、血壓等〔1〕望診：腹式呼吸減弱或消失---急性腹膜炎全腹膨脹---腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對稱腹脹---閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)胃蠕動波---急性胃擴(kuò)張階梯樣小腸蠕動波---小腸梗阻腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征〔2〕觸診①手法宜輕柔②從非疼痛區(qū)到病變處③著重檢查腹膜刺激征④壓痛最顯著部位往往是病變所在部位闌尾炎早期---疼痛在臍周，壓痛在右下腹?jié)兇┛?--上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬〞結(jié)核性腹膜炎---呈揉面感此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等〔3〕叩診①先從無痛區(qū)開場②用力均勻③叩痛最顯著部位往往是病變所在部位消化道穿孔---肝濁音界消失腹腔滲液或出血---移動性濁音陽性〔4〕聽診胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào)機(jī)械性腸梗阻---腸鳴音活潑、音調(diào)高、音響較強(qiáng)、氣過水聲幽門梗阻---上腹部振水音注意肛門有無松弛、直腸溫度、有無腫物、觸痛、指套有無血跡和粘液等〔三〕輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計數(shù)檢查---有無炎癥、中毒紅細(xì)胞及血紅蛋白升降---疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察尿中紅、白細(xì)胞增多---泌尿系統(tǒng)疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿膽紅素---膽道有梗阻

腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助X線檢查①胸腹透視和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。②鋇灌腸---結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)③選擇性動脈造影---消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因B超檢查①對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值②對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義CT檢查對實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價值內(nèi)鏡檢查①對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義②用于止血治療或息肉切除治療診斷性腹腔穿刺①對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用但對診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法②對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。③當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道〔已婚〕穿剌檢查常見急腹癥的診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔1.病史：潰瘍病史突發(fā)上腹劇烈疼痛并擴(kuò)散到全腹常伴有輕度休克病癥2.體格檢查：明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失：X線檢查膈下有游離氣體急性膽囊炎1.病史：常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生右上腹劇烈絞痛放射至右肩及右背部2.體格檢查：右上腹壓痛、肌緊張Murphy征〔+〕3.輔助檢查：B超檢查有膽囊增大、壁厚可見膽囊結(jié)石影急性膽管炎

1.病史：劍突下區(qū)劇烈疼痛可放射至右肩部伴寒戰(zhàn)高熱可有黃疸2.體格檢查：劍突下或右上腹壓痛或腹膜刺激征肝腫大、肝區(qū)叩痛可捫及腫大的膽囊3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞計數(shù)升高，中性分類升高B超：可見膽管擴(kuò)張膽管內(nèi)結(jié)石影急性胰腺炎1.病史：暴飲暴食或飲酒后上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈可向肩部放射惡心、嘔吐，嘔吐后病癥不緩解腹脹〔腹腔神經(jīng)節(jié)受刺激產(chǎn)生腸麻痹〕2.體格檢查：腹膜炎體征移動性濁音多為陽性3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶升高B超：胰腺腫大、胰周積液、出現(xiàn)粗大強(qiáng)回聲提示胰腺壞死CT：胰腺彌漫性腫大、密度不均、皂泡征提示壞死、胰周積液急性闌尾炎1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐體溫升高2.體格檢查：右下腹壓痛〔麥?zhǔn)宵c(diǎn)〕腹膜刺激征結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性等3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒比率升高B超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾外科常見急腹癥鑒別診斷要點(diǎn)疾病病史體格檢查輔助檢查.胃十二指腸潰瘍病史腹膜刺激征X線膈下游離氣體潰瘍穿孔突發(fā)上腹劇烈疼痛肝濁音界縮小或消失并擴(kuò)散到全腹常伴有輕度休克病癥急性膽囊炎進(jìn)食油膩食物后發(fā)生右上腹壓痛B超顯示膽囊增大、右上腹劇烈絞痛肌緊張壁厚、可有結(jié)石影放射至右肩及右背部Murphy征〔+〕急性膽管炎Charot三聯(lián)癥右上腹壓痛或腹膜刺激征白細(xì)胞計數(shù)升高〔腹痛、寒戰(zhàn)高熱肝腫大、肝區(qū)叩痛B超：膽囊增大黃疸〕可有放射痛右可捫及腫大的膽囊膽管內(nèi)結(jié)石影.急性胰腺炎暴飲暴食或飲酒后腹膜炎體征血清、尿淀粉酶升高上腹偏左側(cè)腹痛，移動性濁音多陽性B超：胰腺彌漫腫大持續(xù)劇烈胰周積液可向肩部放射CT：胰腺腫大腹脹、惡心、嘔吐，質(zhì)地不均、液化嘔吐后病癥不緩解蜂窩狀低密度區(qū)

疾病病史體格檢查輔助檢查急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹〔麥?zhǔn)宵c(diǎn)〕白細(xì)胞升高惡心、嘔吐壓痛、腹膜刺激征B超：闌尾腫大體溫升高結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)等可陽性腸梗阻腹痛、嘔吐可見腸型及蠕動波腹部立位平片可見腹脹、停頓自肛門腹部壓痛多個氣液平面排氣、排便叩診鼓音〞魚肋骨刺“腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲關(guān)于單純性與絞窄性腸梗阻、機(jī)械性與麻痹性腸梗阻、高位與地位腸梗阻需進(jìn)一步鑒別診斷

腸梗阻---單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻鑒別鑒別要點(diǎn)單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯發(fā)病漸起急驟，易致休克腹痛陣發(fā)性、伴有腸鳴持續(xù)、劇烈，無腸鳴嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解出現(xiàn)早、頻繁，胃腸減壓后不緩解嘔吐物胃腸液可為血性液觸診無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，無腫物可及腸鳴音腸鳴音亢進(jìn)，呈氣過水音不亢進(jìn)，或消失腹腔穿刺陰性可得血性液X線有液平有孤立、脹大的腸袢機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻鑒別診斷鑒別要點(diǎn)機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質(zhì)性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術(shù)史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕嘔吐明顯不明顯腹脹可不明顯顯著、全腹腸鳴音亢進(jìn)減弱、消失X現(xiàn)局部腸脹氣、液平大、小腸均完全擴(kuò)張地位腸梗阻與高位腸梗阻鑒別診斷

要點(diǎn)高位低位梗阻部位空腸上段回腸、結(jié)腸嘔吐早、頻晚、少或無嘔吐物多為胃內(nèi)容、漸少量不定、糞性物腹脹不明顯明顯X線檢查無明顯液平有多個液平、階梯狀腹部鈍性傷后急性腹痛實(shí)質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷病史外傷史外傷史腹痛、心率快、血腹痛劇烈、體溫升高壓低、失血性休克等體格檢查腹膜炎體征腹膜刺激征明顯〔壓痛不明顯〕〔壓痛明顯〕輔助檢查血紅蛋白降低白細(xì)胞計數(shù)升高診斷性腹腔穿刺抽出不凝血立位腹平片提示膈下游離氣體B超、CT提示肝脾等破裂婦科常見急腹癥診斷與鑒別診斷疾病病史體格檢查輔助檢查急性盆腔炎多見年輕人下腹壓痛、反跳痛等后穹窿穿刺抽液涂下腹痛、發(fā)熱腹膜刺激征片可見革蘭陰性雙菌陰道分泌物增多卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)左下腹或右下腹腹膜刺激征陽性B超及雙合診可明確劇烈疼痛異位妊娠突發(fā)下腹痛、下腹壓痛、肌緊張不明顯后穹窿穿刺抽出不血〔輸卵管妊陰道不規(guī)那么流血反跳痛明顯B超檢查可明確娠破裂〕心率快、血壓低

兒科常見急腹癥診斷與鑒別診斷疾病病史體格檢查輔助檢查急性闌尾炎高熱、嘔吐右下腹壓痛、肌緊張白細(xì)胞計數(shù)升高腹痛、稀便B超檢查闌尾增粗腸套疊腹痛、便血、腹部腫塊腹部捫及臘腸形鋇灌腸可有“杯口〞嘔吐、果醬樣便“彈簧狀〞陰影急性出血腹痛、嘔吐、腹瀉腹部壓痛明顯白細(xì)胞計數(shù)升高壞死性腸炎血便、發(fā)熱糞便隱血陽性X線：腸壁積氣蛔蟲病腹痛、嘔吐，腹部可捫及條索狀包塊白細(xì)胞計數(shù)升高嘔吐物可有蛔蟲X線見條索狀或斑點(diǎn)狀卷曲的蛔蟲影腸系膜淋感冒前驅(qū)病癥腹肌緊、腹部壓痛B超檢查可明確巴結(jié)炎腹痛、惡心、嘔吐〔位置多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)側(cè)〕稀