產(chǎn)科醫(yī)療的安全問題

產(chǎn)科醫(yī)療的安全問題產(chǎn)科醫(yī)療的安全問題產(chǎn)科醫(yī)療的安全問題產(chǎn)科醫(yī)療安全與風(fēng)險

管理問題產(chǎn)科醫(yī)療安全與風(fēng)險

管理問題丈夫拒簽手術(shù)單致孕妻身亡稱妻子被醫(yī)院害死(2007年11月21日)武夷山婦幼保健院遭醫(yī)鬧圍堵7天續(xù)：院方無奈賠付22萬(2007-07-1401:11:30)頭戴鋼盔警犬上陣,醫(yī)院稱迫于政府壓力簽約賠償2006-12-26深圳山廈醫(yī)院因發(fā)生醫(yī)療糾紛，院方為防范患者家屬鬧事，給醫(yī)生、護士配備鋼盔，并啟用警犬、棒棍等設(shè)備。分娩致新生嬰兒右腿骨折,家屬索賠。

2008-10-0107:43:20來源:大眾網(wǎng)(濟南)2009年6月21日，福建南平第一醫(yī)院發(fā)生惡性醫(yī)鬧事件，醫(yī)務(wù)人員被群毆，集體到市政府請愿（2009年7月1日）醫(yī)患關(guān)系不和諧的原因一是來自患者方面的因素二是來自社會方面因素三是來自醫(yī)療體制的因素四是來自醫(yī)療機制的因素五是來自醫(yī)療資源配置不合理的因素六是來自醫(yī)務(wù)人員方面的因素醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的前提和最基本的要求，沒有醫(yī)療安全就談不上醫(yī)療質(zhì)量什么是醫(yī)療安全？醫(yī)務(wù)人員實施醫(yī)療行為、提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中（檢查、診斷、治療、康復(fù)等）凡涉及患者安全的問題，都是醫(yī)療安全問題發(fā)生醫(yī)患糾紛的原因1.違反“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度”，如值班制度、病歷書寫管理規(guī)定等2.責(zé)任心不強，服務(wù)意識差，作風(fēng)散漫3.“三基三嚴”訓(xùn)練不足，基本功差4.醫(yī)患溝通不夠

5.手術(shù)科室醫(yī)生重視手術(shù)過程，忽略對手術(shù)患者術(shù)前關(guān)注及術(shù)后管理6.醫(yī)學(xué)科學(xué)的不確定性7.醫(yī)患雙方對醫(yī)療結(jié)果的認知差異8.疾病的個體差異9.患者維權(quán)意識的增強

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院近8年的醫(yī)患糾紛分析醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、并發(fā)癥醫(yī)療意外

外科系統(tǒng)64.2%100.0%55.2%72.4%內(nèi)科系統(tǒng)28.9%7.0%28.4%20.6%（P<0.05）

外科系統(tǒng)中普外科、婦產(chǎn)科的醫(yī)療差錯和并發(fā)癥均明顯高于外科系統(tǒng)的其它任何科室；內(nèi)科系統(tǒng)心內(nèi)科的醫(yī)療并發(fā)癥高于內(nèi)科系統(tǒng)的其它任何科室。全球性母嬰安全問題

分娩是人類最精髓、最普通的正常過程。多數(shù)分娩過程是正常的，很少需要技術(shù)上或醫(yī)學(xué)上的干預(yù)但正常與異常并非一成不變產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任★支持正常分娩的順利進行★發(fā)現(xiàn)異常而積極處理，向正常轉(zhuǎn)化★保護母兒安全

妊娠和分娩對女性及新生兒的一生而言，仍是極其危險的時刻之一和的統(tǒng)計東部非洲，孕婦死亡率高達1060/10萬：19世紀末20世紀初孕產(chǎn)婦死亡800/10萬；新生兒死亡＞100/1000，如今大為下降90年代：白人孕婦死亡率為5.7人/10萬次例分娩，而黑人婦女中這一比例為18.6人/10萬例次分娩1997年，美國的新生兒死亡率下降到7.2人/1000例次分娩，但仍僅列世界第25位中國孕產(chǎn)婦死亡率解放前：1500/10萬1989年：94.7/10萬2009年：31.9/10萬圍產(chǎn)兒死亡率為10‰~46‰重慶孕產(chǎn)婦死亡率200696/10萬200972/10萬201024/10萬

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：全球女性及新生兒受害中，1/3涉及到妊娠、分娩過程中的診斷處理的缺點。還有更多的婦女和兒童遭受了分娩的遠期后遺癥因此：產(chǎn)科醫(yī)療現(xiàn)狀對全世界進一步提高產(chǎn)科醫(yī)療的安全性提出了挑戰(zhàn)

產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險1.與其他學(xué)科同樣的風(fēng)險2.產(chǎn)科獨特的風(fēng)險⑴母兒兩條生命的風(fēng)險⑵社會對及孕產(chǎn)婦家庭對分娩認識的風(fēng)險⑶產(chǎn)前咨詢的風(fēng)險⑷胎兒自身發(fā)育異常的風(fēng)險

⑸妊娠期合并癥及并發(fā)癥⑹診斷方法的風(fēng)險（羊水穿刺、B超等）⑺產(chǎn)程中的風(fēng)險（胎兒窘迫、子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、臍帶脫垂）⑻產(chǎn)褥期風(fēng)險⑼產(chǎn)科用藥的風(fēng)險成立必要的管理機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量管理中心產(chǎn)科質(zhì)量管理中心（設(shè)在婦女保健所）主要負責(zé)協(xié)調(diào)專家委員會、圍產(chǎn)臨床技術(shù)中心和有關(guān)臨床質(zhì)控中心的工作設(shè)產(chǎn)科質(zhì)量管理中心辦公室在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，履行如下主要職責(zé)：（1）協(xié)調(diào)中心工作（2）審定工作規(guī)范（3）擬訂產(chǎn)科質(zhì)控方案（4）適宜技術(shù)的推廣使用（5）匯總報告，提出意見，提交衛(wèi)生行政部門。制定必要的管理規(guī)范產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)與管理規(guī)范《助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)規(guī)范》《妊高征防治方案》《產(chǎn)后出血防治常規(guī)》《孕婦糖尿病篩查及管理方案》《妊娠梅毒防治實施方案》《孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健規(guī)范》《出生缺陷監(jiān)測管理規(guī)范》《孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測工作制度》《圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷監(jiān)測工作常規(guī)》等。組成專家委員會聘請本地產(chǎn)科和相關(guān)學(xué)科的專家以及有關(guān)臨床質(zhì)控中心的專家組成專家委員會專家委員會履行以下主要職責(zé)：

（1）審定各臨床技術(shù)中心擬訂的工作規(guī)范和質(zhì)控方案

（2）指導(dǎo)開展各項圍產(chǎn)保健和臨床診治工作，指導(dǎo)以片為單位的產(chǎn)科質(zhì)量控制工作

（3）對年度報告進行評審，提出下一步工作建議

妊娠風(fēng)險評估風(fēng)險評估分類疾病紅色預(yù)警原則上在三級醫(yī)院診治，病情危重者轉(zhuǎn)危重孕產(chǎn)婦搶救中心心臟病變嚴重，心功能－級，肺動脈高壓，右向左分流型先心，嚴重心律失常，風(fēng)濕熱活動期等2．肝硬化失代償3．慢性腎臟疾病伴嚴重高血壓、蛋白尿、腎功能不全4．糖尿病并發(fā)嚴重腎病、心臟病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血等5．重度再障病情未緩解，綜合癥(自身免疫性貧血合并血小板減少)6．精神病急性期7．危及生命的惡性腫瘤8．其他嚴重內(nèi)科疾病接產(chǎn)醫(yī)院風(fēng)險評估分類橙色預(yù)警合并癥轉(zhuǎn)至三級綜合性醫(yī)院進行產(chǎn)前監(jiān)護及隨訪，直至分娩心臟病變較嚴重，心功能Ⅰ－Ⅱ級，心肌炎后遺癥，較嚴重的心律失常胸廓畸形伴輕度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全腎炎伴腎功能損害需用胰島素治療的糖尿病，病情未穩(wěn)定的甲狀腺疾病血小板減少（<50×109），重度貧血癲癇自身免疫性疾病智力障礙妊娠期并發(fā)癥：三胎妊娠，血型不合可能，前置胎盤，子癇前期，羊水過多其他疾病黃色預(yù)警原則上在二級及以上醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查哮喘慢性肝炎，肝炎病毒攜帶者病情穩(wěn)定的甲狀腺疾病血小板減少（<100×109），中度貧血精神病緩解期基本情況：年齡≥35歲，>24，產(chǎn)道畸形或骨盆狹小，不良孕產(chǎn)史，疤痕子宮，子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5妊娠并發(fā)癥：雙胎妊娠，先兆流產(chǎn)/早產(chǎn)，，血型不合可能，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，肝內(nèi)膽汁淤積癥（），胎膜早破，羊水過少，≥36周胎位不正等其它紫色預(yù)警公共衛(wèi)生臨床中心診治（妊娠梅毒需轉(zhuǎn)至區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)診治）所有妊娠合并傳染性疾病——如、梅毒等性傳播疾??；開放性或粟粒型肺結(jié)核、肺結(jié)核穩(wěn)定型、急性肝炎等

如何預(yù)防產(chǎn)科風(fēng)險？

第一步：全面的產(chǎn)前檢查。盡管仍不清楚哪些特別的產(chǎn)前檢查措施改善了妊娠結(jié)局，但從早孕起就開始系統(tǒng)接受產(chǎn)前檢查的孕婦，其妊娠過程更為健康，低體重新生兒較少★產(chǎn)前檢查目的是認識引起不良妊娠及分娩預(yù)后的高危因素找到通過改進或治療后能改善分娩結(jié)局的相應(yīng)措施例如：

1.不良風(fēng)險因素，孕婦營養(yǎng)不良、吸煙、酗酒及吸毒（可以改變）2.最大限度地降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，必須在懷孕前即開始補充葉酸3.早孕期避免使用藥物和接觸環(huán)境毒物4.識別孕前的慢性疾病并有計劃地治療，如糖尿病、甲亢、高血壓5.認真估計孕周可以減少某些分娩并發(fā)癥，如醫(yī)源性早產(chǎn)或過期妊娠

6.識別有可能復(fù)發(fā)的前次妊娠產(chǎn)科并發(fā)癥，如早產(chǎn)、中期妊娠流產(chǎn)，妊娠糖尿病，高血壓，產(chǎn)后出血等病史

7.識別與孕婦年齡、病史及家族史有關(guān)的遺傳學(xué)危險因素

8.孕期至少進行一次感染性疾病篩查，如乙型肝炎、梅毒、及泌尿道感染

如何避免產(chǎn)科醫(yī)療錯誤

減少醫(yī)療錯誤、提高孕婦及圍產(chǎn)兒的安全性是產(chǎn)科醫(yī)療活動的重中之重人們經(jīng)常會犯錯誤，即使受過高級培訓(xùn)、具有奉獻精神的醫(yī)務(wù)人員難免幸運的是很多錯誤并不造成傷害，致命的傷害更是罕見。美國每年仍有44000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯（1996年）

錯誤的發(fā)生在于人類行為的三個水平第一水平：以技能為基礎(chǔ)的水平，包括大量無意識的、自動的行為（如駕駛）第二水平：對規(guī)范化醫(yī)療的認知水平；在這一水平，熟悉的問題可用貯存的規(guī)則解決。用C助記符來評價胎兒監(jiān)護記錄圖就是例證第三水平：對新知識的認知水平，它是用來解決新的問題，需要不斷地關(guān)注并獲取新的信息C

錯誤可分為兩類：

1.不慎失誤（）也稱低級錯誤通常受到疲勞、喝酒、情緒狀態(tài)異常、躁聲及類似的分散注意力的情況的影響必須有意識地監(jiān)測這些自動的常規(guī)，以避免出現(xiàn)不慎失誤。（例將鹽當(dāng)成糖放到了咖啡中；將小數(shù)點位數(shù)寫錯；開醫(yī)囑時將常規(guī)的處理方法寫錯）

2.錯誤（）：違背常規(guī)，以錯誤的規(guī)則或錯誤的“經(jīng)驗”來解決問題如：對有產(chǎn)科出血傾向的患者不積極進行準備；妊高征應(yīng)用硫酸鎂不監(jiān)測呼吸、膝反射及尿量；縮宮素應(yīng)用中缺乏嚴密觀察真正的醫(yī)學(xué)專家具有大量病例的報道以及有關(guān)的解決問題的原則，從而經(jīng)常依賴這些原則進行醫(yī)療活動（循證醫(yī)學(xué)）防范產(chǎn)科風(fēng)險的技巧

1、傾聽孕婦訴說是一項很重要的技巧，坦率的交談能使醫(yī)患之間相互信任，促使孕產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)師在處理上達成相互能接受的計劃

2、根據(jù)孕產(chǎn)婦的骨盆、胎兒、全身狀況制定周密而合理的分娩計劃3、讓孕產(chǎn)婦保持一定的決策控制權(quán)利，因為孕婦常擔(dān)心在待產(chǎn)和分娩過程中她將失去這些權(quán)利4、對產(chǎn)程中有可能發(fā)生的問題及危險與孕產(chǎn)婦進行討論，很大程度上能夠提高孕婦對分娩的信心防范產(chǎn)科風(fēng)險的技巧5、對一些孕婦有的不正確的分娩觀念（如堅決要求剖宮產(chǎn)）的對策：告之陰道分娩與剖宮產(chǎn)利弊及可能發(fā)生各種預(yù)后，一旦陰道分娩不成功，而采取的補救措施針對孕產(chǎn)婦家庭方面

分娩時，多數(shù)孕婦的家庭成員往往感到茫然無助。因此試圖影響孕婦或者醫(yī)務(wù)人員。對策：在產(chǎn)前（通過產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)前檢查、孕婦學(xué)校）與其家庭成員建立信任關(guān)系，能減少分娩過程中發(fā)生沖突和潛在風(fēng)險鼓勵孕婦的配偶參與分娩計劃的擬定，使其配偶能更好地理解分娩中可能要發(fā)生的情況在孕婦同意的情況下，通過邀請他或她在孕婦的醫(yī)療過程作為合作伙伴提供幫助（家庭化分娩）

針對醫(yī)務(wù)人員方面

對醫(yī)務(wù)人員來說，分娩并非易事，胎兒娩出之前，結(jié)局難以確定；產(chǎn)程可能很長；可能出現(xiàn)責(zé)任風(fēng)險的陰影一個功能良好的產(chǎn)科醫(yī)療隊伍能夠提高孕婦的滿意度和改善妊娠結(jié)局。它提供的服務(wù)是其它人員無法提供的。高效率圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)單位的風(fēng)格特征有:團隊建設(shè)比培養(yǎng)個人更重要沒有完美的個人,只有完美的團隊為什么三個和尚會沒水喝西游記給我們的團隊啟示:唐僧\孫悟空\沙和尚\(zhòng)豬八戒生物的共生和諧與團隊共生又叫互利共生，是兩種生物彼此互利地生存在一起，缺此失彼都不能生存的一類種間關(guān)系，是生物之間相互關(guān)系的高度發(fā)展美國橋牌文化日本圍棋文化中國麻將文化木桶原理

加強對薄弱環(huán)節(jié)的管理，

提高醫(yī)療質(zhì)量以達到提高整體效率的目的

加強對每個醫(yī)生的培養(yǎng)，提高整體醫(yī)療水平

防范產(chǎn)科風(fēng)險的技巧

1.值班時，主治醫(yī)師或者助產(chǎn)士隨叫隨到。如果需要離開，應(yīng)該明確地告訴醫(yī)院及替班的同事，并留下通訊方式2.稱職的產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)問題并承認自身能力的局限性，及時地請求上級醫(yī)師的指導(dǎo)或其他科室的會診防范產(chǎn)科風(fēng)險的技巧3.對一個復(fù)雜的處理計劃的討論，最好遠離孕婦進行，這樣可以充分地交換不同觀點，避免孕產(chǎn)婦因醫(yī)生的分歧而產(chǎn)生不信任4.在日本高水平的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心，護士、醫(yī)師和工作人員之間的等級制度達到最小化。沒有任何人“擁有”患者。每個人都有提出自己處理意見的權(quán)利產(chǎn)科風(fēng)險處理

孕產(chǎn)婦的特殊性（1）妊娠及分娩活動涉及到母嬰兩人（2）在接受醫(yī)療措施前，大部分孕婦通常都是健康的（3）孕婦及其家庭期望小孩非常健康、分娩過程極其順利

孕婦不愉快的感受是常見的訴訟原因。反映出患者或其家庭對醫(yī)療結(jié)局、醫(yī)療措施、醫(yī)療費用的不滿產(chǎn)科風(fēng)險處理

醫(yī)療事故訴訟對所有相關(guān)人員都會造成巨大損失。有的訴訟通常要經(jīng)過若干年才能解決。有無法計算的花費，甚至造成產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的流失產(chǎn)科風(fēng)險處理資料：美國和加拿大約75%的產(chǎn)科醫(yī)師在其職業(yè)生涯中被起訴過。訴訟花費和賠償金逐年攀升被起訴的機會與一個醫(yī)務(wù)人員的接生量直接相關(guān)，而與其素質(zhì)和專長無關(guān)。家庭醫(yī)師也不能幸免。經(jīng)濟條件不佳患者更常會起訴

診斷失誤是第二位導(dǎo)致職業(yè)責(zé)任索賠的原因，幾乎影響了所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)。20世紀90年代后期，“診斷失誤”索賠費用增加了285%

產(chǎn)科訴訟中8種常見的指控是：

1.產(chǎn)前保健疏忽（例如沒有診斷出妊娠糖尿病、多胎妊娠、感染疾病）

2.遺傳咨詢疏忽（對某些家族遺傳性疾病、或?qū)δ挲g超過35歲的孕婦沒有提供遺傳指導(dǎo)或檢查）3.妊娠相關(guān)并發(fā)癥處理的疏忽（對先兆子癇處理失誤）。

4.產(chǎn)程處理中胎兒監(jiān)護的疏忽（沒有按照常規(guī)聽取胎心或進行胎心電子監(jiān)護）5.催、引產(chǎn)藥物的使用不當(dāng)（對經(jīng)產(chǎn)婦使用高劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)；選擇性引產(chǎn)而造成醫(yī)源性早產(chǎn)；米索前列醇的使用）

6.對異常分娩診斷和處理的不當(dāng)（例如對產(chǎn)程進展異常的孕婦沒有適當(dāng)干預(yù)措施，或者未能診斷出子宮破裂）

7.對分娩并發(fā)癥包括胎位異常、產(chǎn)鉗、肩難產(chǎn)處理的失誤（不按照已建立的常規(guī)使用助產(chǎn)方式、助產(chǎn)指征）

8.剖宮產(chǎn)不當(dāng)（例如有剖宮產(chǎn)指征而沒有進行剖宮產(chǎn)，或在決定手術(shù)后20至30分鐘之內(nèi)還沒有進行手術(shù)；或無指征剖宮產(chǎn)）風(fēng)險處理的5個C

同情（）交流（）稱職（）記錄（）坦誠（）

同情——每例訴訟都是因患者的不滿引起的。這種不滿通常發(fā)生在導(dǎo)致訴訟的事件之前。患者很難起訴她們喜歡的醫(yī)務(wù)人員、或者關(guān)心她們的醫(yī)務(wù)人員交流