醫(yī)療質(zhì)量與病歷管理

醫(yī)療質(zhì)量與病歷管理醫(yī)療質(zhì)量與病歷管理醫(yī)療質(zhì)量與病歷管理第一章

貫徹執(zhí)行各項(xiàng)相關(guān)政策法規(guī)

第一章

貫徹執(zhí)行各項(xiàng)相關(guān)政策法規(guī)

醫(yī)療質(zhì)量管理制度一.不斷充實(shí)完善各項(xiàng)規(guī)章制度:《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度匯編》收錄現(xiàn)行各種規(guī)章制度50余種,全院醫(yī)師人手一冊

二.醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的核心制度:

1.首診負(fù)責(zé)制2.三級醫(yī)生查房制度3.分級護(hù)理制度4.疑難病例討論制度5.會診制度6.危重患者搶救制度7.術(shù)前討論制度8.死亡病例討論制度9.查對制度10.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度11.交接班制度12.技術(shù)準(zhǔn)入制度13.臨床用血審核制度

三.準(zhǔn)入制度:

1.診療項(xiàng)目準(zhǔn)入:(按診療科目執(zhí)業(yè),不得超范圍執(zhí)業(yè);禁止科室出租或承包)2.醫(yī)師資格準(zhǔn)入:(1)住院醫(yī)師:醫(yī)師資格證書,醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(2)專業(yè)人員具備相應(yīng)的崗位任職資格,禁止使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動.(大型生化分析儀、HIV、PCR操作人員操作上崗證;醫(yī)學(xué)影象、介入治療醫(yī)技師上崗證)(3)國外學(xué)成人員臨床工作的準(zhǔn)入

3.新技術(shù)準(zhǔn)入:(第一類醫(yī)療技術(shù))

(1)審批部門:醫(yī)療委員會,主管院長,院長辦公會(2)審批程序:申報本項(xiàng)目國內(nèi)外進(jìn)展院內(nèi)已具備的條件需醫(yī)院支持的問題醫(yī)療風(fēng)險經(jīng)濟(jì)社會效益?zhèn)惱韱栴}

(4)醫(yī)療委員會委員無記名投票(5)醫(yī)務(wù)處記票,登記,上報審批(6)通過的項(xiàng)目:通知院物價部門上報市衛(wèi)生局醫(yī)政處市衛(wèi)生局物價處(7)經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)后,臨床正式應(yīng)用

4.有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入和管理:

(1)技術(shù)準(zhǔn)入:A.住院醫(yī)師:穿刺術(shù),靜脈切開術(shù)等B.專科專項(xiàng)技術(shù)操作:*支氣管鏡,胃鏡,腸鏡,介入,血透等等*科室準(zhǔn)入制度-例數(shù),考試,考核,準(zhǔn)入*醫(yī)務(wù)處定期檢查(2)有健全的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用告知制度(3)有完備的法律監(jiān)督文書:A.麻醉,手術(shù)及術(shù)中快速病理診斷知情同意書B.各種有創(chuàng)操作知情同意書C.臨床新技術(shù),新療法應(yīng)用知情同意書D.臨床教學(xué),臨床實(shí)驗(yàn)知情同意書

5.手術(shù)資格的準(zhǔn)入:(1)目的:規(guī)范和限定不同專業(yè)技術(shù)職稱外科醫(yī)師對本?？撇煌y易手術(shù)的操作范圍(2)基本外科:已實(shí)施“手術(shù)分級管理方案”(3)新試點(diǎn):泌尿外科,婦產(chǎn)科*手術(shù)分類-國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)*醫(yī)師職稱,年資,該手術(shù)完成的例數(shù)等醫(yī)療技術(shù)規(guī)章制度

出版《北京協(xié)和醫(yī)院診療常規(guī)》*規(guī)范診斷和治療*規(guī)范醫(yī)療操作*規(guī)范各項(xiàng)檢查醫(yī)療質(zhì)量的院級管理機(jī)構(gòu)一.建立相關(guān)委員會:1.種類:醫(yī)療,手術(shù)輸血,藥事,放射,病案等委員會2.組成:資深專家,科主任,相關(guān)職能處室領(lǐng)導(dǎo),主管院長.3.作用:專家和管理部門共同為醫(yī)療行為把關(guān),共同執(zhí)法.二.履行管理職責(zé):1.各個委員會定期召開會議,討論醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療問題,提出解決或處理意見,醫(yī)院職能部門落實(shí).2.會議記錄認(rèn)真詳細(xì).醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的全員教育

全院醫(yī)師大會一.教育對象:住院、主治醫(yī)師,副高以上醫(yī)師二.教育內(nèi)容:1.政策法規(guī)教育:宣講相關(guān)醫(yī)療政策法規(guī)2.警示教育:(1)對身邊發(fā)生事件的分析---技術(shù)層面、制度層面、個人責(zé)任層面、系統(tǒng)問題層面…(2)對違規(guī)事件的處理:通報批評、停止手術(shù)資格、降職、免去行政職務(wù)、經(jīng)濟(jì)處罰等.三.達(dá)到目的:“花錢買教訓(xùn)”,落實(shí)整改措施,杜絕及減少不良事故發(fā)生,醫(yī)療環(huán)境安全.院長的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理職責(zé)1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人2.院長的主要精力用于抓醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全:了解院長的工作時間安排3.院長訪談:對醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理制度和實(shí)施措施知曉情況4.院長辦公會定期,專題研究醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作,有會議記錄和落實(shí)記錄.5.醫(yī)院年度計劃和中長發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo).第二章

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的管理

一.持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理

(大管理方案)1.2003年起實(shí)施的“大質(zhì)控”管理辦法:*對科室檢查:醫(yī)療指標(biāo)(300),規(guī)章制度(300),運(yùn)行病歷(100),醫(yī)患糾紛(100),科室自查報告(100),醫(yī)務(wù)處參考評分(100)*對科室每月有量化考評結(jié)果(總1000分)*列入對科主任的考評項(xiàng)目中二.開展專項(xiàng)技術(shù)檢查(中管理方案)

呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科內(nèi)鏡技術(shù)檢查1.檢查程序:聽取科主任匯報分組檢查宣讀書面檢查報告向院領(lǐng)導(dǎo)書面和口頭匯報協(xié)同相關(guān)處室為臨床解決問題

2.檢查分組:資質(zhì)組(設(shè)施,設(shè)備,人員資質(zhì))醫(yī)療技術(shù)組(管理制度,操作流程)考核組醫(yī)生:觀看醫(yī)生操作,考核對核心知曉率,綠色通道流程病人:查房,告知,診治滿意率消毒隔離組運(yùn)行病歷組臨床實(shí)驗(yàn)室檢查組抗生素合理使用組

4.檢查出來的問題:技術(shù)人員準(zhǔn)入制度不完善消毒隔離制度未完全落實(shí)甚至有嚴(yán)重問題核心制度未完全落實(shí)

5.整改及督辦落實(shí):*醫(yī)生技術(shù)操作準(zhǔn)入制度落實(shí)*購置胃鏡,腸鏡,支氣管鏡消毒機(jī)*購置胃(80),腸(20),支氣管鏡(20)活檢鉗*購置圖文報告系統(tǒng),必要的搶救設(shè)備*規(guī)范核心制度落實(shí):術(shù)前談話,簽署知情同意書必要的病程記錄等三.單項(xiàng)工作檢查及規(guī)范(小管理方案)1.心肺復(fù)蘇技術(shù)檢查及培訓(xùn):*時間:2個半月*對象:住院醫(yī)師296人(手術(shù),非手術(shù)和醫(yī)技科室)*內(nèi)容:大課-理論知識講座(30)及考試(20),4次小課-技術(shù)操作訓(xùn)練(30)及考試(20),11次*教師:急診科主任及急診科醫(yī)師*結(jié)果:培訓(xùn)和考試合格率-100%

2.死亡病例討論:*檢查范圍:一個季度的死亡病例(樣本)*檢查方法:統(tǒng)計室信息→病案室查病歷→科室查死亡病例討論本*檢查結(jié)果:78例死亡,涉及21個科室病歷中-死亡討論記錄完整:76例缺死亡討論記錄:神經(jīng)外科,婦產(chǎn)科討論本-死亡討論記錄完整:45例缺死亡記錄討論:33例(42%)3.丙級病案率：*婦產(chǎn)科：丙級病案由6%降至3.68%，消滅了拷貝病歷*骨科、泌尿外科：問題病歷的返修率95%以上季度甲級乙級丙級總合格率1季度93.53%0.04%6.43%89%2季度93.58%06.42%90%3季度95.77%04.23%93.6%

4.手術(shù)室外麻醉與鎮(zhèn)痛:*適應(yīng)癥:無痛胃腸鏡檢查,X光或B超下腫瘤注射治療,無痛穿刺取卵等*設(shè)施:操作空間的消毒隔離條件必備的搶救設(shè)備*流程:向手術(shù)室遞交“手術(shù)申請單”麻醉師術(shù)前看病人并簽署知情同意書在規(guī)定的時間集中施術(shù)

四.逐年新舉措

1.2006新版《科室醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理?xiàng)l例及考評細(xì)則》實(shí)施(1)門診工作納入(2)院感工作納入(3)強(qiáng)化科主任管理力度（科室二次分配參考）

2.手術(shù)室專職:手術(shù)安全核對制度

(1)固定專人:醫(yī)務(wù)處專人在手術(shù)室檢查(2)檢查項(xiàng)目:正確的病人、正確的部位、正確的術(shù)式(3)檢查方法：A.參與人員:手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、B.檢查方法:手術(shù)團(tuán)隊(duì)一起在病人床邊檢查、核對、簽名.a.麻醉醫(yī)師持表提問:病人姓名、性別、年齡、病案號、知情同意、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、病人過敏史、術(shù)前備血等.b.手術(shù)醫(yī)師逐一回答c.巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對后回答d.手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位畫標(biāo)記C.檢查核對次數(shù):3次核對!實(shí)施麻醉前、手術(shù)開始前、病人離室前完成三次完整的核對工作,以保證“正確的病人、正確的部位、正確的術(shù)式”.(4)協(xié)和醫(yī)院率先執(zhí)行手術(shù)安全核對工作:

A.WHO通過“全球病人安全聯(lián)盟”2008年6月發(fā)起主題為“加強(qiáng)手術(shù)管理、確保手術(shù)安全”的全球病人安全挑戰(zhàn)活動.B.衛(wèi)生部【衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2009)38號】文件附件1:病人安全目標(biāo)(2009版)10條,其中第三條:嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.C.協(xié)和醫(yī)院手術(shù)安全管理既往制度:病人查對制度、手術(shù)物品查對制度、安置體位查對制度、物品清點(diǎn)細(xì)則、輸血查對制度、巡回護(hù)士職責(zé)等一系列規(guī)章制度.D.《北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)安全規(guī)定》2009年4月實(shí)施,強(qiáng)調(diào)了手術(shù)團(tuán)隊(duì)的整體協(xié)調(diào)配合和協(xié)同認(rèn)知,避免低級錯誤發(fā)生.

3.病歷質(zhì)量管理

(1)病歷規(guī)范程式管理：病案室(2)病歷學(xué)術(shù)質(zhì)量管理：科室、科主任1）病房病歷質(zhì)量管理崗位（主治/副主任）2）病房病歷質(zhì)量檢查記錄(3)病歷質(zhì)量管理監(jiān)督1）職能部門：醫(yī)務(wù)處2）考察方法：列入“考評細(xì)則”(4)全院大型病歷展覽:規(guī)范、學(xué)習(xí)、提高

4.高危藥物警示系統(tǒng)(1)藥劑科根據(jù)美國ISMP2008最新修訂的高危藥品目錄,結(jié)合協(xié)和實(shí)際用藥品種及分類,整理出協(xié)和高危藥品目錄200余種.(2)醫(yī)務(wù)處、藥劑科、信息中心共同進(jìn)行醫(yī)生工作站“高危藥物警示系統(tǒng)”設(shè)計,經(jīng)過近半年的工作,其中“藥品單次最大計量警示”已應(yīng)用.當(dāng)醫(yī)生開具的單次給藥劑量大于“警示劑量”,計算機(jī)會彈出“警示對話框”,醫(yī)生重新核對或修正,保證了用藥劑量的安全.(3)“給藥途徑警示”等其他系統(tǒng)設(shè)計工作陸續(xù)進(jìn)行.(4)衛(wèi)生部《病人安全目標(biāo)(2009版)》第五條:提高用藥安全.

5.醫(yī)療安全管理的新舉措《不良事件主動報告和分析》

(1)特點(diǎn):*非懲罰性、學(xué)習(xí)型.*從報告事件中盡快從系統(tǒng)流程找原因,加以解決.*不是懲罰個人.(2)方法:*2007年開始醫(yī)務(wù)處鼓勵科室報告隱患和差錯,有專人管理.*對上報不良事件有分析、反饋和解決.探討工作中的不足,剖析產(chǎn)生的原因,從制度和流程方面加以改善,保證醫(yī)療安全.*對隱瞞不報的問題差錯,一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理.(3)目的:*醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全問題---防范前移(4)衛(wèi)生部《病人安全目標(biāo)(2009版)》第九條:主動報告醫(yī)療安全(不良)事件.(5)制定管理規(guī)定:A.不良事件:a.定義:是指可能因醫(yī)療行為造成病人明顯損傷后果的事件.b.報告:強(qiáng)制性報告制度*不良事件發(fā)生后,當(dāng)事科室在2個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)處書面報告.*造成死亡、傷殘或重要器官功能損傷的嚴(yán)重不良事件在發(fā)生后4小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)處報告.B.病人安全隱患:a.定義:*診療行為存在過失、差錯,但未造成明顯損傷后果.*診療行為不能確定是否存在過失差錯,尚未造成明顯損傷后果,但存在轉(zhuǎn)化為不良事件的可能性.*醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)上報的其他情況.b.報告:志愿報告制度—鼓勵當(dāng)事人、知曉人或科室主動報告.

6.各種檢查督察后的反思和改進(jìn)：

(1).督察組的批評:問題突出醫(yī)院;非檢驗(yàn)科臨床實(shí)驗(yàn)室60多個,檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢驗(yàn)科重復(fù);從業(yè)人員復(fù)雜,缺乏行業(yè)嚴(yán)格有效管理;實(shí)驗(yàn)室分布醫(yī)院各處,病人難以尋找.(2).院領(lǐng)導(dǎo)班子,學(xué)委會決議:整合重復(fù)檢驗(yàn)項(xiàng)目(3).重復(fù)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的整合A.與檢驗(yàn)科重復(fù)的項(xiàng)目（33項(xiàng)）B.科室間重復(fù)的項(xiàng)目C.放射免疫項(xiàng)目(4)對不稱職人員的更換

五.醫(yī)療安全管理

1.管理機(jī)構(gòu)-醫(yī)患關(guān)系辦公室

＊２００１年率先在國內(nèi)醫(yī)院成立＊設(shè)立在醫(yī)務(wù)處

２．管理崗位和職責(zé)：（１）主任：由醫(yī)務(wù)處副處長擔(dān)任（２）接待員：＊專職接待來投訴人員＊填寫“接待記錄表”＊內(nèi)容錄入“醫(yī)療糾紛信息庫”＊對一般問題解釋和解決＊嚴(yán)重問題轉(zhuǎn)交辦案員

（３）辦案員：＊對嚴(yán)重問題限期調(diào)查核實(shí)并答復(fù)病人＊與科主任討論案例，提出答復(fù)意見＊與患方聯(lián)系，溝通并答復(fù)問題＊參加科室月質(zhì)量報告會，反饋情況

（４）律師：＊負(fù)責(zé)法律訴訟及事故鑒定的相關(guān)工作＊根據(jù)法律要求對醫(yī)療文件審閱和完善＊參加取證，出庭抗辯或答辯＊對敗訴及鑒定為“醫(yī)療事故”的案例，寫出書面分析和意見，報送主管院長

３．管理體系：（１）院級－醫(yī)患關(guān)系辦公室（２）科主任－科室醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人＊參與本科醫(yī)療糾紛處理，必要時向病人或家屬做解釋工作＊對糾紛中涉及的醫(yī)療行為有無過錯及是否與不良后果有因果關(guān)系進(jìn)行判斷＊重大醫(yī)案親自參加鑒定或訴訟（３）科室醫(yī)療安全協(xié)管員：＊協(xié)助科主任和醫(yī)患辦處理醫(yī)療糾紛

４．管理辦法：（１）《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理辦法》

１）２００３年由醫(yī)務(wù)處制定２）共五章５５條款，規(guī)范我院醫(yī)療糾紛處理辦法，如：Ａ．明確解決醫(yī)療糾紛三個渠道＊雙方協(xié)商解決＊上級衛(wèi)生行政部門或保險調(diào)解＊司法訴訟

Ｂ．規(guī)定了醫(yī)院相關(guān)處理政策：

＊醫(yī)療糾紛的防范＊爭議處理的程序＊醫(yī)患雙方解決問題的途徑＊對本院相關(guān)人員的經(jīng)濟(jì)處罰＊對本院相關(guān)人員的行政處罰

(2)持續(xù)對全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的教育:

1)院內(nèi)典型案例分析:A.住院醫(yī)師-某醫(yī)師在3個病房輪轉(zhuǎn)均出問題,某醫(yī)師在急診值班出問題等強(qiáng)調(diào):按規(guī)章制度診療常規(guī)辦事,盡職盡則,服務(wù)態(tài)度等

患者：期望值過高協(xié)和是全國最好的醫(yī)院到了協(xié)和就應(yīng)該治好病患者有自己設(shè)計的治療方案醫(yī)療實(shí)際：不是所有的病都能根治許多疾病是在醫(yī)療實(shí)踐中逐漸認(rèn)識、逐漸找到解決辦法按病情需要選擇最佳治療方案

面對矛盾醫(yī)師的態(tài)度：

嚴(yán)謹(jǐn)傾聽溝通目的：1、患者體會到醫(yī)生對他的關(guān)愛、關(guān)注、關(guān)心2、患者和醫(yī)生共同面對疾病和風(fēng)險解決問題

“優(yōu)秀學(xué)生”的時代已經(jīng)過去“優(yōu)秀醫(yī)師”的起步剛剛開始

B.高級技術(shù)職稱人員:

×××血管外科副主任醫(yī)師——手術(shù)造成對患者“疊加”損害＊對手術(shù)風(fēng)險的評估＊手術(shù)知情同意書對嚴(yán)重并發(fā)癥的交代＊高賠償風(fēng)險

2)對系統(tǒng)內(nèi)問題的分析:Ａ．醫(yī)療不良事件的產(chǎn)生——乳酪理論

Ｂ．航空領(lǐng)域的“海恩法則”

＊每起事故背后有29起隱患＊每起隱患背后有300個征兆“如臨深淵，如履薄冰”

3)講解醫(yī)師面臨的風(fēng)險－受罰風(fēng)險＊政府部門強(qiáng)化衛(wèi)生監(jiān)督職能，出臺了對醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯的行政處罰措施

醫(yī)療事故當(dāng)事醫(yī)師視不同責(zé)任將被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書＊法律界強(qiáng)化醫(yī)療事故的刑事責(zé)任，正在醞釀關(guān)于醫(yī)療事故的司法解釋在一級醫(yī)療事故中，主要責(zé)任以上追究刑事責(zé)任

(3)參加北京市“醫(yī)療責(zé)任保險”:

1)醫(yī)院為每位在職醫(yī)護(hù)購買“醫(yī)療責(zé)任險”,平均每人270元/年,全院共116萬元/年.2)北京市醫(yī)療糾紛調(diào)處中心積極協(xié)助調(diào)處3)05,06年重要糾紛得到保險公司理賠4)為臨床醫(yī)護(hù)最大限度避險,得到理解和歡迎

5.管理效果:

(1)全院醫(yī)療糾紛數(shù)逐年明顯下降:1)明確科主任的職責(zé)和任務(wù)2)做為科主任考核指標(biāo)之一3)對違規(guī)者有管理和處罰力度4)對全員有深刻的影響和持續(xù)的教育2002年－2006年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計

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