常見心律失常的診斷及治療

常見心律失常的診斷及治療

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常2021/3/102心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的臨床工作的重點(diǎn)是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義2021/3/103心律失常的常見原因及發(fā)病機(jī)理心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂心功能不全：特別是心室功能不全心臟結(jié)構(gòu)異常：如房室旁路、右室發(fā)育不良自主神經(jīng)功能紊亂：迷走或交感神經(jīng)張力增高藥物影響：如抗心律失常藥物、強(qiáng)心、利尿劑2021/3/104判斷心律失常是器質(zhì)性或功能性的依據(jù)心臟有無器質(zhì)性改變心律失常的種類與類型年齡癥狀電解質(zhì)紊亂藥物2021/3/105器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生的心律失常多為功能性的2021/3/106以下的心律失常多為器質(zhì)性室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）多型性、多源、成串（對）室早Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激并房顫，房撲、紊亂性心房律竇性停搏、嚴(yán)重竇性心動過緩2021/3/107判斷心律失常是良性或惡性的依據(jù)心臟病基礎(chǔ)惡性心律失常2021/3/108心臟病基礎(chǔ)急性心肌缺血、壞死、急性炎癥患者發(fā)生心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療心臟擴(kuò)大、心功能不全患者出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療心臟正常者很少因心律失常猝死2021/3/109惡性心律失常心室顫動室速竇性停搏Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯任何并發(fā)休克或心衰的心律失常2021/3/1010常見心律失常的診斷與治療2021/3/1011竇性心律失常

2021/3/1012竇性心動過速竇性心率＞90次/分處理原則：積極尋找病因，去除誘因,針對心動過速不需特殊治療2021/3/10132021/3/1014竇性心動過緩竇性心率＜50次/分處理原則：積極尋找與治療病因，生理性竇緩若無癥狀可不予特殊治療。病理性竇緩除積極治療病因及誘因外，若有心排血量不足癥狀，可用抑制迷走神經(jīng)或興奮交感神經(jīng)的藥物，嚴(yán)重病人需行永久性心臟起搏器植入術(shù)2021/3/10152021/3/1016竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯診斷方法依據(jù)心電圖診斷病因可為功能性或器質(zhì)性處理原則

同竇性心動過緩2021/3/1017竇性停搏2021/3/1018病態(tài)竇房結(jié)綜合征

臨床特點(diǎn)可表現(xiàn)為嚴(yán)重而持續(xù)的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢-快綜合征等多種心律失常處理原則無明顯心動過緩癥狀可定期復(fù)查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。慢-快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物2021/3/1019早搏2021/3/1020房性早搏

臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的處理原則針對早搏無需特殊治療，主要治療病因，若癥狀明顯可選用β-受體阻滯劑等藥物2021/3/10212021/3/1022交界性早搏臨床意義比較少見，可為功能性或器質(zhì)性處理原則早搏本身常無需特殊治療2021/3/10232021/3/1024室性早搏臨床意義最為常見的心律失常，亦是最常見的功能性心律失常2021/3/10252021/3/1026處理原則多數(shù)偶發(fā)室早無特殊意義，成對、頻發(fā)、多源、特寬、特矮、RonT現(xiàn)象的室早可為器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)，甚至是室速、室顫的先兆，應(yīng)積極治療原發(fā)病。特別是出現(xiàn)在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人時，要給予積極的抗心律失常藥物治療。2021/3/1027心動過速

2021/3/1028分類快速室上性心動過速1.竇性心動過速；2.房性心動過速；3.陣發(fā)性室上性心動過速；4.房顫、房撲伴快室率。快速室性心動過速1.室性心動過速；2.室撲、室顫；2021/3/1029房性心動過速

分類1.觸發(fā)性、自律性、折返性；2.短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；診斷根據(jù)心電圖診斷2021/3/1030陣發(fā)性室上性心動過速

診斷臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；心電圖表現(xiàn)窄QRS，節(jié)律整齊，心率多為130-220bpm之間，RP’<P’R。

分類

房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速顯性或隱匿性房室旁道并房室折返性心動過速2021/3/10312021/3/1032陣發(fā)性室上性心動過速

處理1.物理方法：興奮迷走神經(jīng)（Valsava動作、頸動脈竇按摩、潛水反射、嘔吐反射等）；2.藥物方法：常用異搏定、腺苷、ATP、心律平、可達(dá)龍等；3.食道調(diào)搏超速抑制；4.電復(fù)律；5.射頻消融術(shù)根治。2021/3/1033房顫、房撲伴快室率

診斷

心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。2021/3/10342021/3/1035快速房顫2021/3/1036房顫不良影響心房失去有效收縮，使心室充盈減少，心輸出量減少15-40%。加重或誘發(fā)心絞痛、心力衰竭，易引起心房內(nèi)血栓形成。2021/3/1037房顫、房撲伴快室率

處理原則血液動力學(xué)不穩(wěn)定：立即電轉(zhuǎn)復(fù)；包括預(yù)激伴房顫、房撲。血液動力學(xué)穩(wěn)定：1.藥物控制室率；心功能正常選用：地高辛、β阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。心功能不全選用：地高辛、地爾硫卓及胺碘酮。2.藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律：心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等心功能不全選用：胺碘酮。2021/3/1038房顫的特殊治療房顫持續(xù)>48小時復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR2～3；或通過TEE（經(jīng)食道超聲）排除血栓后再復(fù)律。3.其他治療：預(yù)激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；特發(fā)性房顫可行RFCA術(shù)肺靜脈電隔離；峽部依賴型房撲可行RFCA術(shù)根治；外科迷宮手術(shù)等。2021/3/1039室性心動過速心電圖特點(diǎn)：3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。房室分離，可見心室奪獲及室性融合波2021/3/1040室性心動過速2021/3/1041室上速伴差傳與室速的鑒別

1.心室奪獲和/或室性融合波支持VT；2.發(fā)作圖形與室性早搏形態(tài)一致支持VT；3.胸導(dǎo)同向支持VT；4.寬QRS≥0.14s支持VT；5.房室分離支持VT；6.RBBB時V6為QS或R/S<1；LBBB時V6為QR或QS、V1的R波>30ms或RS間期>60ms支持VT。2021/3/1042室撲心電圖特點(diǎn)：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的“正旋曲線樣”波形。與快速單型室速波形相似，只是QRS-T波群不易分辨，波形時間更寬，頻率多為180-250次/分。不純室撲在室撲圖形中夾雜有室顫波形2021/3/1043室顫心電圖特點(diǎn)：P-QRS-T波群消失，代之以快速、波形、振幅、時距絕對不相同的顫動波，頻率多為180-500次/分。顫動波的波形可粗細(xì)不同2021/3/10442021/3/1045處理原則立即心臟按壓、吸氧，同時準(zhǔn)備電除顫。搶救原則同心跳驟停2021/3/1046傳導(dǎo)阻滯

2021/3/1047房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：I度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長，成人大于0.20秒，兒童大于0.18秒。II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。II度II型表現(xiàn)為P-R間期固定加部分心室漏搏，房室傳導(dǎo)比例可固定或不固定。下傳的QRS波形態(tài)正常或伴束支傳導(dǎo)阻滯2021/3/1048III度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為阻滯部位以下的逸搏心律。2021/3/10492021/3/1050處理原則I度及II度I型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。II度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯若心室率明顯緩慢，伴有血流動力學(xué)障礙，應(yīng)給予及時治療，可用藥物提高心室率（阿托品、異丙腎上腺素），若治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重應(yīng)及時行心臟起搏器植入術(shù)。2021/3/1051室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)為rsR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反。左束支阻滯：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大有切跡，其前無q波，QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反2021/3/1052左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。電軸左偏達(dá)-45—90度。左后分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。電軸右偏達(dá)