主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全不良事件的教育和培訓(xùn)

主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全不良事件的教育和培訓(xùn)一、概述2021年第二季度共有6個(gè)科室按照護(hù)理部的具體要求對本科發(fā)生的護(hù)理不良事件和護(hù)理過失進(jìn)展了上報(bào)共收到護(hù)理不良事件報(bào)告6起。這說明局部護(hù)士長能夠正確認(rèn)識和對待護(hù)理不良事件上報(bào)，然而在屢次檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室對護(hù)理不良事件重視程度缺乏、認(rèn)識上有偏差。導(dǎo)致護(hù)理不良事件被深埋在臨床工作中，沒有及時(shí)上報(bào)。通過此課件的學(xué)習(xí)，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件。到達(dá)經(jīng)歷和教訓(xùn)共享，共同探討有針對性的、切實(shí)有效的整改措施。同時(shí)進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不良事件上報(bào)要求。希望大家能統(tǒng)一認(rèn)識，逐步提高護(hù)士長和全體護(hù)理人員對護(hù)理不良事件的重視程度。明確及時(shí)上報(bào)的意義使護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)形成良性循環(huán)。提升護(hù)士長的管理能力和水平。護(hù)理不良事件定義由于技術(shù)、效勞、管理等方面的失誤所出現(xiàn)的不在方案中的、未預(yù)計(jì)到的或不希望發(fā)生的事件。零缺陷是護(hù)理平安管理的理想追求。構(gòu)建良性平安文化將個(gè)體行為與組織聯(lián)系割裂開來忽略了“最好的人也會犯錯(cuò)““一樣的事屢次發(fā)生〞僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)任文化〞氣氛阻礙了更為平安行為的追求阻礙了系統(tǒng)對過失的防范認(rèn)識不良事件的報(bào)告系統(tǒng)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人平安的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立平安醫(yī)療體系的第一步構(gòu)建良性平安文化SHEL模式對平安防范作用S:護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護(hù)理工作場所E：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人應(yīng)用SHEL模式，了解事故發(fā)生原因及事故發(fā)生的影響因素，制定防止事故發(fā)生的對策，降低事故的發(fā)生。報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注政府公布：＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例＞〔2002年〕＜中華人民共和國傳染病防治法＞〔2004年〕＜護(hù)士條例＞〔2021年〕衛(wèi)生部公布：＜重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定＞〔2002年〕＜藥品不良反響報(bào)告和監(jiān)測管理方法＞〔2004年〕改變護(hù)理管理觀念處理原那么：對事不對人人誰無過？過而能改，善莫大焉沒有人愿意成心犯錯(cuò)絕大多數(shù)過失產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織構(gòu)造與系統(tǒng)過程中的患者平安“隱患〞先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題，解決問題，預(yù)防問題的再次發(fā)生重視每一件小事，透過小事預(yù)防大的問題不良事件——警示作用從教訓(xùn)中吸取經(jīng)歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險(xiǎn)狀況，提醒醫(yī)務(wù)人員在工作中的注意防范，減少同類不良事件的再次發(fā)生率。不良事件報(bào)告在護(hù)理管理中的作用報(bào)告作用發(fā)現(xiàn)隱患警示作用信息共享流程再造加強(qiáng)溝通質(zhì)量管理護(hù)理不良事件界定

在護(hù)理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護(hù)理人員未遵守護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護(hù)理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不管是否導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護(hù)理不良事件。護(hù)理不良事件分類

分類：

1.潛在不良事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)；2.無傷害不良事件，雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害；3.輕度傷害不良事件：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)；4.中度傷害不良事件;

5.

重度傷害不良事件；6.

極重度傷害不良事件。

護(hù)理不良事件50項(xiàng)

1.錯(cuò)漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。2.錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。3.錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。4.將激素、抗生素、特效藥、時(shí)間藥提前或推后2小時(shí)以上者。5.易過敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過敏試驗(yàn)即給藥。6.輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體。

7.外用藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起的灼傷等

8.藥物錯(cuò)發(fā)、誤服、誤注。

9.超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反響事件。

10.錯(cuò)〔漏〕發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延誤。11、執(zhí)行查對制度不認(rèn)真、打錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。12、監(jiān)護(hù)失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。13、血型不合的輸血、溶血反響、輸入污染、過期血液。14、留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。

15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、喪失液體或更換不及時(shí)導(dǎo)致空氣栓塞。16、標(biāo)本留置不及時(shí)。17、采取液體標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。18、重要檢查標(biāo)本喪失或混淆。19、錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本.20、術(shù)前備皮刮破皮膚。21、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。22、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時(shí)間或?yàn)閷ふ曳罅?、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間。23、手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。24、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。25、術(shù)中物品清點(diǎn)錯(cuò)誤致異物滯留體內(nèi)。26、特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。27、測量生命體征記錯(cuò)病人，繪畫錯(cuò)誤者。28、各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。

30、搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果31、護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。32、因責(zé)任人心不強(qiáng)或護(hù)理不周發(fā)生壓瘡、燙〔燒〕傷。33、危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。

34、抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。37、病人身份識別錯(cuò)誤。38、一般情況下不消毒分娩。39、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。

40、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。41、因無菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。43、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。44、供給室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出45、供給室發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自離院。

48、病人有自殺傾向未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為49、病歷喪失。

50、氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、笑氣混淆使用護(hù)理不良事件的發(fā)生原因

1.查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。2.不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3.藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4

.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)平安查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)歷表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)歷缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反響，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

6

.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

護(hù)理不良事件預(yù)防措施

1

.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。2

.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外

3

.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4

定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)展。5

各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。7

定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近〞字樣，保證病人平安。8

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9

提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10.

學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11

.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)開展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理平安、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)歷，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類安康事業(yè)的開展。上報(bào)范圍

1、可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報(bào)。2.隱患〔瀕臨事件〕上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)歷認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會造成患者傷害，也需要上報(bào)。

上報(bào)程序1、一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長和分管醫(yī)生，并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，將損害減至最低。當(dāng)事者24小時(shí)內(nèi)填報(bào)?護(hù)理不良事件上報(bào)表?及事件經(jīng)過，簽字后上報(bào)護(hù)理部。〔一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件〕2、嚴(yán)重不良事件：事件重大、情況緊急者當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織全院多科室的搶救、會診等，同時(shí)報(bào)告科護(hù)士長及護(hù)理部，由護(hù)理部上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)?護(hù)理不良事件上報(bào)表?。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施完畢后立即組織人員進(jìn)展調(diào)查、核實(shí)。〔嚴(yán)重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件〕處理與反響

1、不良事件發(fā)生后，科室認(rèn)真組織討論，分析原因，汲取教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施并有效落實(shí)。2、護(hù)理部每月對上報(bào)的資料進(jìn)展分析討論。對上報(bào)事件進(jìn)展分類，常規(guī)分為不可防止、創(chuàng)造條件可以防止、可以防止3類，重點(diǎn)關(guān)注創(chuàng)造條件可以防止、可以防止事件。制定整改措施，組織整改

3、護(hù)理部將評析的事件結(jié)果反響給當(dāng)事人及科室。每季度召開護(hù)理不良事件分析討論會對護(hù)理不良事件進(jìn)展總結(jié)、分析，匿名通報(bào)，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施，消除護(hù)理隱患及缺陷。護(hù)理不良事件報(bào)告的意義

1.

通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不平安因素，可有效防止護(hù)理過失與糾紛，保障病人平安2.

不良事件的主動(dòng)報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理平安系統(tǒng)存在的缺乏，提高護(hù)理系統(tǒng)平安水平，促進(jìn)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯(cuò)誤的識別能力。

3.

不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)歷教訓(xùn)，以免重蹈覆轍護(hù)理不良事件報(bào)告的時(shí)限

早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般不良事件的報(bào)告時(shí)間為24~48小時(shí)之內(nèi)：嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在24~48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填不良事件報(bào)告表。護(hù)理不良事件報(bào)告的原那么

堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原那么。我院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件。包括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。護(hù)理部將定期收集信息，并對其進(jìn)展分析，每月對信息進(jìn)展匯總并反響給各科室，向各科室提出護(hù)理平安警示信息和改進(jìn)建議。

事件一：患者使用打火機(jī)將顏面部灼傷事件經(jīng)過：患者女、李XX、82歲，于2021年4月26日凌晨2點(diǎn)，自行使用打火機(jī)燒睡衣上的線頭，不慎將自己顏面部灼傷，當(dāng)班護(hù)士聽到患者陪護(hù)喊聲后，立即趕到病房，發(fā)現(xiàn)患者顏面部被有脫皮及灼紅，立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，診斷為面部淺Ⅱ度燒傷，面部局部水泡已破潰，醫(yī)生給予對癥處理。原因分析：1.打火機(jī)放在觸手可及的床頭柜內(nèi)，存在平安隱患。2.對吸煙行為及易燃物品，監(jiān)管不到位。護(hù)理部定性：一般過失。整改措施：1.召開全科護(hù)士會議，組織學(xué)習(xí)護(hù)理平安管理制度。2.加強(qiáng)安康宣教力度，注意防火、防盜重點(diǎn)宣傳，提高患者的平安意識。3.發(fā)現(xiàn)科室存在易燃、易爆及危險(xiǎn)物品應(yīng)及時(shí)上交，杜絕一切平安隱患。4.加強(qiáng)禁煙工作的宣傳打擊力度，嚴(yán)厲制止病房患者的吸煙行為。事件二：右耳外傷事件經(jīng)過：卡班護(hù)士值班時(shí)給患兒沐浴，沐浴時(shí)未發(fā)現(xiàn)患兒右耳外傷，夜班護(hù)士準(zhǔn)備給患兒行靜脈穿刺時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒右耳外傷，立即通知值班醫(yī)生，并報(bào)告護(hù)士長。原因分析：1.責(zé)任人給患兒沐浴時(shí)，動(dòng)作不夠輕柔、仔細(xì)2.當(dāng)事人責(zé)任心不強(qiáng)，觀察不夠仔細(xì)。護(hù)理部定性：嚴(yán)重護(hù)理過失整改措施：1.組織全體護(hù)理人員對新生兒沐浴流程及方法進(jìn)展培訓(xùn)。2.加強(qiáng)交接班制度的落實(shí)，做好患兒皮膚完整性交接班。3.當(dāng)事人對此項(xiàng)操作培訓(xùn)考核合格后，方可執(zhí)行此項(xiàng)操作，護(hù)士長不定期督查、有記錄。事件三：壓瘡事件事件經(jīng)過：患者宋XX于2021年5月3日18：00由轉(zhuǎn)入，入科后予丁字鞋固定右下肢，骶尾部皮膚有一約5×6cm壓紅，予設(shè)立翻身卡定時(shí)翻身。蔣XX護(hù)士上P班，監(jiān)護(hù)室有兩位患者，其中一位當(dāng)天做了心臟手術(shù)患者，P班與N班交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)右足跟有一1×3cm水皰未破，發(fā)現(xiàn)后立即予患者右足跟部大棉墊包裹，并交班注意水皰及骶尾部皮膚情況。原因分析：1.轉(zhuǎn)科時(shí)，未做好專科相關(guān)本卷須知交接。2.使用丁字鞋流程不熟，未用毛巾或棉墊包裹足跟。3.巡視病房時(shí)，未重點(diǎn)觀察足跟情況，未詢問患者的舒適度。4.使用氣墊床不及時(shí)。5.未及時(shí)做壓瘡危險(xiǎn)因素評估。護(hù)理部定性：一般護(hù)理過失。整改措施：1.及時(shí)請?？谱o(hù)理會診，加強(qiáng)護(hù)士使用丁字鞋流程培訓(xùn)。2.對活動(dòng)能力受限的臥床患者，做好骨突處皮膚的觀察護(hù)理及班班交接。3.轉(zhuǎn)科后做好壓瘡評估。4.常規(guī)使用氣墊床。事件四：意外針刺傷事件事件經(jīng)過：2021年3月7日，護(hù)士楊XX在急診成人輸液室上班，約11:45分，其中一位患者輸液完畢，呼喚護(hù)士為其拔針，楊XX為其拔針后，左手反折頭皮針，站在板凳上用右手將空瓶取下，然后走到處置室將輸液瓶和空瓶放好，這時(shí)，另一名患者說好似剛剛針頭刺傷膝蓋，楊連忙將他褲腿卷高，見左膝蓋處有一針眼，隨即向他抱歉并幫他擠出針眼血跡，用茂康碘進(jìn)展消毒，下午患者到達(dá)醫(yī)務(wù)科咨詢，感控科為其抽取血標(biāo)本，并于第二天注射藥物。原因分析：1.輸液室內(nèi)空間小，板凳擺放密集，患者間的空間距離不夠2.輸液掛鉤過高，矮個(gè)子護(hù)士換瓶取瓶夠不著，只能站在板凳上操作。3.當(dāng)事人責(zé)任心不強(qiáng)，操作粗心大意。5.銳氣傷的防護(hù)意識不強(qiáng)，對處理和報(bào)告流程不熟。護(hù)理部定性：一般護(hù)理過失整改措施：及時(shí)召開護(hù)士會議進(jìn)展分析討論，給予科內(nèi)定性盡量調(diào)整輸液椅間的距離，輸液瓶只懸掛在最下面的掛鉤上。告誡全科護(hù)士拔針后注意保護(hù)針頭，在反折頭皮針的同時(shí)勿放在平安區(qū)域以外。嚴(yán)格執(zhí)行匯報(bào)制度，發(fā)生類似事件及時(shí)上報(bào)。加強(qiáng)防護(hù)意識，科內(nèi)進(jìn)展銳器傷處理及報(bào)告流程培訓(xùn)一次。事件五：患者自行將氣管套管拔出事件事件經(jīng)過：護(hù)士夏XX于2021年3月16日中午2:00巡視患者時(shí)，患者處于安靜休息狀態(tài)，當(dāng)時(shí)病人家屬在大門走道處吸