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小兒常見(jiàn)出疹性疾病第一頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論2皮疹的診斷程序3小兒出疹性疾病的鑒別診斷4川崎病5總結(jié)◆現(xiàn)病史
>>(1)患兒5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)38.40C,熱前無(wú)畏寒,熱高時(shí)無(wú)抽搐,伴有流涕,輕微咳嗽。(2)曾在門(mén)診予“頭孢他美酯,小兒豉翹顆?!钡瓤诜?體溫略降。(3)但入院前一天下午起家人發(fā)現(xiàn)患兒枕后及耳后出現(xiàn)紅色皮疹,繼而延至胸背部。(4)病程中無(wú)喘息、氣促,精神食納尚可,無(wú)嘔吐,大便黃稀,每日2~3次,量不等,無(wú)粘液,無(wú)膿血,尿量正常,否認(rèn)有麻疹接觸史。第二頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論◆過(guò)去史:既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史。◆個(gè)人史:第1胎,第1產(chǎn),足月剖宮產(chǎn),否認(rèn)產(chǎn)傷、 窒息、搶救史,人工喂養(yǎng),生長(zhǎng)發(fā)育史正常?!艏易迨罚焊改附】?,母孕期無(wú)高血壓、糖尿病等妊 娠并發(fā)癥,無(wú)特殊用藥史。無(wú)家族性遺傳性疾 病史。第三頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論體格檢查
◆
T38.40C,R45次/分,HR126次/分,神志清楚,精神反應(yīng)佳,面色正常,營(yíng)養(yǎng)中等,發(fā)育中等。
◆枕后、耳后及胸背部可見(jiàn)較密集紅色斑疹,壓之褪色,未見(jiàn)水皰及糜爛?!魞煞魏粑羯源郑绰劶案蓾裥粤_音?!魷\表淋巴結(jié)未及腫大?!羯窠?jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。
◆腹軟,肝脾不大,未捫及包塊?!粜呐K聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)異常?!羟柏镀杰?,頸軟?!粞鄄€結(jié)膜充血明顯,無(wú)分泌物,咽充血,雙側(cè)頰粘膜略粗糙,未見(jiàn)柯氏斑。
第四頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):WBC47.37*109/L,N0.80,L0.14,RBC4.54*1012/L,PLT43*109/L,CRP168.759mg/L;WBC81.8*109/L,N0.61,L0.35,RBC4.05*1012/L,PLT65*109/L,CRP138.583mg/L;WBC18.67*109/L,N0.77,L0.31,RBC4.46*1012/L,PLT274*109/L;3月17日3月21日3月22日WBC71.62*109/L,N0.59,L0.37,RBC3.71*1012/L,PLT82*109/L,CRP48.9mg/L;3月23日WBC35.79*109/L,N0.22,L0.72,RBC4.1*1012/L,PLT350*109/L,CRP18.494mg/L;3月26日WBC30.76*109/L,N0.45,L0.43,RBC3.76*1012/L,PLT644*109/L;3月30日第五頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論2、大便常規(guī)(-)3、血生化:TB18.4umol/L,DB11.9umol/L, IB6.5umol/L,ALT32.6U/L,AST48 U/L,Na136mmol/L,K4.12mmol/L, CO2-CP15mmol/L,肌酐33.9umol/L。4、心肌酶譜:LDH(乳酸脫氫酶同工酶) 100U/L,CK(肌酸激酶)7.3U/L。5、PT,APTT:未見(jiàn)明顯異常。6、免疫檢查(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查:第六頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論1、心臟彩超檢查(3月24日):左右冠狀動(dòng)脈內(nèi) 徑0.18cm,0.21。2、骨髓細(xì)胞學(xué)(3月24日):感染骨髓象。3、胸片:兩肺內(nèi)帶紋理增多、模糊。4、腹部B超:肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查:第七頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論(1)入院后予頭孢唑肟、更昔洛韋抗感染,治療后皮疹有所消退,但仍有反復(fù)。(2)入院時(shí)多次查血白細(xì)胞總數(shù)異常升高,中性粒細(xì)胞及CRP也明顯升高。(3)于3月22日出現(xiàn)一過(guò)性面色發(fā)灰,四肢發(fā)涼。(4)當(dāng)時(shí)測(cè)血壓101/59mmHg,HR130次/分,呼吸36次/分。(5)毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常,無(wú)抽搐。住院診療經(jīng)過(guò):第八頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論(6)經(jīng)治療后,皮疹漸退,復(fù)查血常規(guī)漸降。(7)但于3月30日再次出現(xiàn)發(fā)熱伴皮疹,后行腰穿術(shù),結(jié)果示:有核細(xì)胞29*106/L,單核68%,多核32%,生化示:糖2.3mmol/L,蛋白0.7g/L,氯化物120mmol/L,腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)(-)。(8)換用頭孢曲松、青霉素抗感染,并予甘露醇脫水降顱壓。(9)于4月6日發(fā)現(xiàn)左手中指指端似有膜狀脫皮。
住院診療經(jīng)過(guò):第九頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查血常規(guī):WBC14.18*109/L,N0.22,L0.60,RBC3.68*1012/L,PLT603*109/L,CRP98.302mg/L;WBC16.42*109/L,N0.18,L0.65,RBC3.97*1012/L,PLT826*109/L,CRP15.3mg/L;WBC16.42*109/L,N0.36,L0.51,RBC3.48*1012/L,PLT795*109/L;4月3日4月7日4月9日第十頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日【思考】小兒常見(jiàn)出疹性疾病
該患兒還需要做什么檢查?
診斷和鑒別診斷?
第十一頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑0.59cm,左前降支內(nèi)徑0.27cm,左回旋支內(nèi)徑0.39cm,右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑0.51cm。----提示左右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,符合川崎病改變。
4月6日復(fù)查心臟彩超示:第十二頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論(1)回顧分析于住院期間出現(xiàn)一過(guò)性面色發(fā)灰可能是抽搐的一種表現(xiàn),考慮為無(wú)菌性腦膜炎所致。(2)停用抗生素,予阿司匹林30mg/kg.d、潘生丁3mg/kg.d,口服抗凝治療,并給予營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥綜合治療。
回顧病情:第十三頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論(1)復(fù)查血常規(guī):WBC15.81*109/L,N0.26,L0.61,RBC4.65*1012/L,PLT890*109/L。(2)CRP15.3mg/L。(3)無(wú)發(fā)熱,無(wú)皮疹。于4月15日出院。治療后(4月14日):第十四頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論出院診斷
1、不典型 川崎病
2、無(wú)菌性腦膜炎
第十五頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論出院后一直予阿司匹林3~5mg/kg.d)口服
1隨訪半年后患兒復(fù)查冠狀動(dòng)脈示:左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑0.37cm,左前降支及左回旋支內(nèi)徑基本正常,右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為0.27cm。
2血常規(guī)示:WBC12*109/L,PLT301*109/L
(二)4隨訪
>>(一)第十六頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論2皮疹的診斷程序3小兒出疹性疾病的鑒別診斷4川崎病5總結(jié)第十七頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病第十八頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病2皮疹的診斷程序第十九頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病第二十頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病2皮疹的診斷程序第二十一頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病2皮疹的診斷程序第二十二頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論2皮疹的診斷程序3小兒出疹性疾病的鑒別診斷4川崎病5總結(jié)第二十三頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病病原全身癥狀及其他特征
皮疹特點(diǎn)
發(fā)熱與皮疹關(guān)系
麻疹風(fēng)疹幼兒急疹猩紅熱腸道病毒感染藥物疹
麻疹病毒風(fēng)疹病毒人皰疹病毒6型乙型溶血性鏈球菌??刹《究滤_奇病毒呼吸道卡他性炎癥,結(jié)膜炎,發(fā)熱第2~3天口腔麻疹粘膜斑全身癥狀輕,耳后、枕部淋巴結(jié)腫大并觸痛一般情況好,高熱時(shí)可有驚厥,耳后枕部淋巴結(jié)亦可腫大,常伴有輕度腹瀉高熱,中毒癥狀重,咽峽炎,楊梅舌,環(huán)口蒼白圈,扁桃體炎發(fā)熱、咽痛、流涕、結(jié)膜炎、腹瀉、全身或頸、枕后淋巴結(jié)腫大原發(fā)病癥狀
紅色斑丘疹,自頭面部→頸→軀干→四肢,退疹后有色素沉著及細(xì)小脫屑面部→軀干→四肢,斑丘疹,疹間有正常皮膚,退疹后無(wú)色素沉著及脫屑紅色細(xì)小密集斑丘疹,頭面頸及軀干部多見(jiàn),四肢較少,一天出齊,次日開(kāi)始消退皮膚彌漫性充血,上有密集針尖大小丘疹,持續(xù)2~3天退疹,疹退后伴大片狀脫皮散在斑丘疹,很少融合,1~3天消退,不脫屑,有時(shí)可呈紫癜樣或水皰樣皮疹皮疹癢感,摩擦及受壓部位多,與用藥有關(guān),斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹
發(fā)熱3~4天后出疹,出疹期為發(fā)熱的高峰期發(fā)熱半天到1天后出疹高熱3~5天,熱退疹出發(fā)熱1~2天出疹,出疹時(shí)高熱發(fā)熱時(shí)或熱退后出疹發(fā)熱多為原發(fā)病引起,服藥史
第二十四頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論2皮疹的診斷程序3小兒出疹性疾病的鑒別診斷4川崎病5總結(jié)(1)川崎病是一種以全身血管炎癥為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。(2)該病病因尚未明確。(3)臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹等,推測(cè)與感染有關(guān)。(4)本病在嬰兒及兒童均可發(fā)病,但80%~85%患兒在5歲以內(nèi),好發(fā)于6~18個(gè)月嬰兒。(5)近年不典型病例增多,僅具有2~3條主要癥狀,但有典型的冠狀動(dòng)脈改變,多發(fā)生于嬰兒。第二十五頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病◆(一)診斷1、典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)不明原因的發(fā)熱,持續(xù)5天或以上;(2)雙側(cè)結(jié)膜充血;(3)口腔及咽部粘膜彌漫充血,唇發(fā)紅及干裂,并呈楊梅舌(4)發(fā)病初期手足硬紅和掌跖發(fā)紅,以及恢復(fù)期指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮;(5)軀干部多形紅斑,但無(wú)水皰及結(jié)痂;(6)頸淋巴結(jié)非化膿性腫脹,直徑達(dá)1.5cm或更大。上述6條中符合5條,排除其他疾病后,即可診斷為川崎病。
川崎病4第二十六頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病◆(一)診斷2、不典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):上述6條主要癥狀中未達(dá)到5條,僅有2~3條。(1)心臟彩超和冠狀動(dòng)脈造影查出有典型的冠狀動(dòng)脈損害(包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄)。(2)排除其他疾病后,即可診斷為不典型川崎病。(3)目前認(rèn)為卡痕部位皮膚發(fā)紅有特異性。(4)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血小板升高明顯,血沉增快等表現(xiàn)。(5)此外,高密度脂蛋白(HDL)升高也可作為冠狀病變預(yù)測(cè)參考指標(biāo)。
川崎病4第二十七頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4(1)以“腦膜腦炎”為主要臨床表現(xiàn)。(2)以“腎病”樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。(3)以“急性膽囊炎”為主要臨床表現(xiàn)。(4)以“長(zhǎng)期發(fā)熱”為主要臨床表現(xiàn)。不典型川崎病有時(shí)以其他系統(tǒng)(如:神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等)受損為主要臨床表現(xiàn),臨床極易漏診,常見(jiàn)以下類型
第二十八頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4①卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑
②血小板顯著增多。③CRP強(qiáng)陽(yáng)性。⑤超聲心動(dòng)圖示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)。⑥心臟雜音(二尖瓣關(guān)閉不全或心包摩擦音)。
④血沉明顯增快。⑦低蛋白血癥、低鈉血癥。不典型川崎病診斷的考慮項(xiàng)目:
第二十九頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4發(fā)熱持續(xù)5天以上;
有皮疹、雙側(cè)結(jié)膜充血;
恢復(fù)期指趾端出現(xiàn)脫皮;
有典型的冠狀動(dòng)脈損害。
`故不典型川崎病的診斷明確
本例患兒具有
第三十頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4(二)鑒別診斷
各種出疹性傳染??;病毒感染;急性淋巴結(jié)炎;葡萄球菌感染;類風(fēng)濕及其他結(jié)締組織?。徊《拘孕募⊙?;風(fēng)濕性心肌炎。第三十一頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4(1)皮疹在發(fā)病后第3天才開(kāi)始;
(2)皮疹形態(tài)接近麻疹和多形紅斑;
(3)嬰兒期發(fā)病;(4)青霉素類藥物治療無(wú)效。`故可以排除猩紅熱
該患兒與猩紅熱不同點(diǎn)有
第三十二頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4眼、唇無(wú)膿性分泌物及假膜形成;
皮疹無(wú)水皰和結(jié)痂。
`故可以排除滲出性多形紅斑
該患兒與滲出性多形紅斑不同點(diǎn)為:
第三十三頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4`故可以排除出疹性病毒感染。該患兒與出疹性病毒感染的不同點(diǎn)為
(1)唇潮紅、干裂、出血,呈楊梅舌;(2)手足硬腫,掌跖潮紅及后期出現(xiàn)的指趾膜狀脫皮;
(3)眼結(jié)膜無(wú)水腫或分泌物;
(4)白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均增高,伴核左移;
(5)血沉及CRP顯著增高。
第三十四頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4(1)無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大,局部皮膚及皮下組織無(wú)紅腫;
(2)無(wú)化膿病灶。
`故可以排除頸部急性淋巴結(jié)炎
該患兒與頸部急性淋巴結(jié)炎不同之處:
第三十五頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論(三)臨床表現(xiàn)(1)持續(xù)性發(fā)熱,2周到1個(gè)月,體溫??蛇_(dá)390C以上抗生素治療無(wú)效。(2)常見(jiàn)雙側(cè)結(jié)膜充血,口唇皸裂或出血,楊梅舌。(3)10天后出現(xiàn)特征性指趾端大片狀脫皮。常見(jiàn)主要癥狀:第三十六頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病1病例討論(三)臨床表現(xiàn)(4)還有急性非化膿性一過(guò)性頸部淋巴結(jié)腫大,多于發(fā)熱后3天發(fā)生,數(shù)日后自愈。(5)發(fā)熱2~3天即出現(xiàn)彌漫性充血性斑丘疹或多形紅斑樣皮疹,偶見(jiàn)痱樣紅疹。(6)其他有心臟損害、關(guān)節(jié)痛、咳嗽、流涕、腹瀉或無(wú)菌性腦脊髓膜炎的表現(xiàn)。常見(jiàn)主要癥狀:第三十七頁(yè),共四十頁(yè),2022年,8月28日小兒常見(jiàn)出疹性疾病川崎病4川崎病的主要病理改變?yōu)檠苎祝难懿l(fā)癥是本病的主要危害
冠狀動(dòng)脈病變,以累及其主干近端及左前降支最多見(jiàn),其次為左冠狀動(dòng)脈主干及右冠狀動(dòng)脈,左回旋支少見(jiàn)。
冠脈瘤發(fā)生率在20%~25%。
心臟和冠狀動(dòng)脈受累多發(fā)生在起病的1~6周,血管病變主要涉及全身中小
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