鏡子治療的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制

鏡子治療－在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用主講：謝鎮(zhèn)良鏡子療法就是讓患者對(duì)著鏡子再輔助一些其他的設(shè)備進(jìn)行治療。鏡子治療—概念截肢，幻肢痛外周或中樞神經(jīng)損傷（腦卒中、腦外傷、周?chē)窠?jīng)損傷）CRPS（慢性區(qū)域性疼痛綜合征）感覺(jué)過(guò)敏或者是感覺(jué)遲鈍的病人普遍的疼痛病人手外傷術(shù)后治療鏡子治療的應(yīng)用領(lǐng)域1、Ramachandran(1994)最早應(yīng)用鏡子治療于截肢后幻肢疼痛病例中。2、Ramachandran教授在1996年公布了鏡子治療的第一項(xiàng)研究，10上肢截肢后患肢痛的病人，應(yīng)用鏡子治療發(fā)生了驚人的發(fā)展：患肢痛減輕或消除了。3、Altschuler在1999年對(duì)9位偏癱恢復(fù)期患者使用鏡子治療的研究證明了鏡子治療的作用。4、McCabe2003年公開(kāi)了一項(xiàng)關(guān)于8個(gè)CRPS早期病人的研究，得出的結(jié)論是：健側(cè)的視覺(jué)輸入使得在感覺(jué)反饋與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)之間的無(wú)痛聯(lián)系重新建立。5、Moseley2004年做的一項(xiàng)臨床隨機(jī)研究得出的結(jié)論：包括鏡子治療的運(yùn)動(dòng)想象方案可以有效地減輕CRPS的疼痛和改善功能限制。6、Gruenert-Pluessetal,2008年將鏡子治療應(yīng)用于外科手術(shù)后治療鏡子治療—相關(guān)研究鏡子治療的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制很多的報(bào)道和研究已經(jīng)證明鏡子治療積極的臨床效果但是其神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制目前尚不明確主要討論的有三種習(xí)得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建鏡子神經(jīng)元的作用以及運(yùn)動(dòng)前皮層視覺(jué)皮層和軀體模式圖鏡子治療的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制習(xí)得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建該理論提出一種假設(shè)：腦血管意外急性期的偏癱患者是害怕觸摸和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛的慢性疼痛患者導(dǎo)致健側(cè)肢體過(guò)度使用和患側(cè)肢體的少用，忽略或廢用。患側(cè)肢體在日常的生活中使用減少導(dǎo)致了次級(jí)皮層的重建過(guò)程，也就是說(shuō)在大腦中患側(cè)肢體的皮層代表區(qū)閥面積下降。患側(cè)肢體的皮層代表區(qū)閥面積下降導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)控制的障礙。習(xí)得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建視覺(jué)控制和對(duì)患側(cè)肢體的注意是為了代償失去的視覺(jué)反饋和建立肢體間的聯(lián)系。在鏡子治療中可能可以通過(guò)正常的，無(wú)痛的，某些運(yùn)動(dòng)的視覺(jué)感覺(jué)反饋來(lái)改善感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)。②鏡子神經(jīng)元的作用以及運(yùn)動(dòng)前皮層另一種可以解釋鏡子治療臨床效果的假設(shè)是：偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)域的特殊激活。Harris1999年提出這樣的假設(shè)：大部分的慢性疼痛是由于運(yùn)動(dòng)輸出和感覺(jué)反饋之間的不協(xié)調(diào)引起的。MaCabe(2005,2007)指出在大量的健康受試者當(dāng)中，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致像感覺(jué)不適一樣的感覺(jué)障礙或運(yùn)動(dòng)受限，他得出結(jié)論：在負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)控制的皮層區(qū)域可以找出這種障礙的主要原因。在該假設(shè)體系中起重要作用的是初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，尤其是初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的背側(cè)部分。鏡子神經(jīng)元在初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的背側(cè)部分被發(fā)現(xiàn)鏡子神經(jīng)元是一些特別的神經(jīng)細(xì)胞，在視覺(jué)信息轉(zhuǎn)換稱(chēng)為活動(dòng)行為時(shí)被激活鏡子神經(jīng)元不僅在觀察自我運(yùn)動(dòng)時(shí)被募集，在觀察別人的運(yùn)動(dòng)時(shí)也可以被募集鏡子神經(jīng)元一些研究明確指出：鏡子神經(jīng)元一個(gè)重要的功能是運(yùn)動(dòng)的再掌握以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)。（Rizzolatti2004)除了在部分初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層發(fā)現(xiàn)鏡子神經(jīng)元外，在頂葉皮層也發(fā)現(xiàn)了鏡子神經(jīng)元。（Bucino2001)這個(gè)頂葉初級(jí)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)狀系統(tǒng)同樣具有一個(gè)重要的功能：雙側(cè)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，并可能通過(guò)鏡子治療被大大地募集。（Fukumura2007,Garry2005,RothgangelunveroeffentlichteDaten)關(guān)于鏡子神經(jīng)元的一些研究在一些研究中已經(jīng)證明了：通過(guò)鏡子發(fā)射的被實(shí)行的運(yùn)動(dòng)可選擇性激活同側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)域。換句話說(shuō)就是：患側(cè)肢體不動(dòng)，健側(cè)肢體的鏡子治療在患側(cè)大腦半球的重要運(yùn)動(dòng)區(qū)域產(chǎn)生激活作用。而在其它情況下，患側(cè)大腦半球只能通過(guò)患側(cè)肢體的隨意運(yùn)動(dòng)來(lái)激活。鏡子神經(jīng)元傳入的關(guān)于軀體體位和軀體運(yùn)動(dòng)的信息在視覺(jué)聯(lián)合區(qū)得到加工和分類(lèi)。由此人們推測(cè)，在視覺(jué)聯(lián)合區(qū)可以找到軀體模式圖的內(nèi)在模式。單個(gè)軀體部分的皮層代表區(qū)，內(nèi)在的軀體模式，不僅僅是在頂葉皮層，而且還分布在視覺(jué)聯(lián)合區(qū)，也就是次級(jí)視覺(jué)大腦皮層。③視覺(jué)皮層和軀體模式圖這個(gè)內(nèi)在的軀體模式在伴有忽略綜合征得偏癱病人以及慢性疼痛的病人和幻肢痛得病人身上可能被改變由于軀體的內(nèi)在模式發(fā)生了改變，許多病人患側(cè)肢體的感知覺(jué)很差，在辨認(rèn)軀體的左右側(cè)時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題這種被改變的軀體模式可能通過(guò)患側(cè)軀體部位及其運(yùn)動(dòng)的“正?！币曈X(jué)反饋如通過(guò)鏡子治療等到改善③視覺(jué)皮層和軀體模式圖聽(tīng)聽(tīng)他們說(shuō)些什么：

“在鏡子治療過(guò)程中我更多的是使用我的大腦進(jìn)行訓(xùn)練而不是我的肌肉”

“我又這樣的感覺(jué)，我的手又可以像中風(fēng)前一樣活動(dòng)了”許多的研究已經(jīng)證明了鏡子治療在改善活動(dòng)度，上下肢功能，感覺(jué)和忽略綜合征方面的積極效果。鏡子治療在中風(fēng)病人的應(yīng)用病人應(yīng)該具備充分的認(rèn)知能力去理解和運(yùn)用指示。哪怕是失用癥的病人，只要具備了應(yīng)用運(yùn)動(dòng)指示的能力，就不能排除其在外。臨床的經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)前研究結(jié)果越來(lái)越多顯示出：缺少遠(yuǎn)端隨意運(yùn)動(dòng)的，合并感覺(jué)和輕至中度忽略的障嚴(yán)重?fù)p傷的病人能從鏡子治療中獲益。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：對(duì)于患側(cè)沒(méi)有隨意控制的如肌張力高的或者是丘腦綜合征的病人，這類(lèi)病人的治療目標(biāo)是降低疼痛或者是降低肌張力。很多情況下雙側(cè)的主動(dòng)同步的運(yùn)動(dòng)是有意義的。運(yùn)動(dòng)實(shí)行的方法論告訴我們：在鏡子治療的實(shí)行過(guò)程中重要的一點(diǎn)是在鏡子中的想象的感覺(jué)：病人應(yīng)該有盡可能強(qiáng)的感覺(jué)，在鏡子中看見(jiàn)其患側(cè)的手臂。鏡子治療在中風(fēng)病人的使用病人具備穩(wěn)定的坐姿穩(wěn)定的心肺功能可以理解任務(wù)可以加工視覺(jué)信息沒(méi)有明顯的骨科或風(fēng)濕

性疾病的并發(fā)癥對(duì)病人的要求首先充分向病人解釋治療的背景、作用機(jī)制以及治療目標(biāo)。我們應(yīng)該告訴病人：在治療過(guò)程中病人應(yīng)該有針對(duì)性地參與到視覺(jué)想象中。但是也要知道，這并不是其運(yùn)動(dòng)可能性的真實(shí)寫(xiě)照。這點(diǎn)很重要，這樣病人在治療后與現(xiàn)實(shí)比較后就不會(huì)失望。同樣的應(yīng)該跟病人解釋?zhuān)呵榫w的和植物神經(jīng)的癥狀會(huì)出現(xiàn)：如出汗治療前準(zhǔn)備安靜的房間，房間背景單一，避免在鏡子背后出現(xiàn)聲音的刺激鏡子兩側(cè)手的姿勢(shì)相同，鏡子居中患側(cè)在鏡子的后面，沒(méi)有光的折射健側(cè)免去戒指、手表等裝飾物治療前準(zhǔn)備治療師展示病人想要進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。病人邊看著鏡子里的鏡像，邊模仿治療師所展示的動(dòng)作。病人試圖主動(dòng)地盡可能好地雙側(cè)進(jìn)行上述運(yùn)動(dòng)。如果這些運(yùn)動(dòng)已經(jīng)使鏡子里想象的強(qiáng)度增強(qiáng)，便可以交替地促進(jìn)患肢的運(yùn)動(dòng)。另一只手的運(yùn)動(dòng)好不好其實(shí)無(wú)所謂，重要的是，眼睛看見(jiàn)鏡子里的運(yùn)動(dòng)，并把鏡子里患側(cè)在運(yùn)動(dòng)這樣的信息輸送給大腦。治療過(guò)程剛開(kāi)始的練習(xí)不要太復(fù)雜。最好以一維的粗大的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，如用毛巾進(jìn)行前后向德擦桌子運(yùn)動(dòng)。這個(gè)運(yùn)動(dòng)盡可能地在患者能夠主動(dòng)使用患肢的活動(dòng)范圍進(jìn)行。然后逐漸地增加和變換訓(xùn)練的活動(dòng)度、方向和速度。這些應(yīng)按照每個(gè)病人的水平具體情況具體分析。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練按照每個(gè)病人的情況也可以或早或晚地在治療中加入功能性的以及精細(xì)活動(dòng)的元素。這時(shí)人們需要注意的是：病人的注意力不要過(guò)多地投放在運(yùn)動(dòng)執(zhí)行上，因?yàn)檫@樣視覺(jué)想象的感知覺(jué)就可能被減少。訓(xùn)練對(duì)于部分病人來(lái)說(shuō)是很疲勞的，所以應(yīng)該建立足夠的短暫的休息，為了保持病人高度的注意力。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最后人們應(yīng)該讓病人進(jìn)行一些不用鏡子的鍛煉活動(dòng)，為了整合活動(dòng)中正確的選擇性運(yùn)動(dòng)，如把足背伸功能運(yùn)用到步行當(dāng)中。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練軀體姿勢(shì)的復(fù)制治療師幫助進(jìn)行患側(cè)肢體活動(dòng)操作物體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的任務(wù)類(lèi)型當(dāng)治療師給予觸摸刺激時(shí)，總是雙側(cè)觸摸！觸摸的信息必須是在鏡子前后是一樣的。如果可以的話，可以配合使用刷子、刺猬球、撫摸、感覺(jué)盆浴、熱療或者冷療進(jìn)行鏡子治療。感覺(jué)訓(xùn)練每天在家鍛煉，每次20分鐘同時(shí)保持?jǐn)?shù)量和順序制定個(gè)體化的時(shí)間表，包括持續(xù)時(shí)間，頻率以及注意事項(xiàng)實(shí)踐的指導(dǎo)和每周的監(jiān)測(cè)注意其副作用，如頭痛，循環(huán)