主動脈瓣關閉不全

主動脈瓣關閉不全【疾病概述】主動脈瓣關閉不全是常見的心臟瓣膜病，約占心臟瓣膜病的25%。瓣葉結(jié)構(gòu)異常、瓣葉破壞及主動脈根部擴張，均可導致主動脈瓣關閉不全，造成心臟舒張期血流自主動脈返流入左心室。主動脈瓣關閉不全的病因可以是先天性或后天性，常見病因有：①風濕性心臟病在我國仍是引起主動脈瓣關閉不全最常見的原因?？梢允菃渭冃灾鲃用}瓣關閉不全，但常常合并有二尖瓣病變。風濕性主動脈瓣關閉不全主要是由于瓣膜增厚、卷縮、變形所致，往往伴有不同程度的交接融合，故常有不同程度的主動脈瓣狹窄。②感染性心內(nèi)膜炎感染侵犯瓣葉、瓣環(huán)甚至瓣周組織，導致瓣葉穿孔、撕裂等而出現(xiàn)瓣膜關閉不全。③先天性二葉主動脈瓣畸形往往是由于一側(cè)瓣葉脫垂而導致瓣膜關閉不全。④主動脈瓣環(huán)擴張癥由于先天性或后天性升主動脈擴張，導致主動脈竇管交界擴張，瓣環(huán)擴張，主動脈瓣葉不能完全對合而出現(xiàn)關閉不全。如馬凡綜合癥、升主動脈病、升主動脈夾層動脈瘤、梅毒、高血壓、原發(fā)性主動脈擴張等。⑤先天性心臟病合并主動脈瓣關閉不全高位室間隔缺損或膜部大缺損引起主動脈瓣脫垂，往往是右冠瓣或無冠瓣脫垂。⑥創(chuàng)傷性主動脈瓣關閉不全多發(fā)生在嚴重的胸部擠壓傷或撞擊傷，導致主動脈瓣撕裂引起關閉不全。⑦其他主動脈瓣黏液變性、強直性脊柱炎等。主動脈瓣關閉不全可分為急性和慢性兩種臨床類型，兩者的病理生理改變、臨床表現(xiàn)、手術指征等有顯著的區(qū)別。急性主動脈瓣關閉不全主要見于感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷性主動脈瓣關閉不全及急性升主動脈夾層動脈瘤，發(fā)病急驟，左心室舒張期容量負荷突然增加，左心室容積還處于正常范圍無法適應這種突變，從而引起左室舒張末壓和左房壓急劇升高，患者很快出現(xiàn)急性左心衰竭及肺水腫。慢性主動脈瓣關閉不全常見于風濕性心臟病、先天性病變及主動脈擴張等，病情發(fā)展比較緩慢，左心室發(fā)生代償性擴大肥厚，患者可以在較長時間內(nèi)無癥狀，隨著病情加重，肥厚的心肌相對性缺血，間質(zhì)纖維化，心肌收縮力也相應降低，一旦發(fā)生左心功能失代償，則進展迅速，常于1?2年內(nèi)進行性惡化，隨時可發(fā)生急性肺水腫，隨后出現(xiàn)右心衰竭。主動脈瓣關閉不全的臨床診斷主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征和心臟超聲檢查。慢性主動脈瓣關閉不全患者可多年無癥狀，常見的臨床表現(xiàn)有心悸、勞累性呼吸困難、胸痛、暈厥等，病情發(fā)展至晚期會出現(xiàn)左心衰竭和（或）右心衰竭的表現(xiàn)。急性主動脈瓣關閉不全時，由于很快發(fā)生左心衰竭和肺水腫，癥狀表現(xiàn)為氣急，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，部分患者可出現(xiàn)心絞痛。主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音，當返流束沖擊二尖瓣前瓣時，還可在心尖部聞及舒張期雜音（Austin-Flint雜音）；脈壓增寬產(chǎn)生水沖脈、股動脈槍擊音、甲床下毛細血管搏動等周圍血管征。心臟超聲檢查除明確診斷外，還可以明確主動脈瓣返流程度、左心室腔大小及左心室功能，以及有無相對性的二尖瓣關閉不全。臨床上，主動脈瓣關閉不全須與肺動脈瓣關閉不全、二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、動脈導管未閉等疾病相鑒別?！局委煶绦颉俊局委煼桨浮?．內(nèi)科治療以強心、利尿、擴血管為主，包括應用洋地黃、利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝苯地平等血管擴張劑，減輕左心室后負荷，改善心功能；如有心絞痛者，可以口服硝酸異山梨醇酯改善心肌缺血；感染性心內(nèi)膜炎者，應用抗生素控制感染；風濕性心臟病患者應積極防治風濕活動。2．手術治療治療原則及手術適應證1）由感染性心內(nèi)膜炎、急性升主動脈夾層動脈瘤和創(chuàng)傷引發(fā)的急性嚴重主動脈瓣關閉不全，因病情發(fā)展迅速，應根據(jù)患者情況，盡早手術治療。2）主動脈瓣關閉不全合并有其他需要手術治療的心血管疾病者，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、升主動脈瘤、先天性室間隔缺損、二尖瓣病變等，應考慮同期手術治療。3）單純慢性主動脈瓣關閉不全的患者，根據(jù)臨床癥狀、左心室腔擴大程度及左心收縮功能受損狀況來決定治療方案的選擇:①出現(xiàn)呼吸困難、勞力性疲倦、心絞痛等臨床癥狀的重度主動脈瓣關閉不全患者，具備明確的手術指征。對于臨床癥狀明顯，左心室功能嚴重減退（EF值V25%）或左心室收縮末直徑〉60mm的患者，其左心室已經(jīng)發(fā)生了不可逆性的損害，手術死亡率及術后病死率均高，故手術治療應慎重考慮。②無臨床癥狀，但合并左心室功能減退（EF值V55%）或左心室收縮末直徑＞55mm或左心室舒張末直徑＞75mm的重度主動脈瓣關閉不全患者，應該考慮手術治療。③無臨床癥狀、左心收縮功能正常（EF值＞55%）、左心室腔不擴大（左心室收縮末直徑V50mm或左心室舒張末直徑V70mm）的患者，無需手術治療，但需隨訪觀察和隨診復查。④輕-中度主動脈瓣關閉不全患者，一般不需手術治療，定期隨診復查。手術方法主動脈瓣關閉不全的主要外科治療手段仍是主動脈瓣置換術，對于部分選擇性病例可實施主動脈瓣成形術1） 主動脈瓣置換術：適用于風濕性主動脈瓣病變、感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷性主動脈瓣病變、先天性二葉主動脈瓣以及主動脈瓣環(huán)擴張癥等。主動脈瓣替換材料有人工機械瓣、生物瓣、自體肺動脈瓣移植（Ross手術）和組織工程瓣。2） 主動脈瓣成形術：主要適用于室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂所致的關閉不全。方法有瓣葉折疊懸吊術、瓣環(huán)環(huán)縮術、瓣葉修補術。原則上，由于主動脈瓣成形技術難、不穩(wěn)定，術后復發(fā)率高，一般不主張行主動脈瓣成形術。療效觀察與隨訪】慢性主動脈瓣關閉不全，由于左心室的代償作用，患者可長期無癥狀，但左心功能將進行性下降，5年生存率為75%，10年生存率為50%。成功的瓣膜置換血液動力學明顯改善，心室功能常能恢復至正常水平，增厚的左室壁可恢復正常。主動脈瓣關閉不全的早期手術效果主要取決于病因、術前左心室腔大小和左心室功能、有無合并冠心病，以及手術中有無意外情況等。影響術后晚期療效的最主要因素仍然是左心室腔大小和左心室功能，術前已有左心功能不可逆損害者，預后差。臨床治愈標準為：心功能明顯改善，臨床癥狀明顯減輕；人工瓣膜功能良好，開閉音清晰；抗凝藥華法林劑量調(diào)整好，凝血酶原時間延長滿意；瓣膜成形術后，瓣膜關閉不全及返流矯治滿意。【指南解析】主動脈瓣置換可使主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全患者的血流動力學明顯改善，心功能好轉(zhuǎn)，提高生活質(zhì)量，延長壽命。術中原則上應選配盡量大口徑的瓣膜，置入過小的人造瓣膜可產(chǎn)生可產(chǎn)生跨瓣壓差，影響治療效果。若主動脈瓣環(huán)過小，須徹底擴大流出道后再行瓣膜替換。由于機械瓣膜需終身服用抗凝藥，并發(fā)癥多，生物瓣膜的遠期效果又不理想，近年來，瓣膜成形、同種異體主動脈瓣或自體肺動脈瓣移植置換主動脈瓣的應用越來越得到重視，也取得了比較滿意的近期效果，但遠期效果尚不確定。對于老年患者、有生育要求的女性患者及抗凝禁忌者，可考慮采用生物瓣膜，以減少抗凝并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。臨床懷疑冠心病的患者，術前必須行選擇性冠狀動脈造影，了解冠狀動脈有無狹窄