臨床用藥-骨科病例

病例分享湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院

黃艾平2016-12-021劉x，住院號(hào)00464120，男，75歲，漢族，已婚，退休，住在長(zhǎng)沙市開(kāi)福區(qū)迎賓路，因“反復(fù)頸、腰部疼痛20余年,加重伴雙上肢麻木半年”為求進(jìn)一步診治，于2016年10月19日步行來(lái)我院診治，以“頸椎病”收入脊柱外科。2現(xiàn)病史20年前無(wú)明顯誘因感頸、腰部疼痛，活動(dòng)受限。呈持續(xù)性酸脹痛，疼痛可耐受，休息后可緩解，無(wú)四肢疼痛、麻木、頭暈等癥狀。半年前出現(xiàn)雙上肢麻木伴沉重?zé)o力感，無(wú)法拿動(dòng)筷子，步行約200m則需要蹲地休息。半年前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，診斷“頸椎病”、“腰椎病”，予脫水消腫、鎮(zhèn)痛消炎、理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療,具體不詳，癥狀無(wú)明顯改善?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，于2016年10月19日來(lái)我院診治，以“頸椎病”收入我科。近20年睡眠差，長(zhǎng)期服用安定，小便正常，大便正常，體重?zé)o明顯變化。3既往史

否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，高血壓病史15年，口服施慧達(dá)，自訴血壓控制可否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，有青霉素、頭孢類抗生素過(guò)敏史、海產(chǎn)品過(guò)敏史預(yù)防接種史不詳。4個(gè)人史、婚姻生育史及家族史生于湖南省，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸水；吸煙史60年，每日約1包，否認(rèn)毒物接觸史。適齡結(jié)婚，家人均體健。否認(rèn)家族性遺傳病史。5入院體格檢查體溫：36.0℃，脈搏：68次/分，呼吸：20次/分，血壓：103/69mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，

全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭顱無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。6入院體格檢查頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，右肺局部可聞及濕性啰音，未聞及干性羅音和胸膜摩擦音，左肺未明顯聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及細(xì)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音3-5次/分，移動(dòng)性濁音陰性。肛門、外生殖器未查。7專科檢查1.一般情況

：脊柱外觀可見(jiàn)腰椎段左側(cè)彎畸形，頸部僵硬，頸椎活動(dòng)度受限，頸椎各椎旁壓痛明顯，下頸椎叩痛明顯。壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，雙上肢肌力、感覺(jué)均減弱，肌張力無(wú)明顯異常。肱二頭肌反射：左側(cè)+，右側(cè)+。肱三頭肌反射：左側(cè)++，右側(cè)++。Hoffman征：左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陽(yáng)性。Rossolimo征：左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陽(yáng)性。腰椎段各椎體棘突左側(cè)偏移，胸椎各椎間隙及椎旁無(wú)明顯壓痛。腰椎活動(dòng)度明顯受限，L5-S1棘突間壓痛，L5-S1椎旁壓痛。直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)70度，右側(cè)70度。加強(qiáng)試驗(yàn)：左側(cè)陰性，右側(cè)陰性。雙下肢肌力Ⅳ級(jí)、肌張力及感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。膝反射：左側(cè)++，右側(cè)-；跟腱反射：左側(cè)+，右側(cè)+；足拇背伸肌肌力：左側(cè)Ⅳ，右側(cè)Ⅳ。8專科檢查2.感覺(jué)檢查記錄圖：正常

觸覺(jué)痛覺(jué)減退……111111消失//////\\\\\\9?？茩z查3.肌力檢查（上下肢主要肌力）

上

肢

肌名稱左側(cè)右側(cè)肩三角肌ⅢⅢ肱二頭?、螈箅湃^?、螈笄氨矍∪孩螈笄氨凵旒∪孩螈?/p>

下

肢

股四頭?、簪裟N繩肌ⅣⅣ脛骨后?、簪裘劰乔凹、簪綦韫情L(zhǎng)短?、簪羯旒、簪羟、簪?0專科檢查4.肌張力5.肌周徑

上肢肌張力

正常下肢肌張力下肢肌張力

正常

左側(cè)右側(cè)上肢肘上（10cm）30cm30cm肘下（10cm）28cm28cm下肢膝上（10cm）42cm42cm膝下（10cm）36cm36cm11?？茩z查6.反射（引出+，未引出-）

腹壁淺反射圖

深反射（消失-

減弱+

正常++

活躍+++

亢進(jìn)++++）

左側(cè)右側(cè)提睪未查未查肛門未查未查

肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝反射跟腱反射左

側(cè)++++++++右

側(cè)+++++-+12專科檢查7.病理反射（異常+，正常-）

HoffmanRossolimoBabinskiChaddock髕陣攣踝陣攣?zhàn)?/p>

側(cè)++----右

側(cè)++----13實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查

影像學(xué):2016-03-07外院CT片示：T12-S1椎間盤膨出，L4/5椎間盤突出，腰椎退行性變性。2016-05-26外院MRI片示：C3-7椎間盤突出，頸椎不穩(wěn)。

14入院診斷1.脊髓型頸椎病2.頸椎失穩(wěn)癥3.腰椎間盤突出癥4.腰椎滑脫癥5.高血壓3級(jí)

很高危組6.肺部感染15入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)（10.20）：WBC9.54×10^9/L↑,HGB316g/L↓，PLT326×10^9/L↑血?dú)夥治觯?0.20）：Corrected

pH7.342↓，Measured

pH7.342↓Corrected

pCO255.5mmHg↑，Measured

pCO255.5mmHg↑Corrected

pO254.5mmHg↓，Measured

pO254.5mmHg↓肝腎功能（10.20）：總膽固醇2.78mmol/L↓，載脂蛋白B0.55g/L↓，尿酸443.8umol/L↑，胱抑素C1.60mg/L↑，

總蛋白62.0g/L↓，同型半胱氨酸17.2umol/L↑

，

乙肝三對(duì)半：HBsAb+

16入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（10.20）大小便常規(guī)、電解質(zhì)、輸血前病原學(xué)檢查、凝血功能、心肌酶學(xué)未見(jiàn)明顯異常CT示（10.20）：頸椎病C3-7椎間盤突出

，建議MRI檢查，

頸椎不穩(wěn)定腰椎退變

L3/4、L4/5

L5/S1椎間盤突出X線示（10.20）：右下肺感染

，頸椎病C5椎體滑脫腰椎退行性變

，L2椎體滑脫MRI示（10.20）：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，繼發(fā)椎管狹窄，頸椎退行性變、頸椎不穩(wěn)，頸髓變性，

L4/5椎間盤變性并膨出，腰椎退行性變處理上無(wú)特殊

17入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)（10.21）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.44×10^9/L↑，

血小板計(jì)數(shù)328×10^9/L↑，降鈣素原<0.1ng/mL（10.22）：高敏C反應(yīng)蛋白1.34mg/L，紅細(xì)胞沉降率2mm/h心電圖示（10.22）：房早心臟彩超示（10.22）：左室松弛性減退左室松弛性減退18入院后處理骨科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食；10.21患者訴近日偶有咳嗽，X線提示肺部感染，血常規(guī)白細(xì)胞9.54×10^9/L↑，病人對(duì)青霉素、頭孢類抗生素過(guò)敏，今日予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液

0.300g

Bid抗感染。19入院后處理10.24患者自訴咳嗽較前減輕，余入院癥狀無(wú)明顯緩解。未訴胸悶、心悸等特殊。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。查體：四測(cè)正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，右肺局部可聞及濕性啰音，未聞及干性羅音和胸膜摩擦音，左肺為明顯聞及干濕性啰音。脊柱外觀可見(jiàn)腰椎段左側(cè)彎畸形，頸部僵硬，頸椎活動(dòng)度受限，頸椎各椎旁壓痛明顯，下頸椎叩痛明顯。壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，雙上肢肌力、感覺(jué)均減弱，肌張力無(wú)明顯異常。結(jié)合結(jié)果回報(bào)，主治醫(yī)師查房后指示：患者肺部感染，注射頭孢后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，今改克林霉素磷酸酯注射液

0.400g

Bid繼續(xù)抗感染，密切觀察患者生命體征。20入院后處理10.27患者訴昨夜出現(xiàn)鼻腔出血，入院癥狀無(wú)明顯改善。未訴胸悶、氣促、心悸等特殊。查體：體溫：36.1℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：126/76mmHg，雙側(cè)肺未聞及明顯干、濕性羅音，心律齊，未聞及明顯雜音。檢查結(jié)果回報(bào)：2016-10-27日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.93×10^9/L↑，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度314g/L↓，血小板計(jì)數(shù)310×10^9/L↑，凝血功能未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查胸片示：原“右下肺感染”患者治療后復(fù)查：與2016.10.19片對(duì)比示右下肺斑點(diǎn)狀影較前片有所吸收好轉(zhuǎn)，余況同前片。主任醫(yī)師查房后思考：患者病程長(zhǎng)、癥狀重、神經(jīng)根明顯受壓，診斷及手術(shù)指征均明確，將手術(shù)必要性及見(jiàn)險(xiǎn)詳告之患者及家屬，表示理解，予簽字。并擬次日全麻下行頸椎前路椎體次全切減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前更衣、備皮、禁食、清潔灌腸，克林霉素0.4g術(shù)前30分鐘靜滴防感染。21入院后處理10.28術(shù)程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血。經(jīng)復(fù)蘇后安返病房。術(shù)后診斷：1.脊髓型頸椎?。?.頸椎失穩(wěn)癥；3.腰椎間盤突出癥；4.腰椎滑脫癥；5.高血壓3級(jí)很高危組；6.肺部感染。術(shù)后處理：1.全麻及術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食六小時(shí)后改普食；2.生命體征監(jiān)測(cè)，中心吸氧，留置導(dǎo)尿，負(fù)壓引流于床旁并記量；3.予克林霉素0.4g

bid

靜滴防感染，甘露醇

125ml

bid

脫水消腫,氟比洛芬酯注射液

50g

Bid鎮(zhèn)痛，甲潑尼龍琥珀酸鈉

250mg

Qd

抗炎性反應(yīng)及神經(jīng)根水腫等對(duì)癥支持治療；4.加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及物理治療,予患者氣壓治療

Bid

促進(jìn)血液循環(huán)、防止雙下肢血栓形成、脫落，中藥封包

Bid

促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘，敷貼治療儀

Bid減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合；5.囑患者適度活動(dòng)四肢,密觀患者生命體征及病情變化。22入院后處理10.29術(shù)后第一天患者訴切口疼痛，未訴胸悶、心悸等特殊不適。查體：四測(cè)正常

神清、雙肺呼吸音清晰,雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，心率，心律齊,無(wú)雜音。導(dǎo)尿管及切口負(fù)壓引流管通暢，13.5小時(shí)引流量出鮮紅色血性液體約80ml。傷口敷料外觀干潔固定，傷口周圍未見(jiàn)明顯滲血滲液，雙上肢感覺(jué)減弱，肌力約Ⅲ級(jí)，肌張力正常。雙下肢肌力Ⅳ級(jí)、肌張力及感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。主任綜合以上臨床表現(xiàn)后認(rèn)為：1.患者術(shù)后第一天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可予停上氧、心電監(jiān)護(hù)等治療；2.繼續(xù)予以克林霉素0.4g

bid

靜滴防感染，甘露醇

125ml

bid

脫水消腫,氟比洛芬酯注射液

50g

Bid鎮(zhèn)痛，甲潑尼龍琥珀酸鈉

250mg

Qd

抗炎性反應(yīng)及神經(jīng)根水腫等對(duì)癥支持治療；3.密切注意病情變化，觀察切口負(fù)壓引流量、注意傷口周圍無(wú)出血征象。23入院后處理10.29

08:50患者突然訴胸悶氣促、心悸，患者為過(guò)敏體質(zhì)考慮藥物過(guò)敏導(dǎo)致，立即停止當(dāng)前輸注藥物，急查心電圖，予以地塞米松磷酸鈉注射液

10mg

i.v，葡萄糖酸鈣注射液

20ml

i.v

舌下含服硝酸甘油處理，癥狀稍有緩解。

10:00患者血壓降為72/32mmHg,呼吸22次/分，脈搏89次/分，立即予以0.9%氯化鈉注射液

100ml+鹽酸多巴胺注射液

40mg

續(xù)滴，10:30血壓升至98/47mmHg,患者訴心悸、胸悶癥狀緩解。11:00血壓110/60，癥狀明顯緩解，未訴胸悶、心悸等其他特殊不適。繼續(xù)予以克林霉素磷酸酯注射液

0.4g

Bid抗感染，鹽酸氨溴索注射液

45mg

Q8h，硫酸沙丁胺醇注射液

2ml

Q8h霧化，余藥物暫時(shí)停止注射。24入院后處理10.30術(shù)后第二天患者于09:40突然出現(xiàn)軀體麻木、心悸、大汗淋漓。立即查看患者：病人神志清晰，問(wèn)答自如，訴胸背部及雙上肢有麻木感、心慌。立即予以氧氣吸入、地塞米松磷酸鈉注射液10mg

i.v，鹽酸異丙嗪注射液

25mg

i.m，葡萄糖酸鈣10ml

iv

約10分鐘后訴癥狀緩解，未訴胸悶、心悸等特殊。主治醫(yī)師指示：患者為過(guò)敏體質(zhì)，暫停所有靜脈輸注藥物，切口負(fù)壓引流量少，今予切口換藥，輕柔拔除負(fù)壓引流管及導(dǎo)尿管。密切注意病情變化及切口情況。25入院后處理10.31術(shù)后第三天，患者自訴切口疼痛較前減輕,雙上肢癥狀較術(shù)前緩解,未訴心悸胸悶、頭暈發(fā)熱等其他特殊不適。大便未解，小便正常。查體：體溫：36.8℃，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/65mmHg，神清、雙肺呼吸音清晰,未聞及明顯啰音。雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，心律齊,無(wú)雜音。頸托固定中，切口敷料外觀干燥固定，傷口周圍未見(jiàn)明顯滲血滲液。結(jié)果回報(bào)：2016-10-31日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.83×10^9/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.19×10^9/L↑，淋巴細(xì)胞百分率8.3%↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.91×10^12/L↓，血紅蛋白116g/L↓，電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。處理上：1.患者術(shù)后第三天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；2.囑患者臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)四肢，予以霧化祛痰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；3.患者為過(guò)敏體質(zhì)，密切注意病情變化，及保持切口敷料干潔。26入院后處理11.02患者自訴:昨晚難以入睡，切口無(wú)明顯疼痛，未訴胸悶心悸等其他特殊不適。查體：體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：136/85mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，心率84次/分，心律齊。檢查結(jié)果回報(bào)：2016-11-01日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.15×10^9/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.60×10^9/L↑，血紅蛋白128g/L↓，血小板計(jì)數(shù)319×10^9/L↑，高敏C反應(yīng)蛋白8.59mg/L↑，降鈣素原0.14ng/mL↑，紅細(xì)胞沉降率31mm/h↑術(shù)后復(fù)查MRI“

C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄

頸椎退行性變、頸椎不穩(wěn)

頸髓變性”C3-C6呈內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定器未見(jiàn)松脫斷裂，相應(yīng)水平椎管較前明顯增寬，C3-5水平段頸脊髓內(nèi)仍可見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。C4、5椎體前移較前明顯減輕，余況大致同前。主任醫(yī)師查房后指示：患者年齡大，對(duì)多種藥物過(guò)敏，暫予以霧化等對(duì)癥治療，切口按時(shí)換藥避免感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。27入院后處理11.04患者呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能醒，訴胸悶，可對(duì)答。查體：體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：113/72mmHg，雙肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可未聞及濕性羅音及哮鳴音，心律齊,無(wú)雜音。結(jié)果回報(bào)：2016-11-03日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.37×10^9/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)18.61×10^9/L↑，血小板計(jì)數(shù)350×10^9/L↑，紅細(xì)胞沉降率46mm/h↑，高敏C反應(yīng)蛋白58.8mg/L↑，2016-11-04血?dú)夥治鯟orrected

pH7.317↓，Corrected

pCO261.3mmHg↑，Corrected

pO261.6mmHg↓，Measured

pH7.317↓，Measured

pCO261.3mmHg↑，Measured

pO261.6mmHg↓。主治醫(yī)師查看病人后指示:患者精神狀態(tài)差，肺部痰液多，予以持續(xù)吸氧、及時(shí)抽吸痰液。邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診，協(xié)助診治，急查胸部、頭部CT。28入院后處理11.0410:25呼吸內(nèi)科醫(yī)師查看病人后考慮診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.睡眠呼吸暫停綜合征。指示：追蹤血?dú)?、CT結(jié)果，及時(shí)抽吸痰液,吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液

2.500ml

Tid，吸入用布地奈德混懸液

4.000ml

Tid霧化.CT示左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞腦萎縮右上肺后段、右中肺及雙下肺炎癥右中肺含氣不全。29入院后處理11.0417:18患者剛呼吸困難、嗜睡，呼喚后可醒，對(duì)答不自如，很快再次入睡。急請(qǐng)呼吸內(nèi)科、急診重癥監(jiān)護(hù)室、感染科、臨床藥學(xué)科會(huì)診。轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，予以重癥監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)?；颊咭蚣顾栊皖i椎病入住脊柱外科，手術(shù)順利，疾病已穩(wěn)定，請(qǐng)求轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療肺部疾病。急診重癥監(jiān)護(hù)室會(huì)診意見(jiàn)：予以呼吸機(jī)輔助呼吸1

Q1h

持續(xù)呼吸功能檢測(cè)

Q1h

機(jī)械輔助排痰（一日3次以上）

引導(dǎo)式教育訓(xùn)練

查血?dú)夥治觥８腥究漆t(yī)師意見(jiàn)1.監(jiān)測(cè)生命體征、CVP、持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸2.復(fù)查PCT、CRP、BR、血?dú)夥治?、RFT等，完善痰涂片、痰培養(yǎng)，如有發(fā)熱完善血培養(yǎng)3.如無(wú)禁忌癥，可予美羅培南0.5g

Q8h或比阿培南0.3g

Q8h抗感染治療。4.糾酸，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。30入院后處理11.0418:33臨床藥學(xué)科醫(yī)師查看患者后指示:1.抗感染治療替加環(huán)素

50mg

Q12h

首劑加倍、阿米卡星0.4g

Q12h

2.急查肝腎功能、CRP、PCT、電解質(zhì)，用藥3-5天后復(fù)查3.急查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、內(nèi)毒素滴度檢查。31入院后處理11.05轉(zhuǎn)往呼吸內(nèi)科行進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)科診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅰ型呼衰；

2.睡眠呼吸暫停綜合征；

3.肺部感染

；4.敗血癥?5.脊髓型頸椎病術(shù)后；

6.頸椎失穩(wěn)癥

；7.腰椎間盤突出癥

；8.腰椎滑脫癥

；9.高血壓3級(jí)

很高危組

；10.脊柱退變性側(cè)彎。32入院后處理11.05主任醫(yī)生查房，呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能醒，訴胸悶，可對(duì)答。查體：體溫：36.4℃，脈76次/分，呼吸：20次/分，血壓：131/81mmHg，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸托固定中、雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。雙肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可聞及濕性羅音及哮鳴音，心律齊,無(wú)雜音。脊柱外觀可見(jiàn)腰椎段左側(cè)彎畸形，雙上肢肌力、感覺(jué)均減弱，肌張力無(wú)明顯異常。雙下肢無(wú)浮腫。暫予以甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，桉檸蒎腸溶軟膠囊、鹽酸氨溴索、復(fù)方異丙托溴銨、布地奈德、多索茶堿、茶堿緩釋片止咳化痰積極平喘、注射用替加環(huán)素

50mg

Q12h、硫酸阿米卡星注射液

0.4g

Qd抗感染治療?；颊卟∏槲Ｖ?，隨時(shí)有病情變化可能，予以下病危，相關(guān)情況告知患者家屬，患者家屬表示理解并簽字確認(rèn)。33入院后處理11.06副主任醫(yī)生查房，患者間斷呼吸機(jī)輔助呼吸（S/T模式，IPAP

13cmH2O,EPAP

5cmH2O,fiO2

25-29%,VT

360-560ml）,偶有咳嗽、咳痰。24小時(shí)入量1961ml,出量1310ml。心電監(jiān)護(hù)：呼吸：19-28次/分，脈搏：71-85次/分，血壓：90-123/54-78查體：體溫：36.6℃，脈71次/分，呼吸：20次/分，血壓：90/64mmHg，雙肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可聞及濕性羅音及哮鳴音，心律齊,無(wú)雜音。脊柱外觀可見(jiàn)腰椎段左側(cè)彎畸形，雙上肢肌力、感覺(jué)均減弱，肌張力無(wú)明顯異常。雙下肢無(wú)浮腫。檢驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.04×10^9/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.91×10^9/L↑，高敏C反應(yīng)蛋白78.3mg/L↑，降鈣素原0.05ng/mL。血?dú)猓篜H

7.37，PCO2

52mmHg,PO2

93mmHg，HCO3-

29.9mmol/L，BE

3.4mmol/L，SO2

97%,fiO2

29%。結(jié)合抽血結(jié)果，患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及CRP較前（11.04）降低。治療上予以甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，桉檸蒎腸溶軟膠囊、鹽酸氨溴索、復(fù)方異丙托溴銨、布地奈德、多索茶堿、茶堿緩釋片止咳化痰積極平喘、注射用替加環(huán)素

50mg

Q12h、硫酸阿米卡星注射液

0.4g

Qd抗感染治療。34入院后處理11.0705:15，患者行替加環(huán)素靜脈治療后訴心前區(qū)壓榨性疼痛，疼痛程度難以難受，伴大汗。心電監(jiān)護(hù)：呼吸：20-28次/分，脈搏：86-96次/分，血壓：118-135/69-82，血氧飽和度

90%-96%，肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可聞及濕性羅音及哮鳴音，心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。急查床旁心電圖示：竇性心律，房性早搏。仔細(xì)追問(wèn)病史，患者有多種藥物過(guò)敏史，此次入住脊柱外科病房曾出現(xiàn)青霉素、頭孢類抗生素使用2-3天后出現(xiàn)遲發(fā)型胸痛，停藥后胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，2016-11-05日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，行注射用替加環(huán)素

50mg

Q12h治療，今日再發(fā)胸痛癥狀，性質(zhì)同前。予以停用替加環(huán)素，及時(shí)予以10%葡萄糖注射液

20ml+葡萄糖酸鈣注射液

10ml

i.v抗過(guò)敏。觀察10分鐘后患者胸痛癥狀緩解，加用阿普唑侖片改善睡眠。35入院后處理11.07主任醫(yī)師查房時(shí)患者訴心前區(qū)壓榨感基本緩解，仍間斷咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性單聲咳，音調(diào)不高，非刺激性，咳少許白痰，氣促較前有所緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗，無(wú)胸悶、心悸。間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩輔助通氣（ST模式，IPAP13cmH2O，EPAP5cmH2O，Vt300-600ml,昨上機(jī)時(shí)間10小時(shí)）。昨24小時(shí)入量為：1586ml,出量為：2130ml。心電監(jiān)護(hù)示：P64-95次/分，R19-23次/分，BP110-137/63-91mmHg，SPO2:90-99%，F(xiàn)iO2:29%。查體：T36.4℃,神清，精神尚可，頸托固定頸部，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺少許細(xì)濕性啰音，未及干羅音及胸膜摩擦音。心率75次/分，律齊，心音正常。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢不腫。36入院后處理11.07輔助結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.04×10^9/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.91×10^9/L↑，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.22×10^9/L↑，中性粒細(xì)胞百分率68.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.48×10^12/L↓，血紅蛋白105g/L↓，血小板計(jì)數(shù)345×10^9/L↑。較11月4日血常規(guī)有所改善，提示抗感染治療有效。兩次痰培養(yǎng)及鑒定(細(xì)菌)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)致病菌生長(zhǎng)，兩次痰培養(yǎng)及鑒定(真菌)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)真菌生長(zhǎng)。主任醫(yī)師查看病人后并再次詳細(xì)詢問(wèn)病史后指示：患者今晨輸注替加環(huán)素過(guò)程中突發(fā)心前區(qū)疼痛，與其既往注射頭孢類藥物過(guò)敏癥狀類似，考慮藥物過(guò)敏可能，暫停用替加環(huán)素，暫改用磷霉素聯(lián)合阿米卡星注射液抗感染，但需告知患者家屬患者對(duì)多種抗生素均存在過(guò)敏反應(yīng)，使用磷霉素也存在過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克可能，需征得家屬充分理解，并簽字同意方可使用該藥，輸注過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意炎性指標(biāo)復(fù)查,安排藥學(xué)部醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)藥物診治。另患者高齡老人，心前區(qū)疼痛也需要警惕心源性因素所致，復(fù)查心電圖，完善心肌酶、血清肌鈣蛋白及凝血功能檢測(cè)進(jìn)行排查?；颊哳i部術(shù)后已有10天，申請(qǐng)脊柱外科會(huì)診，明確傷口是否可拆線。37入院后處理11.0801:31患者訴夜間難以入眠，予以阿普唑侖1片口服促眠。09:51患者自訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛、心悸、胸悶等不適。24小時(shí)出量：1960ml入量：1366ml，心電監(jiān)護(hù)示：心率：67~86次/分，血壓：125~169/68~101mmHg,呼吸：17~27次/分，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩輔助通氣（ST模式，IPAP